癌性疼痛的护理讲义
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社会心理因素
恐惧:失去社会地位、职业、收入、家庭中 的地位; 焦虑:对医院、护理恐惧,担心家庭,害怕 死亡,精神不安; 抑郁:气馁,失望,毁容,失眠,注意、记 忆力下降; 愤怒:久病失去信心,治疗失败,易怒,官 僚主义; 孤独:切断了与单位、亲朋好友的联系,长 期关心少;
疼痛的分类
依疼痛发生部位分类
恶心、呕吐
在应用阿片类药物初期或增加剂量时,有些病人 可能会出现恶心,严重的会出现呕吐,一般:3-7 天可减轻和缓解
当使用阿片类药物出现恶心、呕吐后,除常规的 护理措施外,临床上常在服用阿片类药物开始数 日内,合用止吐药,特别是对有高血压史和易出 现呕吐的敏感病人
过度镇静
表现:思睡、嗜睡
手术、化疗、放疗等方法:针对肿瘤病因的治疗 肿瘤体积缩小,减轻疼痛,但疼痛复发率达50% 镇痛药物治疗:
癌痛治疗的主要方法,WHO推荐按照三阶梯止痛治 疗原则,可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果
其它:
针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术
精神心理疗法,中西医结合疗法
慢性癌性疼痛评估与治疗策略,2005
1片
口服
常用强阿片类止痛药
分 类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用 盐酸吗啡 5-30mg/q4h-q6h 口服 便秘、呕吐、恶心
10mg/q4h-q6h
肌注、皮下
嗜睡、排尿困难、呼吸抑制
硫酸吗啡控释片
10-30mg q12h
口服
同上
盐酸吗啡控释片
10-30mg q12h
口服
同上
芬太尼透皮贴剂
25-75ug/h
疼痛的原因
由癌症本身引 起(80%) 癌肿压迫骨、神经、内脏、皮肤 和软组织的浸润及转移;
身体因素
与癌症治疗有 关(10%)
.手术后:切口瘢痕,神经损伤;化疗ห้องสมุดไป่ตู้
后:栓塞性静脉炎,中毒性周围神经 病变;放疗后:局部损害,周围神经 损伤纤维化,放射性脊髓病 衰弱,不动,便秘,褥疮,肌痉挛等
与癌症相关 (8%)
透皮给药,贴剂
与吗啡相似,但程度轻
美沙酮
10-20mg/次
口服
与吗啡相似
盐酸羟考酮控释片
10mg q12h
口服
与吗啡相似
三阶梯推广工作中的误区
误区一:得了癌症肯定会疼,忍痛是 美德。
正确理解:
无痛是人的基本权力。
选择理想的药物并正确地使用,80%以上 的 疼痛患者都可以无痛。 疼痛必须得到治疗,而且要规范化地治疗。
三阶梯推广工作中的误区
误区二:三阶梯用药就是将药物分为三个阶 梯,疼痛病人不管疼痛强度,一律从一阶 梯开始用药。
正确的理解:
疼痛评估是规范化用药的前题和基础,
要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。
三阶梯推广工作中的误区
误区三:疼痛的强度应该由医生决定,不能 轻易相信病人的主诉。 正确理解: 疼痛是一种主观的感受,因人而异。 医生一定要规范地使用疼痛的评分,相信 病人的感受,并且给予相应的处理。
原因:
长期的疼痛导致失眠,疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重,警惕药物过量
预防:初次用药剂量不宜过高,规范进行剂量调整
治疗:减少阿片类药用药剂量,或减低分次剂量, 增加给药次数,或换用其他止痛药,或改变
血压升高等改变来判断癌痛是错误的,
因为许多慢性疼痛的患者,如无并发 症生命体征并无明显改变
评估的重要性
疼痛的评估是癌痛治疗的基础 疼痛已被列为五大生命指征之一 一些医院已将疼痛的评估表放入体温单, 每天进行常规的定期评估
评估的内容
癌症疼痛的一般情况: 包括:疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、 持续时间、疼痛加重及缓解的因素 目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度 评估疼痛引起的心理情绪变化 评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度 评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作 用,提供相应的信息和护理技术指导
中度
轻度
疼痛
基本原则:
非阿片类药物±辅助药物
1、口服给药;2、按阶梯给药;3、按时给药;4、个体化;5、注意具体细节
常用非阿片类止痛药
药品 阿司匹林*
半衰期 (h)
2-3
常用剂量 (mg/4-6h)
250-1000
用药途径 口服
主要不良反应 过敏、胃肠反应、血小板功能障碍
最大剂量 (mg/d)
4000
1-2片
口服
轻度胃肠道刺激、肝功异常
30-60
口服
偶见恶心呕吐、便秘、头晕
1-2片
口服
轻度胃肠道刺激、肝功异常
30-60 50-100
口服 肌注 口服 肌注
偶见恶心 眩晕、困倦 头晕、恶心、呕吐、多汗、 嗜睡、排尿困难 少见皮疹,血压下降
曲马多
50-100
泰勒宁(扑热息痛500mg+羟考酮 5mg)
正确理解:
按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物 规定的间隔时间给药,这样可保证疼痛连续缓解。
三阶梯推广工作中的误区
误区六:只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药 物,使用时尽量要有限度。 正确理解:
当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类 药。
只要疼痛到达一定强度,越早使用,阿片类药 物的剂量就越低,而且耐药的时间会越长; 如果将阿片类药物放到最后使用,剂量可能非 常大,且耐药性出现快。
三阶梯推广工作中的误区
误区十:肺部疾病的病人不能使用阿片 类药物
肺部疾病是外周性病变 阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢 作用,仅发生在过量用药 疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂
护士在疼痛控制中的地位与作用
护士是患者疼痛状态的评估和记录者
护士是止痛措施的具体落实者 护士是其他专业人员的协作者 护士是患者及家属的教育者和指导者
有些病人疼痛不易控制,需要使用较大剂量的吗啡,应向病人或家 属作必要的解释,提高病人的顺应性
护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用,包括药物过量的表现及 解救方法 对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应,要教育患者接受预 防性治疗
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副作用
便秘 恶心、 呕吐
评估方法
数字分级法(NRS) 视觉模拟法(VAS) 主诉疼痛程度分级法(VRS) 轻度:疼痛可以忍受,睡眠不受干扰 中度:疼痛明显,要求服用止痛剂 重度:疼痛剧烈,睡眠受到严重干扰,可伴 有植物神经 紊乱或被动体位
评估疼痛程度的分级法
数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为最剧烈 疼痛,让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字
疼痛的护理
护士的作用
用药指导
减轻药物副作用
护士指导患者正确用药-1
选择正确的给药途径:口服是首选给药途径,因为 安全、方便、经济。在美国,口服给药占各种给药 途径的80% 直肠给药:适用于恶心呕吐不能进食的病人,不适 于有肛门或直肠疾患,以及腹泻,老年体弱的患者
经皮肤给药:适用于患者不能口服的情况下
药物副作用
过度镇静
尿潴留 呼吸抑制
便秘
便秘是中晚期癌症患者常见的症状
长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状 当患者出现便秘后,除使用阿片类药物因素外, 要仔细寻找药物之外引起便秘的其他原因 应用阿片类药物的患者除了多进食高纤维含量食 物外,在应用阿片类药物的同时,就要同时使用 缓泻剂预防便秘
扑热息痛
布洛芬 消炎痛
2-3
2 2-3
500-1000
200-400 25-50
口服
口服 口服
肝肾毒性
胃肠反应、血小板减小 消化道反应、头痛、头晕
4000
1600 200
直肠
萘普生 12-14 250-500(bid) 口服
粒细胞、血小板减少、过敏
胃肠反应
100
加合百服宁
意施丁= 萘丁美酮V 氯诺昔康V (可塞风) 双氯芬酸钠 (钾) 美洛昔康V 塞来昔布V
副反应多出现于用药初期 除便秘外,大多是暂时的、可耐受的 对此进行积极的预防,可以减轻或避 免 非阿片类止痛药物也有不良反应
三阶梯推广工作中的误区
误区九:长期使用阿片类止痛药不可避 免会成瘾
WHO已用“药物依赖性”代替“成瘾 性” 分为“躯体依赖性”和“精神依赖性” 血药浓度较快上升的药物易出现“成 瘾性” 较稳定的血药浓度可降低发生“成瘾 性”的风险
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无 痛
最 痛
0为无痛,1-3为轻度痛,4-6为中度痛,7-10为重度痛
7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛
评估
Wong-Baker 面部表情量表
0 2 4 6 8 10
无痛
有点痛
轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛
癌症疼痛的评估及护理对策,中华护理杂志2000
常见癌痛治疗方法
2
1-2片
25-75/12h
口服
口服 口服 口服 口服 直肠 口服 口服
肝肾毒性
胃肠道反应 与阿司匹林交叉过敏、轻度胃肠反应 轻度胃肠反应 胃肠反应 头昏、头痛、过敏 轻度胃肠反应 轻度胃肠反应
8片
200 2000 16-32
24 3-5 1-2
1000/24h(睡前) 8mg bid-qid 50mg tid 25mg qd-bid
三阶梯推广工作中的误区
误区四:疼痛得到缓解即可,没有必要达到 无痛。 正确理解:
理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛 睡眠、无痛休息、无痛活动)。 所以医生需要不断地对疼痛进行评估, 调整用药的剂量,全面提高病人的生活质 量。
三阶梯推广工作中的误区
误区五:病人疼的时候给药,不疼的时候不 用给药。
WHO设计的三阶梯止 痛癌痛控制中的作用
神经阻断、姑息手术 与部分切除术,1-5% 硬膜外和鞘内止痛药 2 - 6% 静脉和皮下用药 5-20% 口服、经皮和直肠用药 75-80%
三阶梯镇痛方案及原则
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
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癌性疼痛的护理
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疼痛的定义及分类
疼痛的评估
疼痛的治疗 疼痛的护理 疼痛的护理进展
疼痛的定义
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实 质上的或潜在的组织损伤。
疼痛是一种主观的感受和主观的心理经验。 疼痛不仅是躯体受到有害刺激的结果;而且患者的精 神、心理状态和社会经济因素也能加重疼痛。
内脏性疼痛
钝性、绞榨样疼痛,定位不准确
躯体性疼痛
定位明确,刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛
神经病理性疼痛
自发的、烧灼样、触电样疼痛
疼痛的评估
以患者的主诉为依据, 并如实记录
.不能依赖我们医护人
员自己的主观判断
评估原则
通过体检:呼吸、心率加快,
根据患者的行为表情和生命 体征的改变来判断疼痛强度 仅适用于急性疼痛的评估
20 8-12
7.5-15mg/d 200mg/24h
15 400
常用弱阿片类止痛药
分 类 常用有效剂量(mg/4-6h) 30起 30 氨芬待因(扑热息痛500mg+可待 因8.4mg) 氨芬待因Ⅱ号(扑热息痛300mg+ 可待因15mg) 双氢可待因* 路盖克(扑热息痛500mg+双氢可 待因10mg) 强痛定 1-2片 给药途径 口服 肌注 口服 主要副作用 轻度恶心、便秘、呕吐 头痛、头晕 轻度胃肠道刺激、肝功异常 可待因
疼痛评估的内容-2
评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度
12.8%
46% 54%
遵医嘱用药 不遵医嘱用药
87.2%
主动报告疼痛者 不主动报告疼痛者
患者报告疼痛情况
患者遵医嘱用止痛药情况
疼痛评估的内容-3
评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作 用
家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用: 提醒患者按时服止痛药,记录患者疼痛变化和缓解 情况,提供情感支持,向医护人员提供有帮助的信 息 护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度 以及在治疗中的作用,了解他们的态度和困难,提供 相应信息和技术指导,充分调动家属在疼痛控制中的 作用
掌握止痛药物应用的要点:即WHO三阶梯止痛原 则:口服、按时、按阶梯、个体化和注意具体细节
护士指导患者正确用药-2
口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎,因为一旦捣碎药物会立即释放, 起不到持续镇痛的作用 按时给药是持续缓解癌痛的前提,要督促病人按时服药,如果病人 没有执行,要及时向医生汇报;如有特殊原因中断服药,也要及时 与医生联系
三阶梯推广工作中的误区
误区七:使用非阿片类药物会更安全
正确理解: 长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小 板的危害大,有封顶效应。 阿片类药物可以长期使用,无器官毒性,无封 顶效应。 口服吗啡的最大剂量:国外3500mg,国内2100mg
三阶梯推广工作中的误区
误区八:阿片类药物的副反应大,用起 来很麻烦