癌性疼痛的护理讲义

社会心理因素
恐惧：失去社会地位、职业、收入、家庭中 的地位； 焦虑：对医院、护理恐惧，担心家庭，害怕 死亡，精神不安； 抑郁：气馁，失望，毁容，失眠，注意、记 忆力下降； 愤怒：久病失去信心，治疗失败，易怒，官 僚主义； 孤独：切断了与单位、亲朋好友的联系，长 期关心少；
疼痛的分类
依疼痛发生部位分类
恶心、呕吐
在应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人 可能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般：3-7 天可减轻和缓解
当使用阿片类药物出现恶心、呕吐后，除常规的 护理措施外，临床上常在服用阿片类药物开始数 日内，合用止吐药，特别是对有高血压史和易出 现呕吐的敏感病人
过度镇静
表现：思睡、嗜睡
手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗 肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50% 镇痛药物治疗：
癌痛治疗的主要方法，WHO推荐按照三阶梯止痛治 疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果
其它：
针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术
精神心理疗法,中西医结合疗法
慢性癌性疼痛评估与治疗策略，2005
1片
口服
常用强阿片类止痛药
分 类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用 盐酸吗啡 5-30mg/q4h-q6h 口服 便秘、呕吐、恶心
10mg/q4h-q6h
肌注、皮下
嗜睡、排尿困难、呼吸抑制
硫酸吗啡控释片
10-30mg q12h
口服
同上
盐酸吗啡控释片
10-30mg q12h
口服
同上
芬太尼透皮贴剂
25-75ug/h
疼痛的原因
由癌症本身引 起（80%） 癌肿压迫骨、神经、内脏、皮肤 和软组织的浸润及转移；
身体因素
与癌症治疗有 关（10%）
.手术后：切口瘢痕，神经损伤；化疗ห้องสมุดไป่ตู้
后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经 病变；放疗后：局部损害，周围神经 损伤纤维化，放射性脊髓病 衰弱，不动，便秘，褥疮，肌痉挛等
与癌症相关 （8%）
透皮给药，贴剂
与吗啡相似，但程度轻
美沙酮
10-20mg/次
口服
与吗啡相似
盐酸羟考酮控释片
10mg q12h
口服
与吗啡相似
三阶梯推广工作中的误区
误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是 美德。
正确理解：
无痛是人的基本权力。
选择理想的药物并正确地使用，80％以上 的 疼痛患者都可以无痛。 疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。
三阶梯推广工作中的误区
误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶 梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶 梯开始用药。
正确的理解：
疼痛评估是规范化用药的前题和基础，
要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。
三阶梯推广工作中的误区
误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能 轻易相信病人的主诉。 正确理解： 疼痛是一种主观的感受，因人而异。 医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信 病人的感受，并且给予相应的处理。
原因：
长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量
预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整
治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量， 增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变
血压升高等改变来判断癌痛是错误的，
因为许多慢性疼痛的患者，如无并发 症生命体征并无明显改变
评估的重要性
疼痛的评估是癌痛治疗的基础 疼痛已被列为五大生命指征之一 一些医院已将疼痛的评估表放入体温单， 每天进行常规的定期评估
评估的内容
癌症疼痛的一般情况： 包括：疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、 持续时间、疼痛加重及缓解的因素 目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度 评估疼痛引起的心理情绪变化 评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度 评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作 用，提供相应的信息和护理技术指导
中度
轻度
疼痛
基本原则：
非阿片类药物±辅助药物
1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
常用非阿片类止痛药
药品 阿司匹林*
半衰期 （h）
2－3
常用剂量 （mg/4-6h）
250－1000
用药途径 口服
主要不良反应 过敏、胃肠反应、血小板功能障碍
最大剂量 （mg/d）
4000
1-2片
口服
轻度胃肠道刺激、肝功异常
30-60
口服
偶见恶心呕吐、便秘、头晕
1-2片
口服
轻度胃肠道刺激、肝功异常
30-60 50-100
口服 肌注 口服 肌注
偶见恶心 眩晕、困倦 头晕、恶心、呕吐、多汗、 嗜睡、排尿困难 少见皮疹，血压下降
曲马多
50-100
泰勒宁（扑热息痛500mg+羟考酮 5mg）
正确理解：
按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物 规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。
三阶梯推广工作中的误区
误区六：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药 物，使用时尽量要有限度。 正确理解：
当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类 药。
只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药 物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长； 如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非 常大，且耐药性出现快。
三阶梯推广工作中的误区
误区十：肺部疾病的病人不能使用阿片 类药物
肺部疾病是外周性病变 阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢 作用，仅发生在过量用药 疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂
护士在疼痛控制中的地位与作用
护士是患者疼痛状态的评估和记录者
护士是止痛措施的具体落实者 护士是其他专业人员的协作者 护士是患者及家属的教育者和指导者
有些病人疼痛不易控制，需要使用较大剂量的吗啡，应向病人或家 属作必要的解释，提高病人的顺应性
护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用，包括药物过量的表现及 解救方法 对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应，要教育患者接受预 防性治疗
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副作用
便秘 恶心、 呕吐
评估方法
数字分级法（NRS） 视觉模拟法（VAS） 主诉疼痛程度分级法（VRS） 轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰 中度:疼痛明显，要求服用止痛剂 重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴 有植物神经 紊乱或被动体位
评估疼痛程度的分级法
数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈 疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字
疼痛的护理
护士的作用
用药指导
减轻药物副作用
护士指导患者正确用药-1
选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为 安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药 途径的80% 直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适 于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者
经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下
药物副作用
过度镇静
尿潴留 呼吸抑制
便秘
便秘是中晚期癌症患者常见的症状
长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状 当患者出现便秘后，除使用阿片类药物因素外， 要仔细寻找药物之外引起便秘的其他原因 应用阿片类药物的患者除了多进食高纤维含量食 物外，在应用阿片类药物的同时，就要同时使用 缓泻剂预防便秘
扑热息痛
布洛芬 消炎痛
2－3
2 2－3
500－1000
200-400 25－50
口服
口服 口服
肝肾毒性
胃肠反应、血小板减小 消化道反应、头痛、头晕
4000
1600 200
直肠
萘普生 12－14 250－500（bid） 口服
粒细胞、血小板减少、过敏
胃肠反应
100
加合百服宁
意施丁= 萘丁美酮V 氯诺昔康V （可塞风） 双氯芬酸钠 （钾） 美洛昔康V 塞来昔布V
副反应多出现于用药初期 除便秘外，大多是暂时的、可耐受的 对此进行积极的预防，可以减轻或避 免 非阿片类止痛药物也有不良反应
三阶梯推广工作中的误区
误区九：长期使用阿片类止痛药不可避 免会成瘾
WHO已用“药物依赖性”代替“成瘾 性” 分为“躯体依赖性”和“精神依赖性” 血药浓度较快上升的药物易出现“成 瘾性” 较稳定的血药浓度可降低发生“成瘾 性”的风险
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无 痛
最 痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛
评估
Wong-Baker 面部表情量表
0 2 4 6 8 10
无痛
有点痛
轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛
癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000
常见癌痛治疗方法
2
1－2片
25－75/12h
口服
口服 口服 口服 口服 直肠 口服 口服
肝肾毒性
胃肠道反应 与阿司匹林交叉过敏、轻度胃肠反应 轻度胃肠反应 胃肠反应 头昏、头痛、过敏 轻度胃肠反应 轻度胃肠反应
8片
200 2000 16－32
24 3－5 1－2
1000/24h（睡前） 8mg bid-qid 50mg tid 25mg qd-bid
三阶梯推广工作中的误区
误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要达到 无痛。 正确理解：
理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛 睡眠、无痛休息、无痛活动)。 所以医生需要不断地对疼痛进行评估， 调整用药的剂量，全面提高病人的生活质 量。
三阶梯推广工作中的误区
误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不 用给药。
WHO设计的三阶梯止 痛癌痛控制中的作用
神经阻断、姑息手术 与部分切除术，1－5％ 硬膜外和鞘内止痛药 2 － 6％ 静脉和皮下用药 5－20％ 口服、经皮和直肠用药 75－80％
三阶梯镇痛方案及原则
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
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癌性疼痛的护理
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疼痛的定义及分类
疼痛的评估
疼痛的治疗 疼痛的护理 疼痛的护理进展
疼痛的定义
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实 质上的或潜在的组织损伤。
疼痛是一种主观的感受和主观的心理经验。 疼痛不仅是躯体受到有害刺激的结果；而且患者的精 神、心理状态和社会经济因素也能加重疼痛。
内脏性疼痛
钝性、绞榨样疼痛，定位不准确
躯体性疼痛
定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛
神经病理性疼痛
自发的、烧灼样、触电样疼痛
疼痛的评估
以患者的主诉为依据， 并如实记录
.不能依赖我们医护人
员自己的主观判断
评估原则
通过体检：呼吸、心率加快，
根据患者的行为表情和生命 体征的改变来判断疼痛强度 仅适用于急性疼痛的评估
20 8－12
7.5-15mg/d 200mg/24h
15 400
常用弱阿片类止痛药
分 类 常用有效剂量(mg/4-6h) 30起 30 氨芬待因（扑热息痛500mg+可待 因8.4mg） 氨芬待因Ⅱ号（扑热息痛300mg+ 可待因15mg） 双氢可待因* 路盖克（扑热息痛500mg+双氢可 待因10mg） 强痛定 1-2片 给药途径 口服 肌注 口服 主要副作用 轻度恶心、便秘、呕吐 头痛、头晕 轻度胃肠道刺激、肝功异常 可待因
疼痛评估的内容-2
评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度
12.8%
46% 54%
遵医嘱用药 不遵医嘱用药
87.2%
主动报告疼痛者 不主动报告疼痛者
患者报告疼痛情况
患者遵医嘱用止痛药情况
疼痛评估的内容-3
评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作 用
家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用： 提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解 情况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信 息 护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度 以及在治疗中的作用，了解他们的态度和困难，提供 相应信息和技术指导，充分调动家属在疼痛控制中的 作用
掌握止痛药物应用的要点：即WHO三阶梯止痛原 则：口服、按时、按阶梯、个体化和注意具体细节
护士指导患者正确用药-2
口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎，因为一旦捣碎药物会立即释放， 起不到持续镇痛的作用 按时给药是持续缓解癌痛的前提，要督促病人按时服药，如果病人 没有执行，要及时向医生汇报；如有特殊原因中断服药，也要及时 与医生联系
三阶梯推广工作中的误区
误区七：使用非阿片类药物会更安全
正确理解： 长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小 板的危害大，有封顶效应。 阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封 顶效应。 口服吗啡的最大剂量:国外3500mg,国内2100mg
三阶梯推广工作中的误区
误区八：阿片类药物的副反应大，用起 来很麻烦