中血液净化的应用指南PPT课件
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❖ 滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部 分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用 清除。
.
5
对流
（对流作用使溶质随血流移动，即“溶剂拖 移”）
Baidu Nhomakorabea
跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差
溶质的移动
随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低的一侧
.
6
弥散作用的原理
半透膜两侧的溶质浓度梯度 溶质的移动
取无抗凝剂方法。
.
19
㈠普通肝素抗凝
❖ 首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维 持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量 25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/ （kg·h）的速度持续静脉输注。
❖ 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝 素用量，以保证APTT维持在正常值的1～ 1.4倍。
❖ 连续性肾脏替代治疗是危重症抢救中最常用的血液 净化技术之一，是模仿肾小球的滤过原理。通过两 种方式即对流和弥散来达到清除溶质的目的，将动 脉血或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器 中，血浆内的水分和溶于其中的中小分子量的溶质 以对流的方式被清除，亦即靠半透膜两侧的压力梯 度（跨膜压力）达到清除水分及溶质的目的。小于 滤过膜孔的物质被滤出（包括机体需要的物质与不 需要的物质），同时又以置换液的形式将机体需要 的物质输入体内，以维持内环境的稳定
❖ 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持 续时间 ≥24h的RRT。
包括持续血液透析（CHD）、持续血
液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）
及缓慢连续超滤（SCUF）等。
.
8
❖ 方式 ❖ CVVH
❖ CVVHD
❖ CVVHDF
ICU中血液净化的应用指南
.
1
一、血液净化的相关概念
.
2
❖ 本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治 疗（RRT）
❖ RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替 代受损肾功能以及对脏器功能起保护支 持作用的治疗方法
.
3
RRT的适应症
主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患 者以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重 症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏 器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症 患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、 过高热等， RRT也能显示良好疗效。
推荐意见5
无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采
用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
.
20
㈠普通肝素抗凝
❖ 对有出血风险的患者可采用局部抗凝； ❖ 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并
在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s 和患者外周血ACT<180s
.
15
置换液输注方式
❖ 置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异
.
16
置换液的输入-前稀释
置换液 超滤液
置换液输入点在滤器前的动脉管路
.
17
置换液的输入-后稀释
超滤液 置换液
❖ 置换液在滤器后静脉管路输入
.
18
RRT的抗凝问题
❖ 如无出血风险者，可采用全身抗凝；
❖ 对高出血风险的患者（如存在活动性出血、 血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h 内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先 考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采
.
21
㈡低分子量肝素
❖ 出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标 推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～ 0.35IU/mL
.
22
㈢前列腺素
❖ 前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]
.
23
（四）柠檬酸钠
❖ 采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路 动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以 拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持 在0.25～0.4mmol/L
.
10
二、CRRT的主要元素
.
11
血管通路的建立：
股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导 管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术 要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要 的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉
锁骨下静脉 颈内静脉
推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]
.
12
置换液配方选择
碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 檬酸盐溶液
推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
.
13
滤器的选择
❖ 滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成 膜等三大类型。
❖ 血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质
推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]
从浓度高的一侧向浓度低的一侧 浓度差消失时溶质的移动停止
浓度梯度
.
7
❖ 间断性肾脏替代治疗(intermittent renal
replacement therapy, IRRT)：单次治疗持 续时间 <24h；
包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过 （IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量 血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；
几种常用方式的比较
原理
对流为主 压力梯度(TMP) 为驱动力
弥散为主 浓度梯度 为驱动力
对流+弥散
补充液体
清除物质
置换液(分 前、后稀 释法)
小、中、大分子物质 (水溶性)
透析液 ( 同置换
液成分）
小分子物质(水溶性)
透析液 置换液
大、中、小分子物质清除能力 <CVVHD+CVVH
.
9
CRRT的机理：
.
4
基本模式
❖ 血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散机 制清除物质，小分子物质清除效率较高；
❖ 血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流 机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的 清除效率优于透析；
❖ 血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通 过弥散和对流两种机制清除溶质。
.
14
管路的预冲与维护
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进行 预冲洗。 •用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗 管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 •反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
❖ 推荐意见4
❖ 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生 理盐水间断冲洗管路。[C 级]
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5
对流
（对流作用使溶质随血流移动，即“溶剂拖 移”）
Baidu Nhomakorabea
跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差
溶质的移动
随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低的一侧
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6
弥散作用的原理
半透膜两侧的溶质浓度梯度 溶质的移动
取无抗凝剂方法。
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19
㈠普通肝素抗凝
❖ 首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维 持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量 25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/ （kg·h）的速度持续静脉输注。
❖ 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝 素用量，以保证APTT维持在正常值的1～ 1.4倍。
❖ 连续性肾脏替代治疗是危重症抢救中最常用的血液 净化技术之一，是模仿肾小球的滤过原理。通过两 种方式即对流和弥散来达到清除溶质的目的，将动 脉血或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器 中，血浆内的水分和溶于其中的中小分子量的溶质 以对流的方式被清除，亦即靠半透膜两侧的压力梯 度（跨膜压力）达到清除水分及溶质的目的。小于 滤过膜孔的物质被滤出（包括机体需要的物质与不 需要的物质），同时又以置换液的形式将机体需要 的物质输入体内，以维持内环境的稳定
❖ 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持 续时间 ≥24h的RRT。
包括持续血液透析（CHD）、持续血
液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）
及缓慢连续超滤（SCUF）等。
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❖ 方式 ❖ CVVH
❖ CVVHD
❖ CVVHDF
ICU中血液净化的应用指南
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1
一、血液净化的相关概念
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2
❖ 本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治 疗（RRT）
❖ RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替 代受损肾功能以及对脏器功能起保护支 持作用的治疗方法
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RRT的适应症
主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患 者以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重 症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏 器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症 患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、 过高热等， RRT也能显示良好疗效。
推荐意见5
无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采
用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
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20
㈠普通肝素抗凝
❖ 对有出血风险的患者可采用局部抗凝； ❖ 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并
在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s 和患者外周血ACT<180s
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15
置换液输注方式
❖ 置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异
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16
置换液的输入-前稀释
置换液 超滤液
置换液输入点在滤器前的动脉管路
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置换液的输入-后稀释
超滤液 置换液
❖ 置换液在滤器后静脉管路输入
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18
RRT的抗凝问题
❖ 如无出血风险者，可采用全身抗凝；
❖ 对高出血风险的患者（如存在活动性出血、 血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h 内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先 考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采
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21
㈡低分子量肝素
❖ 出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标 推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～ 0.35IU/mL
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22
㈢前列腺素
❖ 前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]
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23
（四）柠檬酸钠
❖ 采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路 动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以 拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持 在0.25～0.4mmol/L
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二、CRRT的主要元素
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血管通路的建立：
股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导 管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术 要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要 的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉
锁骨下静脉 颈内静脉
推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]
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12
置换液配方选择
碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 檬酸盐溶液
推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
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13
滤器的选择
❖ 滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成 膜等三大类型。
❖ 血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质
推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]
从浓度高的一侧向浓度低的一侧 浓度差消失时溶质的移动停止
浓度梯度
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❖ 间断性肾脏替代治疗(intermittent renal
replacement therapy, IRRT)：单次治疗持 续时间 <24h；
包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过 （IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量 血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；
几种常用方式的比较
原理
对流为主 压力梯度(TMP) 为驱动力
弥散为主 浓度梯度 为驱动力
对流+弥散
补充液体
清除物质
置换液(分 前、后稀 释法)
小、中、大分子物质 (水溶性)
透析液 ( 同置换
液成分）
小分子物质(水溶性)
透析液 置换液
大、中、小分子物质清除能力 <CVVHD+CVVH
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CRRT的机理：
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基本模式
❖ 血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散机 制清除物质，小分子物质清除效率较高；
❖ 血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流 机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的 清除效率优于透析；
❖ 血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通 过弥散和对流两种机制清除溶质。
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管路的预冲与维护
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进行 预冲洗。 •用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗 管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 •反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
❖ 推荐意见4
❖ 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生 理盐水间断冲洗管路。[C 级]