危重患者的评估及护理

系统评估 :B
评估方法
床旁观察评估
点头样呼吸 叹息式呼吸
呼吸的评估
床旁观察评估 仪器分析评估
胸廓起伏 呼吸频率
血气分析 胸片
呼吸节律 呼吸音
系统评估 :C
循环系统
血压 心率
CVP
周围循环的评估 微循环
尿量
失血量的评估 休克指数
不能忘记隐蔽性出血的评估
休克指数
• 休克=脉搏/收缩压，表示血容量 • 正常 0.5为正常 • ＝1为轻度休克，失血20％－30％ • >1为休克 • >1.5为严重休克，失血30％－50％ • >2为重度休克，失血>50%
Glasgow昏迷评分
动眼反应 4 – 自主反应 3 – 对言语命令有反应 2 – 对疼痛刺激有反应 1 – 无反应 运动反应 6 – 对言语命令有反应 5 – 能对疼痛定位 4 – 疼痛时躲避 3 – 去皮层 2 – 去大脑 1 – 无反应
注：全麻未醒的病人评分不准确
瞳孔观察
(注明合适的反应) 言语反应 – 非插管患者 5 – 正常反应 4 – 言语定向力减退 3 – 不确切的词语 2 – 声音含糊不清 1 – 无反应 言语反应 – 插管患者 5 – 应该能说话 3 – 能否对答可疑 1 – 基本无反应
1
• 了解患者来源、入室的原因基本病情、相关检查情况、
2
意识状态、需要准备的监护及治疗仪器
• 根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、 吸痰、急
3
救用物等
入科时评估
情景1
• 患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行 CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳 孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压 185/101mmHg，血氧饱和度88%，既往有 糖尿病、高血压病史。
快速评估： 体温 T 脉搏 P 呼吸 R 血压 BP 心率 HR 氧饱和度 SPO2 神志 瞳孔 血糖
危重症患者的评估
系统评估：ABCDE法 气道 呼吸 循环 神经损伤 全身检查 1
生命体征
T 体温监测,体温低于35度/体温高于39度
P 心率的监测，初步判断有无心律失常
R
呼吸形态、频率
BP 血压的测量方法，测量部位体位、数值
监护仪的观察点？
血压监测的临床意义：
• 收缩压：在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏 器的供血。
• 颈动脉有搏动相当于SBP有60mmHg • 股动脉有搏动相当于SBP有70mmHg • 桡动脉有搏动相当于SBP有80mmHg
血压监测的临床意义：
舒张压：在于维持冠状动脉灌注压（CPP）。 舒张期的主动脉压（舒张压）和舒张期的长短（心率） 是决定冠状血流的重要因素。
危重患者的评估及护理
恩泽医院重症医学科 郏丹阳 2019.1.24
危重患者的定义
• 生命体征不稳定，病情变化快
• 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或 衰竭
• 病情发展可能会危及到病人生命
危重病人的护理评估
• 入科前评估 • 入科时评估 • 入科后整体评估 • 外出检查的评估 • 转科的评估 • 转院、出院的评估
患者入室即刻评估
皮肤 情况
管道 情况
生命 体征
解决最危 急的状况
专科 情况
意识 瞳孔
是否 需要 约束
系统评估 :A 气道 airway
打鼾 呼气性呼吸困难
气道梗阻
辅助呼吸肌运动 谵妄（低氧）
吸气性呼吸困难
发绀
舌
三
根
凹
后
症
坠
上呼吸道梗阻 、低氧血症、高碳酸血症 →心率血压改变甚至心跳停止
在梗阻解除前，其他任何的生命支持、 复苏 手段都是无效的。病人情况 将快速恶化。
毛细血管充盈试验
• 患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同 一水平。用手指压迫患者指(趾) ，片刻后去除压 力，观察按压局部皮肤颜色变化。
• 撤除压力后，局部皮肤颜色由白转红的时间≤3s 为正常，试验阴性。由白转红时间>3s，或呈斑点 状发红为试验阳性，说明循环功能障碍。
意识障碍
• 是中枢神经系统对内 外环境的刺激所作出 的应答反应能力的减 退或消失
第五生命体征 SPO2
测量途径
皮肤色 素
皮肤组 织 血管收 缩剂
经皮 （无创） 动脉血氧饱和度 静脉血氧饱和度
影响因素
低体温 低血压
测量血Leabharlann Baidu 或约束
情景2
入科时评估
• 面罩吸氧 • 经一条留置针静脉输液 • 无其它管道
患者入室即刻评估
• 遵循A-B-C-D-E顺序 • 一般状况 • A-气道评估 • B-呼吸评估 • C-循环和脑灌注的评估 • D-药物和诊断性检查 • E-仪器和监测管道
29
病情变化时评估
情景三
• 当你给患者做完初步评估准备离开， 心电监护报警呼吸0次/分，心率45次 /分。
• 病人发生了什么情况？如何处理？
解决最危急状况
情景四
• 患者留置经口气管插管12小时后，您准备 接班，护理该患者，目前情况如下：
• 尿量连续2小时尿量<15ml • 患者排出约600ml血性大便 • 呼吸机高压报警
护理评估的内容
心理
生命体征
病情
环境、安全
护理评估
专科护理
管道
治疗效果
对症处理
注意轻重缓急
护理评估的方法
直接评估法
视 触 叩 听 嗅 问
间接评估法 监护仪 治疗仪器
实验室检查 影像学资料
情景一
案例分析
• 急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患 者。
• 请问您接到电话将如何沟通？
入室前评估
• 接到患者准备入科的通知
万用的急救措施与流程
第一步 • 判断(贯穿) Assessment 是否 昏迷？ • 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼 吸道阻塞、 立即开放气道
第二步 呼吸 Breathing • 有效吸氧 呼吸皮囊加压呼 吸，尽早人工 气道
第三步
循环 Circulation • 心脏（心力、 心律） • 血管（有无出 血）
血压监测的临床意义
• 平均动脉压（MAP）是心动周期内的平均压力。与心排血 量和体循环血管阻力有关
是反映脏器组织灌注的良好指标之一。 • 正常值为70-120mmHg.受SBp和DBp双重影响。 • MAP=DBP+1/3脉压＝（2DBP+SBP）×1/3.
平均动脉压对各脏器的意义
1. 脑 脑灌注压（CPP）=平均动脉压—颅内压。 MBP< 70mmHg to brain 2.肾 肾动脉灌注压=平均动脉压—中心静脉压 MBP< 60mmHg to kidney 3.胃肠道 灌注压=平均动脉压—腹内压
第四步 评估 Diagnoses • 生命八征 • 心电监护 • 脉氧饱和度