妇产科出院病历顺序
产妇出院诊断证明书
产妇出院诊断证明书篇一：出院诊断证明书门诊号：清华大学玉泉医院出院诊断证明书住院号：姓名：性别：男年龄：16岁入院日期：出院日期：2008－12－22住院天数：21天出院诊断：儿童广泛发育障碍-孤独症伴攻击行为出院建议：1.注意休息，适宜活动，避免过度劳累等。
2.定期复查，精神内科门诊药物配合治疗。
3.继续口服抗癫痫药物丙戊酸钠500mgBid（自备）,坚持规律用药，服用丙戊酸钠期间根据情况监测肝肾功能和血常规，必要时查血药浓度。
医师签名：门诊号：清华大学玉泉医院出院诊断证明书住院号：姓名：性别：男年龄：16岁入院日期：出院日期：2008－12－22住院天数：21天出院诊断：儿童广泛发育障碍-孤独症伴攻击行为出院建议：1.注意休息，适宜活动，避免过度劳累等。
2.定期复查，精神内科门诊药物配合治疗。
3.继续口服抗癫痫药物丙戊酸钠500mgBid（自备）,坚持规律用药，服用丙戊酸钠期间根据情况监测肝肾功能和血常规，必要时查血药浓度。
医师签名：篇二：生育医学诊断证明书《出生医学证明》办理须知《出生医学证明》是婴儿与父母的亲缘关系和与出生地地缘关系的证明，它记录的是婴儿出生时的状况，并且是小孩入户、上学、出国等必需的证件。
请各位孕产妇及家属认真阅读以下注意事项：1、凡在本院出生的婴儿，均需在一个月内（最晚不能迟于3个月）到本院免费办理《出生医学证明》。
2、孕产妇及丈夫提供的姓名、身份证号码必须与本人真实身份证一致。
3、办理《出生医学证明》时需父母中的任何一方（最好是母亲）携带新生儿父母有效身份证原件及复印件（验原件，留复印件）。
4、办证前请慎重考虑好婴儿姓名，不得用生僻字，《出生医学证明》一旦打印将不能更改。
5、户口地址：婴儿所上户口薄的家庭住址，要与母亲或父亲户口薄一致6、办理《出生医学证明》前需做好新生儿筛查及听力筛查。
时间：每日均可办理，办理前可电话咨询：1234567地点：医办室生育保险住院流程一、办理住院前1.申请人（孕妇本人）持计划生育证明（即准生证）原件及复印件，到医保中心生育保险备案窗口开具备案表。
产科门诊病历+住院病历
产科病案首页超声号 B911020 X线号910490收费全费√部分心电图号910951 CT号病案号205927产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
妇产科临床路径表
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-5天
（术后第1日）
住院第5-8天
（术后第2-4日）
住院第9-12天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□观察病情变化
□完成常规病历书写
□注意引流量
□注意观察生命体征等
□可拔除导尿管
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□根据引流情况明确是否拔除引流管
□拔除导尿管
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□流质
□抗生素
□可停留置导尿
临时医嘱：
□换药
□酌情使用止吐、止痛药物
□补液、维持水电解质平衡
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□二级护理
□半流质或者普食（根据情况）
□停引流记量
□停留置导尿，
临时医嘱：
□换药
□复查相关检验（血、尿常规等）
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹或经阴道行子宫切除术
□手术野皮肤准备
□配血400ml
□术前禁食水
□阴道准备
□肠道准备
□抗生素
□导尿包
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□禁食水
□一级护理
□引流（酌情处理）
□留置尿管
□会阴冲洗
□抗生素
临时医嘱：
□今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除术
产科出院病历顺序排列
产科出院病历顺序排列1、住院病案首页2、产科入院记录（一）（二）3、首次病程记录4、病程记录按时间顺序5、侯产记录表（按时间顺序排列）6、产程进展图7、催产素点滴记录（按顺序排列）如阴道试产不成功，须剖宫产的8、术前病程记录（按顺序排列）9、术前讨论记录10 、术前小结11 、手术知情同意术12 、麻醉知情同意书13 、麻醉术前访视记录14 、手术安全核查记录15 、手术清点记录16 、手术交接/查对/书中护理记录单17 、麻醉记录18 、手术记录19 、分娩记录20 、麻醉术后访视记录21 、麻醉效果评估表22 、手术风险评估表23 、术后首次病程记录+术后病程记录（按页数顺序排列）24 、产后记录25 、产科出院记录26 、死亡记录27 、死亡病历讨论记录28 、输血治疗知情同意书29 、特殊检查（特殊治疗）同意书（如：医患沟通记录、告示、授权委托书、胎盘处理告知书、胎膜早破告知书、自动出院或转院告知书等按时间顺序排列）30 、会诊记录单按日期排列31 、病危/重通知书32 、病理资料33 、辅助检查报告单：（先生化报告单、后常规报告单分别按日期排列）34 、医学影响检查资料（按心电图、 B 超、放射报告单、各种内镜检查报告单及造影等特殊检查报告单排列）35 、体温单（按顺序排列）+入院证（粘贴在体温单后面）36 、长期医嘱单（按页数次序排列）37 、临时医嘱单（按页数次序排列）38 、护理记录单（按页数次序排列）39 、病重（病危）患者护理记录单（按页数次序排列）40 、新生儿出生时记录41 、新生儿入室记录42 、新生儿抢救记录43 、新生儿病程记录（按时间顺序）44 、新生儿会诊记录单（按时间顺序排列）45 、新生儿知情同意书（按时间顺序排列）46 、新生儿辅助检查47 、新生儿体温单48 、新生儿长期医嘱49 、新生儿临时医嘱50 、新生儿护理记录单（按页数次序排列）51 、保险病人复印件及患者使用医保目录外药品、诊疗、自费项目同意书52 、医保相关知情同意书同意书（如：住院病友告知书、自费住院承诺书）53 、门诊资料（含院外有关病情摘录资料），54 、医疗文书质量评分表Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
产科病房的工作制度
产科病房工作制度一、总则产科病房是医院的重要组成部分，肩负着接生、分娩、产后康复及新生儿护理等重要任务。
为了确保母婴安全，提高医疗服务质量，制定本工作制度。
本制度适用于本院产科病房的医护人员。
二、三级医师负责制1. 病区管理实行三级医师负责制，分别为住院医师、主治医师和科主任。
2. 每日住院医师查房四次，主治医师查房两次，每日住院、主治和主任三级医师共同查房一次。
3. 每日晨交班时科主任检查病历质量和医疗处理，对诊疗过程中存在的问题及时指出，并立即纠正。
三、查房与交接班1. 每日晨三级医师大查房完毕后，由住院医师开出医嘱、处方和检查单后，均由主治医师检查，审核无误后交付主班护士执行。
2. 每日下午下班前由住院、主治两级医师查房后，将当日手术病人和其他病人处理后，向值班医师交接病人。
3. 各级医师均严格遵守交接班制度，值班人员一、二、三线均为本院具有执业医师资格的医师，另安排有备班。
保证急诊病人多时及抢救病人时，医师有人员保证，要求值班人员按时交接班并签字，绝不允许脱岗，危重病人床头交接。
四、急诊与急会诊1. 要求各级医师急会诊，十五分钟内到达。
2. 对危重病人，要求全体医护人员统一调遣，积极参加抢救，及时组织全院大会诊。
五、医疗操作与无菌观念1. 进入产房及治疗室，进行接生、拆线、换药等医疗操作均要求戴口罩、帽子，六步洗手法洗净双手，严格进行无菌操作。
六、病历与出院审查1. 妇产科住院病历由住院医师和主治医师完成后，由主治医师审查修改后交主任医师审查并签字，出院时统一由主任医师最后审查，发现问题并纠正后签字送病案室。
七、其他1. 各级医师在医疗护理过程中，应严格执行国家法律法规、医疗护理规范和医院规章制度。
2. 医护人员应积极参加业务培训和学习，提高自身业务水平和服务能力。
3. 医护人员应尊重患者隐私，保护患者权益，营造温馨、和谐的医患关系。
4. 医护人员应遵守职业道德，廉洁奉公，自觉接受社会监督。
妇产科病历书写[1]
![妇产科病历书写[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/0d8981c776a20029bd642d18.png)
体格检查
体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压力70/110
mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚， 查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官 无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育 正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常， 心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触 及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。 生理反射存在，病理反射未引出。 产科情况：宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹， 宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。 估计胎儿体重3500g左右。
分，胎盘功能Ⅲ级，羊水适量。
初步诊断
1、 妊娠38+2周，G1P0，LOA，待产
2、 妊娠高血压综合征，重度
于XX/ 李XX
2010－8－1
12：00
患者张××，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市 第99中学教师，因妊娠38＋2周，血压高12周，头痛、头晕3天， 加重4小时于2010－8－1 11：20急诊入院。入院查血压170／ 110mmHg,下肢水肿（＋＋），胎位LOA，胎心率140次／分，有 不规律宫缩，肛查先露－2，宫颈长度约2Cm，宫口未开。Hb11g， 血球压积32.5%，尿蛋白(++)。初步诊断:1.妊娠38+2周，G1P0， LOA，待产；2妊娠高血压综合征,重度。
酒嗜好。 月经史： 12 3-5 ／ 28-30 ，经量中，色暗红，无血块，无头 痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈夫28岁，体健。 父 58 岁 ， 体 健 。 母 57 岁 ， 有 高 血 压 史 5 年 ， 最 高 达 180/120mmHg 。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传 病史。
产科门诊病历+住院病历
产科病案首页超声号 B911020 X线号910490收费全费√部分心电图号910951 CT号病案号205927产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
产妇出院小结模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产妇出院小结模板篇一：剖宫产出院小结江西省余干县南方医院出院记录姓名吴宝莲性别女年龄39岁科别妇产床号9床住院号00002813入院日期20xx-05-30出院日期20xx-06-4住院5天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：孕妇吴宝莲，女，39岁，因“孕5产4，孕42周，不规则腹痛1小时”于20xx-05-30-08:00入院。
自诉平素体健，月经尚规则，3-5/25-30天。
末次月经20xx年8月9日，预产期20xx年5月16日，停经40余天有早孕反应，持续1月自行消失；孕5月感胎动持续至今。
孕期产检多次，无阴道出血，无头痛、头晕，无胸闷、气促等不适，无不良药物及射线接触史。
体格检查：t37c、p74次/分、R20次/分、bp100/60mmhg，心肺肝脾无异常，腹隆起，肠鸣音正常，肛门、外生殖器畸形，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹纵椭圆形，宫高33cm，腹围100cm，胎儿估计约4.3kg，胎心音140次分，音响，律齐。
胎先露半衔接。
骨盆内外测量未见明显异常。
宫缩不规则。
消毒内诊：宫颈管近1.5cm，宫口未开，水囊未破，羊水未见，头先露s-2。
实验室检查未见明显异常（详见化验单）。
入院诊断：1.孕42周孕5产4临产.2.羊水过少3.过期妊娠诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：该妇因“过期妊娠，羊水过少，孕42周孕5产4临产”于20xx-05-30-10：30在硬膜外麻醉下行子宫下段横弧行切口剖宫产术，术中见羊水一度浊，约100ml，以枕左前位取出一男性活婴，阿氏评分9分，重4.4kg；胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩好，术中麻醉满意，血压平稳。
手术经过顺利，术中出血约200ml，术后阴道内无残留血液。
尿管通畅，尿清，约200ml。
术毕母婴安返病房。
给予宫缩剂以促进子宫收缩及抗炎治疗。
出院诊断：1.过期妊娠；2.羊水过少3.孕42周孕5产5枕左前剖宫产后；4.足月手术产男婴。
妇科入院病历排序妇科出院病历排序
妇科入院病历排序妇科出院病历排序第一篇：妇科入院病历排序妇科出院病历排序妇科入院病历排序妇科出院病历排序入院证入院评估单体温单长期医嘱单首页（一）首页（二）出院记录住院病历临时医嘱单住院记录住院病历检查单（B超心电图肝功能三大常规）住院记录（2张）化验单贴验单纸（3张）长期医嘱单首页（一）首页（二）出院记录产科入院病历排序入院证护理记录单产科家属谈话记录体温单长期医嘱单临时医嘱单产科入院记录（一）产科入院记录（二）侯产记录产程进展图产后记录表贴验单纸（3张）产科护理评估单体温单长期医嘱单临时医嘱单新生儿记录婴儿情况记录单首页（一）首页（二）产科出院小结临时医嘱单入院评估单护理记录单体温单顺产出院病历排序剖宫产出院病历排序首页（一）首页（一）首页（二）首页（二）产科出院小结产科出院小结病程记录入院记录侯产记录首次病记产程进展图侯产记录阴道检查阴道检查分娩记录分娩记录产后记录术前总结谈话记录手术同意书胎监麻醉同意书 B超心电图肝功能三大常规麻醉记录长期医嘱单手术记录临时医嘱单术后记录产科护理评估单谈话记录护理记录胎监体温单B超心电图肝功能三大常规新生儿记录长期医嘱单新生儿护理记录临时医嘱单母乳记录产科护理评估单听力筛查单护理手术记录新生儿长期医嘱单护理记录新生儿临时医嘱单体温单新生儿体温单围产记录新生儿排序一样第二篇：出院病历排序出院病历排序病案首页、入院通知单、入院记录病程记录（顺序排列）1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结2.手术同意书、植入性材料选择知情同意书、贵重药品、材料选择知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术清点单、手术护理记录单、麻醉记录单、手术记录单、植入医疗器械登记表、麻醉术后访视记录、术后病程记录3.出院小结、死亡小结、死亡病例讨论入院告知及委托书(附上患者及委托人的身份证复印件）、病情评估及知情谈话记录；输血治疗同意书、输血记录单、病员输血过程监测表；特殊检查（治疗）同意书会诊单、病危（重）通知单检查报告单：1.化验单；2.病理报告单；3.常规心电图、动态心电图、动态血压等；4.医学影像报告单十二、体温单（顺序排列）十三、长期医嘱单（顺序排列）十四、临时医嘱单（顺序排列）十五、病重患者护理记录单十六、护理评估单注：由于内科患者无手术，故病程记录只需要按顺序排列，不必参照2-14；住院病历排序1、体温单2、医嘱单3、入院记录（24小时内完成）4、病程记录（按时间先后排序）5、术前讨论、小结6、手术同意书（植入性材料选择知情同意书）7、麻醉同意书8、麻醉术前访视记录9、手术安全核查记录10、手术清点记录、手术护理记录单11、麻醉记录12、手术记录13、植入医疗器械登记表14、麻醉术后访视记录15、术后病程记录16、病重（病危）患者护理记录17、出院小结或死亡小结、死亡讨论记录18、入院告知及委托书19、输血治疗知情同意书20、特殊检查（特殊治疗）同意书21、会诊记录22、病危（重）通知书23、病理资料24、辅助检查报告单25、医学影像检查资料26、护理评估单死亡证明单：粘贴于死亡小结之后。
医院住院期间病案排列次序
医院住院期间病案排列次序
1体温单（按时间先后倒排）。
2.医嘱记录单（按时间先后倒排）。
3.入院病历与入院记录。
4.诊断分析与诊疗计划。
5.病程记录（如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录，如再有手术，应按先后次序接在下面）。
6.中医诊治记录。
7.会诊记录（按会诊时间先后顺排）。
8.辅助诊断检查报告单（包括电生理报告单、影像报告单、镜检报告单等，归类按时间先后顺排）。
9.特殊治疗记录单（按时间先后顺排）。
10.病理报告单（按时间先后顺排，小单应贴在标准单上）。
11.检验记录单（按页码次序顺排）。
12.检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。
13.特别护理记录（按时间先后顺排）。
14.病案首页。
15.住院证。
16.门诊病案。
17.上次住院病案或其他证明、外院病情介绍等。
医院转科后病案排列次序
转来科（前科）的转出记录、入院病历、入院记录、病程记录顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录，病程记录等）之后。
其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。
妇产科出院病历顺序[5篇材料]
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妇产科出院病历顺序[5篇材料]第一篇：妇产科出院病历顺序1，病案首页2，住院证3，出院记录（死亡记录）4，死亡讨论记录5，入院记录（再入院记录）6，接收记录7，病程记录（含转科记录术后病程记录）①平产后病程记录② 门诊病历 8，产程有关记录① 阴道分娩同意书② 产科处理同意书③ 催产素引产同意书④ 催产素滴注记录单⑤ 产时记录⑥ 产程进展图⑦ 分娩记录 9，手术有关记录① 手术同意书② 输血同意书③ 麻醉同意书④ 麻醉药品知情同意书⑤ 术前讨论⑥ 麻醉前访视记录⑦ 麻醉记录⑧ 手术风险评估单⑨ 手术安全核查记录⑩ 手术用物清点记录费用清单⑾ 手术记录麻醉术后访视记录10，疑难病例讨论记录11，院内大会诊记录12，会诊记录单 13，医患谈话记录 14,三大常规报告单 15，血液生化报告单16，各种特殊检查报告单x光·b超·CT `ECG 内镜17，各种告知书（含患者病情委托书各类谈话记录各类同意书申请单住院告知等处置同意书自费部分同意书）18,护理记录单或病重病危护理记录单19，长期医嘱单20，临时医嘱单 21，三测单22，新生儿病历胎盘出院记录新生儿记录单新生儿检验报告单（胆红素听筛）各种告知书（含患者病情委托同意书各类谈话记录各类同意书申请单新筛听筛同意书）⑤ 出生记录⑥ 新生儿护理记录⑦ 乙肝接种记录⑧ 长期医嘱单⑨ 临时医嘱单23，一次性物品知情同意书24，死亡病人门诊病历25，质量监控表 26，护理质控单① ② ③ ④第二篇：妇产科出院病历顺序住院病历首页入院记录病程记录疑难危重病例讨论记录授权委托书入住产科知情同意书妇产科知情同意书告知书阴道分娩知情同意书剖宫产知情同意书术前讨论记录手术同意书麻醉知情同意书产程观察护理记录单麻醉术前访视单手术风险评估表手术安全核查表手术护理记录单（物品清单记录单）麻醉记录催产素静脉滴注观察记录单手术记录（分娩记录）植入医疗器械使用登记表围手术期护理评估及交接单麻醉术后访视单术后病程记录出院记录死亡记录死亡医学证明书（存根联）死亡病例讨论记录自费项目知情同意书输血治疗知情同意书特殊检查治疗同意书会诊记录单医患沟通记录病危（重）通知书病理资料辅助检查报告单医学影像检查资料身份证复印件体温单医嘱单（长期、临时）患者入院护理评估单住院患者健康教育评价单住院患者护理记录单病危（重）患者护理评估单患者交接单血糖监测登记表住院患者高危跌倒护理评估表住院患者高危压疮评估住院患者导管风险评估记录单新生儿体温计护理记录长期医嘱单临时医嘱单新生儿产时及产后记录新生儿出生后24小时护理记录单新生儿护理记录单产科病区新生儿查房记录卡介苗接种知情告知书乙肝疫苗接种知情同意书新生儿听力筛查知情同意书安徽省新生儿遗传代谢筛查知情同意书医院感染发生率调查表归档病案质量评分表入院通知单第三篇：妇产科出院病历顺序妇产科出院病历顺序1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单妇产科出院病历顺序1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单妇产科出院病历顺序1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单第四篇：出院病历顺序沧源佤族自治县人民医院出院病历顺序1.2.3.4.5.6.住院病历首页住院病历入院记录病程记录出院（死亡）记录（有死亡情况时填写）死亡医学证明书住院病人病情知情书（患者入院告知书、、住院告知书、患者授权委托书、知情同意书、医患沟通记录单、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
妇产科护理工作制度流程
妇产科护理工作制度流程一、目的为了规范妇产科护理工作，提高护理质量，确保患者安全，依据国家中医药管理局《中医病院护理工作规范》和本医院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于妇产科全体护理人员。
三、工作流程1. 患者入院护理（1）接待患者，协助患者进行必要的检查。
（2）为患者佩戴腕带，并进行入院宣教。
（3）了解患者病情，制定护理计划。
（4）执行医嘱，给予患者药物治疗。
（5）观察患者病情变化，及时报告医生。
2. 患者术前护理（1）术前访视，了解患者病情及心理状况。
（2）协助医生进行术前讨论，制定手术方案。
（3）为患者进行术前准备，包括皮肤准备、肠道准备等。
（4）术前患者教育，告知患者手术注意事项。
（5）术日晨，送患者进入手术室。
3. 患者术后护理（1）接患者回病房，了解患者手术情况。
（2）观察患者生命体征，报告医生。
（3）执行术后医嘱，给予患者药物治疗。
（4）协助患者进行术后康复锻炼。
（5）观察患者伤口愈合情况，及时处理并发症。
4. 患者出院护理（1）为患者办理出院手续，告知出院注意事项。
（2）进行出院健康教育，指导患者进行居家康复。
（3）填写出院病历，归档。
（4）进行床单位消毒处理，准备迎接新患者。
5. 特殊情况护理（1）孕产妇护理：遵循孕产期保健指南，进行孕期、分娩期、产褥期护理。
（2）新生儿护理：进行新生儿喂养、沐浴、换尿布、监测体温等护理。
（3）危急重症患者护理：立即报告医生，配合医生进行抢救。
四、护理质量控制1. 护理部定期对妇产科护理工作进行检查，发现问题及时反馈，并提出改进措施。
2. 妇产科护士长负责本科室护理质量控制，确保各项护理工作落实到位。
3. 护理人员参加业务培训，提高护理水平。
4. 建立护理不良事件报告制度，鼓励护理人员主动上报，共同分析原因，制定预防措施。
五、护理人员职责1. 遵守国家法律法规及医院规章制度，执行医院护理工作规范。
2. 尊重患者，关爱生命，保持良好的职业操守。
病历书写的规范总结
病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作)医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水,需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨,并注明修改时间，修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师.2、对书写时间的要求1)入院记录：24小时内完成2）首次病程记录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次,交(接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后:对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14)转入记录:接班后24小时内完成15)出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18)prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
出院病历归档管理规定
出院病历归档管理规定
出院病历归档是医疗机构的一个重要管理流程，以下是一些出院病历归档管理的常见规定：
1. 负责归档管理的部门：医疗机构应设立病案管理部门或指定专人负责出院病历归档管理。
2. 病历索引：每份出院病历在归档前应进行索引，包括患者姓名、住院号、科室、病历号等信息。
3. 病历整理：出院病历应按照时间顺序进行整理，保证病历的连贯性和完整性。
4. 病历归档存放：出院病历应存放在专用的归档柜或柜架中，保证安全和防火。
对于特殊病历（如感染性疾病），应采取相应的隔离措施。
5. 归档期限：一般情况下，病历的归档期限为2年。
对于儿童和孕产妇等特殊群体，归档期限可适当延长。
6. 病历查阅：病历归档后，只有经过授权的医务人员才能查阅病历。
查阅病历需填写查阅登记表，并按规定时间内归还。
7. 病历保密：医疗机构要建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权。
未经患者同意，不得将病历提供给外部人员。
8. 病历销毁：病历归档期满后，医疗机构可以按照相关法律法规的规定进行销毁。
销毁过程应留有相应记录，并采取防止信息泄露的措施。
以上规定仅为一般常见的出院病历归档管理规定，具体的规定还需根据不同的医疗机构和国家地方的相关法律法规进行制定。
住院病历填写注意事项
6、联系人不能写患者本人，如患者不愿意提供，要在入院录后注明。在出院时填写“拒绝提供”。
7、身份证号码要填写，确无法提供的，要签署知情同意书，承担不提供身份证的全部后果。
8、转科科别：没有转科的填写“无”
9、有数量单位的项目，如没有进填写数字“0”
10、出院诊断：主要诊断只能一种疾病；若同时有数种疾病，按每种疾病一行书写在其他诊断栏。
7、取消医嘱：用红笔在取消项目上注“DC”旁加签医师名。已经取消的医嘱，护士不得再签执行时间和签字。
8、心电监护：统一在临时医嘱中开，要开具体时间。
七、病历装订顺序
（一）出院病历排序表（妇产科另有专科排序表）
病历首页
出院记录（或死亡记录）
入院志
首次病程记录
病程记录(包括术前、术后病程记录、死亡病例讨论等)
手术同意书
手术记录
手术护理记录单
麻醉同意书
麻醉前访视记录
麻醉记录
输血治疗同意书
输血记录单
输血不良反应监测单
会诊单
医患谈话记录
自费协议书
其他知情同意书
化验单
心电图、胸透报告单
彩超报告单、脑血流图报告单等（按时间先后排序）
长期医嘱单（顺序）
临时医嘱单（顺序）
体温单（顺序）
护理记录单
门诊资料粘贴单
粘贴单（住院通知单、住院费用清单）
3、内科高血压病要有分级、分型，分级用阿拉伯数字。
五、病程录
1、首次病程记录要写具体时间，不能只写日期，统一写“病例特点”，不写“病历特点”。
2、病程记录：上级医生查房记录要相对具体，要审修与签名。
3、使用麻醉的手术，病程记录中要有麻醉医师术前、术后看病人的记录内容。
出院病历排列顺序
出院病历排列顺序第一篇：出院病历排列顺序病历排列顺序一、住院病历 1.体温单(逆序)。
2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。
3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录(顺序)。
4.病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出入记录、阶段小结、交接班记录、围产期检查记录、婴儿分娩记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录,术后病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、出院小结、死亡记录、死亡讨论记录等)(顺序)。
*5.院前急救病情告知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(包括术前小结单、手术审批申请单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查记录单、手术记录单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况、手术患者访视单),特殊治疗记录单、*科研统计表等(顺序)。
7.输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单(顺序)。
8.会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
*9.住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。
10.特殊检查报告单(包括尸检报告单、镜检或病理报告、同位素、MRI、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。
11.检验报告单(逆序)。
12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、婴儿护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。
13.护理病历或护理计划书(顺序)。
14.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。
*15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。
*16.（三周以上的）体温单（逆序）。
17.病历首页。
*18.医院感染调查表、住院病历质量评定表。
19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。
*20.（重整前的）医嘱执行单、手术收费单(顺序)。
病历书写规范(第2版)
2021/10/10
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日间病房病历
1.日间病房病历书写标准参照《病历书写规范》的基本规则和要 求执行。
2.入院后，在手术(治疗〉前完成入院首次病程录，做好各项准备 并签署日间病房知情同意书、手术(治疗〉知情同意书及麻醉知情 同意书(局部浸润麻醉除外〉。非患者本人签署的知情同意书按 《病历书写规范》要求执行。
9、采用24小时制和国际纪录方式，急诊、抢救等记录应注明 至时、分。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08， 15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。
2021/10/10
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10、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。
11、书写结束时在右下角签全名，字迹清楚易认。上级医 师签名左侧，并以斜线相隔。
医务人员资格证书租赁、挂靠
医疗行为由实习医务人员所为
医务人员漏签名
2021/10/10
4
违背病历书写基本规则的现象
2. 病历记载的内容不准确 3. 病历记载不及时 4. 病历记载的内容不完整
2021/10/10
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电子病历应用中的常见问题
• 复制导致的各种（离奇）错误 • 病历书写级修改超时问题 • 电子病历的真实性受到质疑 • 电子病历的法律效力问题 • 年轻医生的基本功培养问题 • 电子病历的安全性问题
2021/10/10
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中医科病历书写要求
1.中医病历书写规范的基本规则和要求同《病历书写规范》。 2.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中
中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。 4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准： 5.中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订中医
规范产科病历的书写格式和内容
附件一规范产科病历的书写格式和内容规范产科病历的书写格式和内容（《山东省病历书写基本规范2010》第7-8页）：1、对经阴道分娩者：需有入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。
2、对于行剖宫产者a)若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。
b)对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。
上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。
c)入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按a) 、b)二种形式之一书写。
3、对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。
包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。
剖宫产术，除外以下情况，均要求书写术前讨论：1、社会因素无其他疾病或并发症者；2、指征明确无其他疾病或并发症者，如：a)头盆不称骨盆明显狭窄或异常；b)软产道异常较严重的阴道瘢痕狭窄，阴道纵隔；c)胎儿异常持续性颏横（后）位、高直后位、肩先露、前不均倾位、横位（产程停滞）、双胎（第一胎为肩先露、臀先露，联体双胎孕周＞26周）及巨大胎儿（体重≥4250g）、臀位（体重大于3500g、高龄初产、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子宫及有其他并发症和合并症）、。
剖宫产的指征：（《中华妇产科学》第2版，曹泽毅主编，第983页）一、难产1、头盆不称骨盆明显狭窄或异常，足月妊娠时行选择性剖宫产，指征明确，容易做出决定，但这种情况目前较少，多见的是相对性头盆不称。
2、软产道异常较严重的阴道瘢痕狭窄，会阴切开估计足月胎儿不能通过者，阴道纵隔阻碍胎先露通过者行剖宫产为好。
3、胎儿异常包括臀位、横位、异常头位（高直位、额位、颜面后位）、部分双胎及巨大胎儿。
病历书写规范有关要求及重点归纳总结
病历书写规范有关要求及重点归纳总结病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
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妇产科出院病历顺序
1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13 心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19 体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单
妇产科出院病历顺序
1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13 心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19 体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单
妇产科出院病历顺序
1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13 心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19 体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单
妇产科出院病历顺序
1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13 心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19 体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单。