缺血性卒中二级预防抗血小板药物课件
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ESPS2
Aggrenox 1998年在欧盟上市 1999年在美国上市
2008年发表全球规模 最大的IS二级预防试 验:Aggrenox和氯吡格
雷直接对照随机双盲 研究PRoFESS
三大药物：氯吡格雷，阿司匹林，阿司匹林和缓释双嘧达莫的复合制剂
何时启动抗血小板药物防治卒中复发？
尽早干预，更大获益 卒中二级预防应该从急性期就开始实施
双嘧达莫
cGMP
ASA
ASA: 通过抑制环氧合酶减 少TXA2的形成而减少血小 板活化和聚集
ASA=阿司匹林; COX=环氧化酶; PDE=磷酸二酯酶. cAMP=环磷酸腺苷, cGMP=环鸟苷酸 Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.
小卒中发生后紧急启动抗血小板治疗有效么？
阿司匹林 1988年FDA批 准阿司匹林用 于缺血性卒中 的防治
1996年发表证实氯吡 格雷优于阿司匹林预 防动脉粥样硬化血栓 形成事件的随机双盲 、对照研究CAPRIE
波立维
1998年 在美国上市
波立维
2001年 在中国上市
1977
1988
1996
1998-1999
2001
2008 2011
1996年发表证实 Aggrenox优于阿司匹 林预防脑梗死的随机 、双盲、对照研究
抗血小板药物的作用机制：抑制各种因素（ADP受体 、TXA2）导致的 血小板激活、粘附、聚集，和血栓形成。
抗血小板药物的治疗目的：在缺血性卒中急性期的主要治疗目的是阻止 血小板激活粘附聚集过程，从而避免进一步加重血栓负荷，以预防缺血 事件复发，减少下一次缺血发作带来的神经功能损害，而并非改善或逆 转卒中后的神经功能缺损。
预防卒中，预防卒中复发， 减少死亡，减少致残， 迫在眉睫！
1. 中国脑卒中防治, 2011;1(1): 4-6 2. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料,2011;3:2
脑卒中的二级预防效果
抗血小板(阿司匹林)
相对危险减少% 13
绝对危险减少% 1.0
他汀调脂
16
0.44
抗高血压(卒中/TIA后，血
缺血性卒中发生后为何需要 早期抗血小板治疗？
病理生理机制：多数缺血性卒中都以大动脉粥样硬化病变为主要原因,粥 样斑块多发生大血管分叉处，致使管腔狭窄，甚至可完全阻断某枝动脉 ；再者因血管内膜粗糙（管壁不完全、溃疡、狭窄）可使血小板发生粘 附、聚集、形成凝集块，脱落后流向血管末端，使血管栓塞导致短暂性 脑缺血，或脑栓塞。
EXPRESS研究: 目的和设计
Early use of Existing PREventive Strategies for Stroke (EXPRESS)
历时5年观察, 入选所有英国牛津郡的TIA患者, N=1,278; 分两期观察，每个观察期为30个月; 首要终点为90天的卒中再发风险
病情评估延迟 （中位时间） 治疗建议延迟 （中位时间）
Phase I
2002年4月1日, 至2004年9月30日
社区医师接诊，日间预约TIA 专病门诊医师，由神经科专 科医师传真治疗建议
3天 (2-5 d)
Phase II
2004年10月1日, 至2007年3月31日
无需预约，患者立即收入TIA 门诊，并立即给予治疗
31
2.2
压升高)
抗凝治疗（房颤）
67
8.0
颈动脉内膜剥离
44
3.8
每年避免一例严重血管事件所需要治疗的人数（NNT）
Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
NNT 100 230 45 13 26
缺血性卒中二级预防的三大基石
抗血小 板药物
背景介绍-主要抗血小板药物
1977年发表首 个证实阿司匹 林预防脑梗死 的随机双盲安 慰剂对照研究
所以：急性缺血性卒中的口服抗血小板治疗实际上属于卒中的二级预
防范畴。
动脉粥样硬化血栓形成事件—AT事件
血小板在生理性止血过程中的重要作用 血栓形成
血流中的正常血小板
血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活
血小板聚集 形成白色血栓
血小板
内皮细胞 内皮下
血小板粘附到内皮下
血小板血栓
动脉粥样硬化血栓形成的抗血小板治疗： Time Is Brain!
关键所在：血栓形成急性期尽早干预！
早期抗炎、抗氧化、修复血管壁治疗
血栓事件后需要 急性抗血小板治疗
Eisert et al. In Michelson AD, 2nd ed. Chap 63. Platelets Amsterdam: Elsevier 2007: 1165–1179.
作用机制
双嘧达莫：通过增加血小 板内cAMP浓度而抑制血 小板活化和聚集
1天 (0-3 d) (p<0.0001)
20天 (8-53 d)
1天 (0-3 d) (p<0.0001)
Rothwell et al, Lancet. 2007;370:1432-144
EXPRESS研究: 延迟治疗患者的早期高复发风险
卒中复发风险%
100
氯吡格雷
百度文库
80
首次给予降压药
60
40
20
缺血性卒中二级预防
--抗血小板药物
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经内科 胡兴越
卒中——中国头号健康“杀手”1，沉重社会家庭负担
中国现存卒中患者700多万2，缺血性卒中约占70% 存活者中约3/4丧失劳动能力2 3 1 平均每 个卒中患者中，就有 人卒中复发2 每年用于卒中治疗的费用高达200亿元1
0 0 20 40 60 80 0
20 40 60 80
自患者就诊到医师处方的时间（天）
Phase 1- 延迟治疗，神经专科医师处方传真给社区医师 Phase 2- 早期评估，急诊治疗
Rothwell et al, Lancet. 2007;370:1432-144
小卒中早期预防能降低卒中早期再发风险
达80％
卒中再发风险 (%)
牛津血管研究和EXPRESS研究：观察90天再发卒中风险
16
14
12
10.3
10
10.3
P<0.0001
8
RRR*
6
80%
4 2.1
2
0
1981-86
Phase I
Phase II
OCSP
EXPRESS (2002-07)
Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.
Aggrenox 1998年在欧盟上市 1999年在美国上市
2008年发表全球规模 最大的IS二级预防试 验:Aggrenox和氯吡格
雷直接对照随机双盲 研究PRoFESS
三大药物：氯吡格雷，阿司匹林，阿司匹林和缓释双嘧达莫的复合制剂
何时启动抗血小板药物防治卒中复发？
尽早干预，更大获益 卒中二级预防应该从急性期就开始实施
双嘧达莫
cGMP
ASA
ASA: 通过抑制环氧合酶减 少TXA2的形成而减少血小 板活化和聚集
ASA=阿司匹林; COX=环氧化酶; PDE=磷酸二酯酶. cAMP=环磷酸腺苷, cGMP=环鸟苷酸 Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.
小卒中发生后紧急启动抗血小板治疗有效么？
阿司匹林 1988年FDA批 准阿司匹林用 于缺血性卒中 的防治
1996年发表证实氯吡 格雷优于阿司匹林预 防动脉粥样硬化血栓 形成事件的随机双盲 、对照研究CAPRIE
波立维
1998年 在美国上市
波立维
2001年 在中国上市
1977
1988
1996
1998-1999
2001
2008 2011
1996年发表证实 Aggrenox优于阿司匹 林预防脑梗死的随机 、双盲、对照研究
抗血小板药物的作用机制：抑制各种因素（ADP受体 、TXA2）导致的 血小板激活、粘附、聚集，和血栓形成。
抗血小板药物的治疗目的：在缺血性卒中急性期的主要治疗目的是阻止 血小板激活粘附聚集过程，从而避免进一步加重血栓负荷，以预防缺血 事件复发，减少下一次缺血发作带来的神经功能损害，而并非改善或逆 转卒中后的神经功能缺损。
预防卒中，预防卒中复发， 减少死亡，减少致残， 迫在眉睫！
1. 中国脑卒中防治, 2011;1(1): 4-6 2. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料,2011;3:2
脑卒中的二级预防效果
抗血小板(阿司匹林)
相对危险减少% 13
绝对危险减少% 1.0
他汀调脂
16
0.44
抗高血压(卒中/TIA后，血
缺血性卒中发生后为何需要 早期抗血小板治疗？
病理生理机制：多数缺血性卒中都以大动脉粥样硬化病变为主要原因,粥 样斑块多发生大血管分叉处，致使管腔狭窄，甚至可完全阻断某枝动脉 ；再者因血管内膜粗糙（管壁不完全、溃疡、狭窄）可使血小板发生粘 附、聚集、形成凝集块，脱落后流向血管末端，使血管栓塞导致短暂性 脑缺血，或脑栓塞。
EXPRESS研究: 目的和设计
Early use of Existing PREventive Strategies for Stroke (EXPRESS)
历时5年观察, 入选所有英国牛津郡的TIA患者, N=1,278; 分两期观察，每个观察期为30个月; 首要终点为90天的卒中再发风险
病情评估延迟 （中位时间） 治疗建议延迟 （中位时间）
Phase I
2002年4月1日, 至2004年9月30日
社区医师接诊，日间预约TIA 专病门诊医师，由神经科专 科医师传真治疗建议
3天 (2-5 d)
Phase II
2004年10月1日, 至2007年3月31日
无需预约，患者立即收入TIA 门诊，并立即给予治疗
31
2.2
压升高)
抗凝治疗（房颤）
67
8.0
颈动脉内膜剥离
44
3.8
每年避免一例严重血管事件所需要治疗的人数（NNT）
Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
NNT 100 230 45 13 26
缺血性卒中二级预防的三大基石
抗血小 板药物
背景介绍-主要抗血小板药物
1977年发表首 个证实阿司匹 林预防脑梗死 的随机双盲安 慰剂对照研究
所以：急性缺血性卒中的口服抗血小板治疗实际上属于卒中的二级预
防范畴。
动脉粥样硬化血栓形成事件—AT事件
血小板在生理性止血过程中的重要作用 血栓形成
血流中的正常血小板
血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活
血小板聚集 形成白色血栓
血小板
内皮细胞 内皮下
血小板粘附到内皮下
血小板血栓
动脉粥样硬化血栓形成的抗血小板治疗： Time Is Brain!
关键所在：血栓形成急性期尽早干预！
早期抗炎、抗氧化、修复血管壁治疗
血栓事件后需要 急性抗血小板治疗
Eisert et al. In Michelson AD, 2nd ed. Chap 63. Platelets Amsterdam: Elsevier 2007: 1165–1179.
作用机制
双嘧达莫：通过增加血小 板内cAMP浓度而抑制血 小板活化和聚集
1天 (0-3 d) (p<0.0001)
20天 (8-53 d)
1天 (0-3 d) (p<0.0001)
Rothwell et al, Lancet. 2007;370:1432-144
EXPRESS研究: 延迟治疗患者的早期高复发风险
卒中复发风险%
100
氯吡格雷
百度文库
80
首次给予降压药
60
40
20
缺血性卒中二级预防
--抗血小板药物
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经内科 胡兴越
卒中——中国头号健康“杀手”1，沉重社会家庭负担
中国现存卒中患者700多万2，缺血性卒中约占70% 存活者中约3/4丧失劳动能力2 3 1 平均每 个卒中患者中，就有 人卒中复发2 每年用于卒中治疗的费用高达200亿元1
0 0 20 40 60 80 0
20 40 60 80
自患者就诊到医师处方的时间（天）
Phase 1- 延迟治疗，神经专科医师处方传真给社区医师 Phase 2- 早期评估，急诊治疗
Rothwell et al, Lancet. 2007;370:1432-144
小卒中早期预防能降低卒中早期再发风险
达80％
卒中再发风险 (%)
牛津血管研究和EXPRESS研究：观察90天再发卒中风险
16
14
12
10.3
10
10.3
P<0.0001
8
RRR*
6
80%
4 2.1
2
0
1981-86
Phase I
Phase II
OCSP
EXPRESS (2002-07)
Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.