晕厥教学查房

问题四：如何判断晕厥高危因素
• 不同学者的研究表明，在存在以下因素即 为高危患者：异常心电图、心衰史、室性 心律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、 应激时晕厥和年龄＞65岁 • 约1/3患者在3年随访期内复发晕厥，晕厥发 生次数是预测复发的最强因素 • 例如，对于1例年龄40岁以上、未明确诊断 的低危患者，3次晕厥史预测1年及2年复发 率分别为36%和42%。
相关检查
• 心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图。 • 动态心电图：1.窦性心律，2.动态心电图正常范 围。 • 心脏彩超：左室舒张功能减退。EF ：69%。 • 甲状腺彩超：甲状腺未见明显肿大及占位。 • 腹部彩超：前列腺内钙化灶，肝、胆、胰、脾、 双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。 • 血管彩超：右侧锁骨下动脉起始段混合斑，双侧 颈动脉、双侧椎动脉、左侧锁骨下动脉、双侧肾 动脉、双侧下肢动脉未见异常。
相关检查
• 入院后查血氨测定、血沉、前降钙素、凝血全套、血小板 聚集试验、PSA+CA125+CA153+SCC、 NSE、甲状腺系列、 乙肝三系、梅毒系列、 HIV抗体、尿常规、尿四项、大便
常规+OB、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、抗核抗体
+ANCA+ACA、β 2糖蛋白抗体均未见明显异常。
相关检查
问题2：晕厥的分类
• • • • 反射性晕厥（神经介导的晕厥） 直立性低血压和直立性不难受综合征 心源性晕厥 其他：TIA、锁骨下动脉盗血综合征、癫痫， 药物（血管扩张剂）等
反射性晕厥（神经介导的晕厥）
• 此类晕厥主要由于在正常状态下控制循环系统的心血管反 射对刺激因素出现间歇性的不恰当反应，引起血管扩张和 （或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少 • 根据诱发因素不同又可分为以下几种类型 血管迷走性晕厥（最常见类型） 情境性晕厥（与特殊情境相关） 颈动脉窦晕厥（颈动脉窦按摩） 不典型晕厥
个人史、婚育史、家族史
• 出生并生长于嘉兴，中专毕业，公务员，工作条 件可。否认长期外地久居史，否认疫水疫源接触 史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史， 否认精神创伤史，否认烟酒、药物等不良嗜好， 否认其他不良生活嗜好，否认冶游史。家庭关系 和睦。 • 26岁结婚，爱人体健，育有2个女儿，均体健。 • 父亲死于肺结核，母亲死于肝硬化。1姐1兄1妹， 均体健，否认二系三代中有类似疾病史、肿瘤性、 传染性、家族遗传倾向疾病史。
体格检查
• 无明显阳性体征。
提问1：什么是晕厥
• 晕厥是一过性全脑低灌注导致的T-LOC， 特点为速发、短暂持续及自发性完全恢复 • 机理：脑组织代谢率高，耗氧量占全身组 织的近20%，血流量约占心输出量的1/6， 且存储的能量很少。一切导致脑供血短暂 中断、锐减或血液中氧、葡萄糖含量减低 的因素都可以影响脑组织代谢及其功能， 重者引起晕厥发作。
是否为真正的晕厥
• 详细的病史询问在多数情况下有助于鉴别晕厥与非晕厥， 但有时非常困难，应包含以下问题 1、是否为完全性意识丧失（LOC） 2、LOC是否为一过性，伴快速起病及短暂持续 3、患者晕厥是否为自发性、完全性恢复且不留后遗症 4、患者是否丧失肌张力 若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大，若≥1个 问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC
既往史
• 平素体质一般。发现“血压升高”病史2年，平时 未服药，自诉血压监测尚可。否认“心脏病、糖 尿病”等重大疾病史。否认其他心脑血管、肺、 肝、肾、内分泌系统等重大疾病史，否认“肝炎、 结核”等传染病史。否认重大外伤、手术史。否 认食物药物过敏史。否认输血史。否认中毒史。 否认近期预防接种史。
直立位激发试验
• 包括主动站立（患者有卧位站起）及直立 倾斜试验两种 • 直立倾斜试验：BP，HR下降，出汗、面色 苍白、肌无力等为阳性，若阴性，经常采 用异丙肾上腺素来诱发，异丙肾上腺素的 禁忌症包括缺血性心脏病，未控制的高血 压、左室流出道梗阻及主动脉瓣狭窄
颈动脉窦按摩
• 按摩5~10S，必须心电监测 • 一个患者必须做两次按压，包括直立位和 卧位 • 室性停搏＞3S和（或）收缩压降低＞ 50mmHg称为颈动脉窦超敏反应 • 既往有短暂性脑缺血发作史，过去3个月内 罹患卒中或有颈动脉杂音（除外超声排除 狭窄）均属禁忌症 • 最好住院期间进行
辅助检查
• • • • 入院前2016-06-21本院急诊查： 颅脑CT：未见明显异常。 肌钙蛋白+心肌酶谱：CK-MB 17 IU/L。 血常规+CRP未见明显异常。
初步诊断
• 晕厥待查：癫痫？后循环缺血？
治疗计划
• 1、神经内科护理常规，一级护理，病重，吸氧， 心电监护，卧床休息，低盐低脂饮食。 • 2、进一步查血常规、生化分析、血流变、血肿瘤 标志物、凝血功能、心电图、动态心电图、脑电 图、头颅MR等相关检查以明确病情。 • 3、抗头晕、保护脑细胞治疗：天麻素针 0.6g ivgtt qd，长春西汀针20mg ivgtt qd，胞 磷胆碱胶囊2# po tid。
不耐受综合征分型
• 典型的直立位低血压（站立3分钟内，SBP下降≥20mmHg 和（或）DBP下降≥10mmHg，见于单纯性自主神经功能 衰竭（ANF），低血容量或其他形式的（ANF）） • 初始OH • 延迟（进展性）OH（在老年人中并不少见，主要与年龄 相关的代偿反射受损有关，以直立状态下收缩压进行性缓 慢下降为特点，但不伴心动过缓） • 体位性直立性心动过速综合征（部分患者（主要为年轻女 性），表现为严重的直立位不能耐受，但没有晕厥，伴随 心率明显加快（增加＞30bpm或达到120bpm以上）和血 压不稳定，病理生理机制尚不明确）
现病史
• 由家属叫120急救车直接送来本院急诊，急诊查“颅脑 CT(我院急诊 2016-06-21）：未见明显异常，肌钙蛋白+ 心肌酶谱(我院急诊 2016-06-21）：CKMB 17IU/L。血常 规+CRP(我院急诊 2016-06-21）未见明显异常”。急诊未 予特殊处理，予急诊留观，15小时来患者无晕厥再次发生， 但仍有轻度头晕头痛，余无明显不适，现为进一步诊治， 急诊拟“头晕、晕厥”收治入院。 • 患病以来，神志如上所述，精神一般，胃纳可，睡眠一般， 大小便无殊，近期体重无明显变化。
体格检查
• T：37℃（耳），P：87次/分，R：20次/分，BP： 126/79mmHg，意识清，精神一般，颈部、锁骨上 窝等处浅表淋巴结未及肿大，颅神经系阴性，脑 膜刺激征阴性，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧 巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立征阴性。 心浊音界不大，心率87次/分，律齐，肺部听诊无 殊，腹软，无压痛，双下肢无水肿。
2器质性心脏病
主要见于左室流出道梗阻性疾病 严重的主动脉瓣、二尖瓣关闭不全
左房粘液瘤
其他
• TIA、锁骨下动脉盗血综合征、癫痫，药物 （血管扩张剂）等
问题三：如何分类，病史线索
1、23%~50%的患者经过初始评估能明确病因 2、应注意询问病因相关的病史，包括晕厥发作前的情况 （恶心、呕吐、腹部不适、大汗等）、目击者看到的情况、 发作结束时的情况（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景 资料（包括心源性猝死家族史、既往病史、药物使用情况 等） 3、多数情况下，需要结合辅助检查以明确晕厥病因 4、晕厥发作的次数与频繁程度 5、诱发因素 7、发作后意识和定向力恢复情况 8、年龄、性别、晕厥发作意识持续的时间也应注意
疑难病例讨论
嘉兴市第一医院 神经内科14B
病例介绍
• • • • • 姓名：杨** 年龄：51岁 职业：公务员 婚姻：已婚 民族：汉族 • • • • • 性别：男 出生地：浙江嘉兴 入院时间：2016-06-21 记录时间：2016-06-21 病史陈述者：患者及家属
• 主诉：15小时前晕厥一次
结合病史：
• 患者15小时前无明显诱因及前驱症状下在家中晚餐后坐位 喝茶时突然出现头晕，起病急，伴视物模糊感，随后意识 不清，呼之不应，家属描述当时患者表情呆滞，随后头颈 部强直转颈，后晕厥意识不清，家属当时起身扶住，发现 患者双眼有上翻，双上肢强直，牙关紧闭，无口吐白沫， 无恶心呕吐，无气急，无肢体抽搐，无大小便失禁。持续 约4-5分钟后患者逐渐意识转清， 醒来后伴有冷汗，脸色 苍白，无法回忆当时情况，仍有头晕，伴恶心无呕吐，无 耳鸣，无胸闷胸痛，无心慌气促，无肢体麻木无力，无发 热畏寒，无口齿不清，无声音嘶哑，无吞咽困难等。
心源性晕厥
1心律失常性晕厥：最常见 • 心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心输出量及脑血流量严重减
少。 • 分类：1、缓慢型：病窦综合征（窦房结功能受损，以及快慢综合征） 和严重的获得性房室传导阻滞（莫氏II型，高度及完全性房室阻滞）， 也可见于药物引得缓慢型。 2、快速型：如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速，室性 心动过速。
诊断：癫痫？反射性晕厥？
癫痫的诊断及治疗
• 化验细节： • 心肌酶谱(我院急诊 2016-06-21）：CKMB 17IU/L。 • 2016-06-22 生化分析 磷酸肌酶： 1032(IU/L) ↑ • 癫痫的课件回家复习。
总结此次教学查房
结合病史找线索
• 患者15小时前无明显诱因及前驱症状下在家中晚餐后坐位 喝茶时突然出现头晕，起病急，伴视物模糊感，随后意识 不清，呼之不应，家属描述当时患者表情呆滞，随后头颈 部强直转颈，后晕厥意识不清，家属当时起身扶住，发现 患者双眼有上翻，双上肢强直，牙关紧闭，无口吐白沫， 无恶心呕吐，无气急，无肢体抽搐，无大小便失禁。持续 约4-5分钟后患者逐渐意识转清， 醒来后伴有冷汗，脸色 苍白，无法回忆当时情况，仍有头晕，伴恶心无呕吐，无 耳鸣，无胸闷胸痛，无心慌气促，无肢体麻木无力，无发 热畏寒，无口齿不清，无声音嘶哑，无吞咽困难等。
现病史
• 患者15小时前无明显诱因及前驱症状下在家中晚餐后坐位 喝茶时突然出现头晕，起病急，伴视物模糊感，随后意识 不清，呼之不应，家属描述当时患者表情呆滞，随后头颈 部强直转颈，后晕厥意识不清，家属当时起身扶住，发现 患者双眼有上翻，双上肢强直，牙关紧闭，无口吐白沫， 无恶心呕吐，无气急，无肢体抽搐，无大小便失禁。持续 约4-5分钟后患者逐渐意识转清， 醒来后伴有冷汗，脸色 苍白，无法回忆当时情况，仍有头晕，伴恶心无呕吐，无 耳鸣，无胸闷胸痛，无心慌气促，无肢体麻木无力，无发 热畏寒，无口齿不清，无声音嘶哑，无吞咽困难等。