急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识
解读ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识
50 ～ 70 秒或正常对照值的1.5 ～ 2.0倍，需要在第3、6、12、24
小时监测 ☑ 特点：价格低廉，普遍可及，但需要监测aPTT 注：aPTT ：活化部分凝血活酶时间；
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
依诺肝素
• ☑ 用法剂用量： • ＜ 75 岁患者：30 mg 负荷剂量静脉注射，15 分钟后每12 小时皮 下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前，最多8 天。前两次皮 下注射每次剂量不应超过100 mg • ≥ 75 岁患者：不进行静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg， 前两次皮下注射每次剂量最大为75 mg • eGFR ＜ 30 ml/（min•1.73m2）的患者，无需考虑年龄，均每天 给药一次 • ☑ 特点：使用方便，但价格偏高 • 注：eGFR ：估算的肾小球滤过率
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
溶栓知情同意书
溶栓治疗前应进行知情同意。因为溶栓治疗除了可能 发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可 能有致死、致残的风险之外，还有可能溶栓失败。因 此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情 同意并签署知情同意书。 医患双方要在知情同意书上签署姓名并签署时间，并 要精确到分钟。首份心电图确诊后先进行溶栓筛查， 通过筛查后医师首先在知情同意书上签名并签署时间， 然后与家属或患者谈话，家属或患者同意后签名并签 署时间。
指南 解读
ST 段抬高型急性心肌梗死 院前溶栓治疗专家共识
汇报人：XXX 日期：2018年4月28日
2023年ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识要点解读
2023年ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识要点解读STEMI患者PCI术后冠脉微循环功能障碍的现状急诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的首选再灌注策略是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）o随着人们对STEMI的重视、急诊PCI的发展以及胸痛中心的建设落成，STEMI人群的急诊救治率显著提升，但其死亡率并未达到临床预期的显著下降效果；部分患者即使及时开通罪犯血管，依然产生心室重构、心力衰竭甚至死亡等不良预后，冠脉微循环功能障碍（CMD）就是导致不良预后的主要原因之一。
在开通梗死相关动脉（IRA）时，有5%~50%的患者出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍。
据既往循证显示，CMD是左心室重构的独立预测因子，且CMD与STEMI直接PCI术后1年内主要不良心血管事件相关。
2016年发表的一项纳入5z997例STEMI患者的研究则显示,PQ术后出现无复流（TIMI0-1级）的患者卒中和心室颤动/室性心动过速（VF/VT）的发生率显著高于复流患者。
另外，从国内多个医疗中心的现有数据来看，CMD的发生率及其带来的不良预后情况不可忽视。
STEMI急诊PCI微循环保护策略专家共识解读2023年《ST段抬高型心肌梗死急诊PCI微循环保护策略中国专家共识》指出，急诊PCI相关CMD是在接受急诊PCI的STEM1患者中，解除IRA阻塞使得血管再通，并排除大血管夹层、痉挛、内膜撕裂、急性支架内血栓形成、分支压闭等因素后，仍表现出不能以心外膜下冠状动脉病变解释的微血管阻力异常以及心肌灌注受损及心肌缺血。
在明确〃急诊PCI相关CMD〃的定义之后，共识还从急诊PCI相关CMD发生机制、急诊PCI相关CMD诊断技术以及急诊PCI相关CMD预防措施三大模块入手,提出了临床PCI术中微循环保护操作流程相关建议，并强调了正确采取防治策略的重要性和临床意义。
1 .急诊PCI相关CMD发生机制CMD的发生机制复杂，微循环栓塞及痉挛、缺血/再灌注损伤、个体差异及危险因素等都可能引发该问题。
心肌梗死危急值2023 中国专家共识
心肌梗死危急值2023 中国专家共识背景心肌梗死（Myocardial Infarction，简称MI）是一种常见的心血管疾病，严重威胁人们的生命健康。
随着医疗技术的不断进步，对于MI的危急值处理也需要及时更新和规范化。
本文旨在总结我国心血管疾病专家对于心肌梗死危急值的共识，以指导医务人员更好地处理MI的急性阶段。
定义心肌梗死危急值是指诊断为心肌梗死的患者，其存在一种或多种可能导致严重后果的特征或情况。
这些特征或情况包括：- ST段抬高- 快速心律失常- 心脏骤停- 心力衰竭加重- 其他可能表明存在严重心肌梗死风险的临床症状或检查结果急性阶段处理原则1. 至关重要的时间窗口：对于心肌梗死的急性阶段处理，时间是至关重要的。
在患者出现上述危急值特征或情况后，应立即启动相关抢救措施。
2. 早期急救：在呼叫急救车的同时，医务人员可以给予患者口服阿司匹林（300mg）和硝酸甘油。
患者在抵达医院前可以使用简单药物进行早期急救。
3. 心电图监测与评估：对于患者的心电图监测应该是一个常规的临床流程，以评估患者是否存在ST段抬高等异常情况。
4. 冠状动脉造影术（Coronary Angiography，简称CAG）：对于急性心肌梗死患者，尽早进行CAG是一种常用的治疗手段，可以帮助准确定位梗死部位，并进行相关介入治疗。
5. 血栓溶解治疗与介入治疗：针对存在明确血栓形成的患者，可以考虑进行静脉溶栓治疗或介入手术治疗。
6. 并发症监测与治疗：心肌梗死在急性阶段可能会伴随一系列并发症，如心力衰竭、心律失常等，医务人员需要密切监测并及时处理。
7. 个体化治疗：根据每位患者的具体情况，医务人员需要制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、康复护理等。
结论心肌梗死危急值是处理心肌梗死的急性阶段时需要关注的重要特征或情况。
本文总结了中国专家对于心肌梗死危急值处理的共识，为医务人员提供了指导。
在处理心肌梗死时，确保时间窗口、早期急救、心电图监测与评估、CAG、血栓溶解治疗与介入治疗、并发症监测与治疗以及个体化治疗等方面的合理应用，可以提高患者的治疗效果和生存率。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
急性STEMI再灌注治疗的中国专家共识
3.0 2.0 1.0 0.0
1.8%
1.6%
0.5% 0–1 2–3 4–6 7 – 12 12 – 24 Time from onset of symptoms to treatment (hours)
The Fibrinolytics Therapy Trialists’ collaborative group. Lancet. 1994; 343:311.
STEMI再灌注治疗进展及 溶栓治疗中国专家共识（2010）
急性ST段抬高心梗治疗目标
恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持续
限制梗死面积 保护LV功能 避免心力衰竭 解决残余狭窄 和心源性休克
时间就是心肌！ 时间就是生命！
降低死亡率改善预后
Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrö der R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.
• 链激酶（SK）和尿激酶 （UK）,无溶栓特异性， 开通率较低，出血发生 率较高
常用溶栓药物比较
溶栓药物 尿激酶 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶
常规剂量 150万单 位,60min 150万单 位,30～60min 100mg，90min 10MU×2静推, 每次>2min
纤维蛋 白特异 性 否 否 是 是
抗原 性及 过敏 反应 无 有 无 无
纤维蛋 白原消 耗 明显 明显 轻度 中度
90min 再通率 (%) 未知 50 >80 >80
TIMI Ⅲ级 血流 (%) 未知 32 54 60
注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg，最大剂量为50mg.
院前溶栓共识1
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
缓解低氧血症：氧疗只用于低氧血症的患者［血氧饱和度（SaO2） ＜ 90%或动脉血氧分压（PaO2）＜ 60 mmHg］SaO2 ≥ 90% 的患者 不建议常规氧疗。 缓解症状：静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的镇痛 方法。使用弱镇静剂（通常是苯二氮䓬类）治疗明显焦虑的患者。
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
项目
束支传导阻滞 •左主干闭塞或 多支血管病变导致的缺血
冠
影响判读心电图的几种情况
影响情况
左束支传导阻滞时能够提高 STEMI 诊断准确性的标准 ： QRS 主波向上的导联同向性 ST 段抬高≥ 1 mm V1 ～ V3 导联同向性 ST 段下压≥ 1 mm QRS 主波向下的导联反向性 ST 段抬高≥ 5 mm 存在右束支传导阻滞时可能会影响 STEMI 的诊断 右心室起搏的心电图表现为左束支传导阻滞，以
基于治疗方案的获益：溶栓治疗是早期再灌注治疗的重
要组成部分，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可 在救护车上开始溶栓治疗。与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的 早期死亡率降低 17%，尤其是发病时间 ＜ 120 分钟的患者 （而院内溶栓降低死亡率 3%）。
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
诊断：通过冠心病病史、症状（持续胸痛）、12 导联心电图 (最好是18 导联)、心电监测等方法进行早期诊断。疑诊 STEMI 的患者必须在首次医疗接触（FMC）时尽快获得并 判读 12 导联心电图，加速 STEMI 的早期诊断和处理。
ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（全文）溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使死亡率明显下降。
虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的地位受到轻视，但是溶栓治疗具有简便、经济、易操作的特点。
即使在欧美国家，接受再灌注治疗的急性心肌梗死患者溶栓治疗与直接PCI治疗的比例相当。
在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍然具有重要地位。
而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
溶栓药物的分类血栓主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶并降解纤维蛋白。
纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。
在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物。
溶栓药物的发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。
1．第一代溶栓药物第一代溶栓药物常用的有链激酶(SK) 和尿激酶（UK）。
SK进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成SK-PLG复合物而发挥纤溶活性，SK-PLG复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。
SK为异种蛋白，可引起过敏反应，避免再次应用链激酶。
尿激酶(UK)是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。
无抗原性和过敏反应，与SK一样对纤维蛋白无选择性。
价格便宜。
2. 第二代溶栓药物人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工程技术制备。
ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识(2022)要点
ST段抬高型心肌槌死患者急诊PCI微循环保护策略申国专家共识( 2022）要点急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的茵选再灌注策略是经皮冠状动脉介入治疗（PCI L在开通梗死相关动脉（IRA）肘，再5%～50%的患者出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍（CMD），加重心肌损伤并增加1心力衰竭的发生率和死亡率。
冠状动脉血管由心外膜下冠状动脉相冠状动脉微血管（小动脉相微动脉）组成。
心外膜下冠状动脉的主要作用是血液传输，冠状动脉微血筐承担着心肌灌注和末梢供血的作用。
急诊PCI不仅要解除心外膜下冠状动脉的梗阻，还要保护冠状动脉微血管的功能，才能达到心肌水平的血流灌注以高效地挽救心肌细胞。
由于常规介入造影仅能显示直径三200µm的血筐，难以观察冠状动脉微血筐，从而增加了对CMD的诊断难度。
一、急诊PCI相关CMD定义急诊PCI相关CMD的定义为在接受急诊PCI的STEMI患者中解除IRA 阻塞使得血筐再遇，并排除大血管夹层、崖李、内膜撕裂、急性支架内血栓形成、分支压闭等因素后，仍表现出不能以心外膜下冠状动脉病变解释的微血管阻力异常以及心肌灌注受损及心肌缺血。
二、CMD的发生机制CMD的发生机制较复杂，与多种因素相关，如微循环栓塞及崖李、缺血／再灌注损伤、缺乏缺血预适应及个体化差异。
三、急诊PCI术中CMD的诊断诊断方法包括术中心电图的中剑、冠状动脉TIMI血流分级、定量血流分数（QFR) I微循环阻力指数（IMR) I冠状动脉血流储备（C FR）测定、高创冠状动脉多普勒成像等，尤真是与人工智能技术相结合（如AI Q FR 等），能够快速为心肌缺血评估提供更加客观、准确的定量指标。
1.心电图ST段改变：以术后90min IRA导联ST段回落值（STR）作为衡量指标，STR=（术前ST段抬高值－术后ST段残余抬高值）／术前ST段抬高值。
STR注70%代表心肌水平灌注完全恢复；30%三STR<70%代表心肌灌注水平部分恢复；STR<30%代表心肌水平灌注无恢复。
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》要点
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》要点急性心肌梗死（AMI）是一种由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血并坏死的严重疾病。
ST段抬高型心肌梗死是AMI的一种常见类型，且对病人生命威胁较大。
为提高患者的救治效果，各国专家组织广泛开展研究，制定了《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》。
以下是该共识的要点。
一、诊断标准1.典型心绞痛，表现为胸前疼痛或不适，并伴有气急、出汗、恶心等症状。
2. 心电图检查显示ST段抬高（V2-V3导联＞2mm，其他导联＞1mm）。
3.心肌损伤标志物升高（肌钙蛋白I或T升高）。
二、院前抢救1.早期诊断：对怀疑AMI的患者，应立即进行心电图检查和心肌损伤标志物的测定。
3.口服硝酸甘油：对没有低血压、临床不稳定和危象迹象的患者，应给予口服硝酸甘油，以缓解胸痛和改善心肌缺血症状。
4.水合：给予适量的液体，以保持循环的稳定。
5.监测：监测血压、心率、氧饱和度等生命体征，密切观察患者病情的变化。
三、门诊溶栓治疗适应症1.起病时间≤12小时；2.年龄≤75岁；3.没有禁忌症，例如缺血性脑卒中、脑出血、颅内出血的病史；4.没有其他明确的急腹症；5.没有术前有创检查或有高出血风险的患者。
四、溶栓治疗方法1.抗凝治疗：推荐使用肝素或低分子肝素，以预防血栓再形成。
2.血管扩张剂：硝酸甘油可以使心肌血流增加，使用硝酸甘油可减轻心肌缺血的症状。
3. 溶栓药物：可选用重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶。
溶栓治疗剂量应根据体重进行调整，rt-PA推荐剂量为10mg，尿激酶推荐剂量为150万IU。
4.抵达医院的重要性：患者应尽快抵达医院，以便进行进一步的介入治疗。
五、并发症的处理1.心律失常：相应的药物治疗和电复律术可用于处理心律失常。
2.左室功能不全：给予血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等药物的治疗。
3.心源性休克：加强液体复苏，使用正性肌力药物和利尿药物等进行治疗。
急性ST段抬高心肌梗死PCI专家共识
• 然而，即使在发达国家如美国，也仅25%的患者能够及时接受急诊 PCI治疗。因此，溶栓作为再灌注的重要方式，仍有其方便，及时， 易行的价值；
• 急诊PCI组85.6%的患者完成PCI处理，而标准治疗/补救性PCI转诊组30.3%的患者 完成补救性PCI处理。急诊PCI较补救性PCI组转诊至可开展PCI处理中心的中位间隔 时间显著缩短（110 vs. 180 min，P＜0.0001）。
• 急诊PCI组的主要终点（包括随机化后30天内全因死亡、再梗死、和难治性心肌缺血 在内的复合终点）发生率较标准治疗/补救性PCI组显著减少（4.4% vs. 10.7%， P=0.004）（NNT=17）。两组30天时严重出血（3.4% vs. 2.3%，P=0.47)）和脑卒 中（0.7% vs. 1.3%，P=0.50）发生率无显著差异。
• STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果转运到PCI中心的相 对延误过久，无溶栓禁忌症，应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻 （<65岁），发病时间短（<2小时）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓 可能较转运PCI更多获益。
• 有研究指出，对于发病2小时内患者，因PCI延误所导致的益处下降至 与就地溶栓治疗等效，在<65岁的前壁心肌梗死患者的最大可延误时 间仅40分钟，而在>65岁的非前壁心肌梗死患者则可达到168分钟。说 明前一类患者更倾向于就地溶栓而后一类患者者更倾向于PCI。
• 1．直接PCI对所有发病12 h内的STEMI患者直接采用介入 方法开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI。与溶栓比较， 直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减 少，是最有效降低STEMI患者死亡率的治疗。应鼓励有条 件、有经验并且能进行24小时PCI的医院积极开展直接 PCI。尽可能缩短D2B时间是直接PCI治疗成功的关键， 要做到D2B时间小于90分钟。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的我国专家共识ppt培训课件
6. 溶栓的辅助治疗
抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 1.抗血小板治疗 （1）阿司匹林 ：所有STEMI患者，只要没有
溶栓治疗的相对禁忌证
①6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）； ②口服抗凝药物； ③血压控制不良（收缩压≥180mmHg，
1mmHg=0.133KPa）或者舒张压 ≥110mmHg ④感染性心内膜炎 ⑤活动性肝肾疾病 ⑥心肺复苏无效
溶栓与PCI的选择
STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床 问题。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽 量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治 疗的时间。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通再灌注 治疗的出血并发症减少，应鼓励有条件，有经验并且 能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI的疗效受时 间延迟影响，如果PCI相关延迟超过60~110分钟（与 患者年龄、梗死部位及症状及发作的时间有关），PCI 优势消失。国际指南建议STEMI患者应该在首次医疗 接触9分钟内进行球囊扩张。总之，应该根据患者症状 发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险 和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管 开通策略。
目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括基因 工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。主要 特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延 长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反 应均减少，使用方便。已用于临床的t-PA 的突 变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替 耐普酶 (TNK-tPA)等。GUSTO研究提示，（rtPA）加速给药组开通冠状动脉优于链激酶，每 治疗1000例患者减少10例死亡。临床研究提 示r-PA和TNK-tPA 与t-PA加速给药疗效相似， 但是给药方便，更适合院前溶栓。不同溶栓药 物比较见表1-1。
解读ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识-文档资料
中国医师协会胸痛专业委员会及中国医学救援
协会心血管急救分会专门组织有关专家制订了
本共识，旨在帮助院前医疗急救人员对急性心
肌梗死患者选择最佳的治疗策略。
2
目录
01 前言 02 开展院前溶栓治疗的基本条件 03 院前溶栓治疗的适应证和禁忌证 04 院前溶栓治疗的相关文件 05 溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗 06 溶栓效果评估
8
02 开展院前溶栓治疗的基本条件
9
开展院前溶栓治疗的基本条件
由于 STEMI患者 本身的病情
救护车基 本条件
远程支持条 件
基本 条件
院前溶栓工作 文件
人员条件
10
救护车需配备基本条件
心电图记录设备 除颤仪
各类抢救药品 及溶栓药物
监护仪（心电、 血压、SaO2等） 车载供氧
11
人员条件 救护车上应配备经过心肺复苏训
阿替普酶 （rtPA）
替奈普酶 （rhTNK-tPA）
瑞替普酶 （rPA）
26
重组人尿激酶原（Pro-UK）
• ☑ 用法剂用量：5 mg/ 支，一次用50 mg，先将20 mg（4 支）用 10 ml 生理盐水溶解后，3 分钟静脉注射完毕，其余30 mg（6 支） 溶于90 ml 生理盐水，于30 分钟内静脉滴注完毕
17
18
19
院前溶栓治疗的相关文件
院前溶栓治疗筛查表 • 可以方便院前急救人员快速筛查适宜溶栓治疗的患者。所有溶栓治
疗前的患者必须由院前急救医师进行逐项询问。 • 该筛查表包括两部分：第一部分是适应证的筛查，要求满足全部条
件， 即全部问题的回答均为“是”才能考虑溶栓治疗， 若任何一项 回答为“否”，即可终止筛查，不能进行溶栓治疗； 第二部分是禁忌证筛查，要求全部问题的回答均为“否”才能安全 地进行溶栓治疗，若任一问题回答为“是”，则可终止筛查，不能 20
2024急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗建议要点(全文)
2024急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗建议要点（全文）溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》的目的是进一步优化STEMI救治流程和治疗策略、提高STEMI患者救治成功率、改善患者长期预后。
STEMI早期快速诊断建议一：根据“全球心肌梗死定义”标准统一进行STEMI的诊断；注意甄别胸痛之外的其他非特异性症状和非典型的心电图改变；早期STEMI 的诊治不必等心肌损伤标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相“墓碑”样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”）。
STEMI重要鉴别诊断建议二：对于疑诊STEMI的患者，在有条件的情况下，需要同时检测三项指标，包括心肌损伤标志物（主要指hs-cTn）、BNP或NT-proBNP、D-二聚体；注意排除AD等临床表现类似心肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸痛“一站式”CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征”，即主动脉夹层（AD）、心肌梗死和肺栓塞。
STEMI早期再灌注策略选择建议三：若预计首次医疗接触（FMC）至导丝通过梗死相关动脉（IRA）时间≤120 min，则优先选择直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）策略；若120 min内不能将患者转运至PCI医院，应于FMC 30 min内给予溶栓治疗，溶栓后应尽早转运至PCI医院，并于溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影检查；对预期120 min内可行PPCI的STEMI患者，PPCI前给予半剂量（5 mg）重组葡激酶（r-SAK）溶栓联合替格瑞洛等治疗是可以考虑的一种策略；在出现传染病大流行的情况下，STEMI溶栓治疗优先的救治策略可以参考借鉴。
STEMI溶栓治疗建议四：院前溶栓治疗（尤其在救护车上进行）是提高我国STEMI患者早期再灌注治疗率的有效手段，FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高效互通的协同救治网络；溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾血栓与出血风险，考虑适当的抗血小板药物组合：STEMI患者确诊后均应立即嚼服阿司匹林300 mg（非肠溶片），继以75~100 mg、每日1次维持；对于年龄≤75岁的确诊STEMI 患者，溶栓前应尽早给予氯吡格雷（300~600 mg负荷剂量，维持剂量75 mg、每日1次）；对于年龄＞75岁的患者，应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，并建议氯吡格雷首次剂量75 mg，维持量75 mg、每日1次；对缺血高危或有证据提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前尽早给予替格瑞洛（180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg、每日2次）是合理的（特别是采用半剂量溶栓治疗的患者）；一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗，即刻静脉注射普通肝素4 000 U（50~70 U/kg），后续据激活全血凝固时间（ACT）或活化部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量；在STEMI早期救治中应首选普通肝素而不是低分子肝素，不推荐溶栓治疗合并磺达肝癸钠或比伐芦定进行抗凝治疗；建议采用特异性纤溶酶原激活剂、如r-tPA，r-SAK、TNK-tPA等进行溶栓治疗；对于预期大于120 min才能进行PPCI的患者，推荐药物-介入策略，并在溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影，必要时进行补救性PCI。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
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再梗诊断标准：113 再梗死诊断标准（1）AMI后24h到1月内出现的反复胸痛、心律失常或临床症状恶化，伴有心电图出现新的改变(包括出现新的缺血型ST-T改变，出现新的Q波，原有的Q波突然加深或R波消失，ST段恢复后再次抬高，或原有抬高者程度再次加重)（3）血清CK或CKMB等心肌酶学再次升高呈双峰，持续时间>24h。
分析：1）.这时不主张再溶栓，因为第一次溶栓不成功，那左前降支是闭塞的，这时溶栓药是作用不到这血栓的，而且心肌已坏死，这时在心电不稳定的情况下溶栓是不安全的，而且也挽救不了多少心肌。
2）.应该分析为什么下壁导联又有心梗心电图的变化，此时应该考虑是否右冠至左前降支的侧支循环受到影响，有无痉挛因素参与，而不要认为是左前降支梗死延展，即使是也不会影响到已经梗死的下壁导联啊。
3）.还有应警惕是否心肌梗死后心肌水肿渗出至心肌心包炎，这是也可出现类似变化。
7.最后应该注意患者心梗后疼痛症状持续不缓解，溶栓不成功，这时应注意有无主动脉夹层动脉瘤，但从病史看，患者无高血压病史、发作时停止活动（注意主动脉夹层动脉瘤患者很多发作时会议活动来缓解疼痛），看来不是很像，但不能完全排除。
总之，患者大面积心梗，没有及时开通梗死相关动脉，预后肯定不好，最后死亡那就很自然啦。
据第7版《内科书》所讲（P364），溶栓治疗后，再次发生血栓闭塞导致再梗死的患者应该选择PCI，如果无条件，可以再次溶栓仍能开通罪犯血管。
但在第六版内科学上有如下描述：溶栓治疗后，早期血栓性再闭塞导致再梗死的病人应该行冠状动脉造影，并进行适当的介入干预。
如无条件，再次溶栓仍能开通冠状动脉。
(第十五章－－胡大一撰写)。
不知该如何理解和操ＳＴ段抬高心肌梗死使用纤溶治疗的禁忌证和注意事项绝对禁忌证● 任何既往颅内出血●已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形）● 已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）● ３个月内缺血性卒中（除非为３个小时内的急性缺血性卒中）● 可疑主动脉夹层破裂● 活动性出血或出血素质（排除月经）● ３个月内明显闭合性头面部创伤相对禁忌证● 长期控制不良的严重高血压史● 就诊时有严重的未控制的高血压（收缩压＞１８０ｍｍＨｇ或舒张压＞１１０ｍｍＨｇ）● ３个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变● 创伤性或长时间（＞１０分钟）心肺复苏或大手术（＜３周）● 最近（２～４周）内脏出血● 不能压迫的血管穿刺● 链激酶／阿尼普酶：对这些药物的既往暴露史（５天前）或既往过敏史● 妊娠● 活动性消化性溃疡● 当前使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越高在ＳＴ段抬高心肌梗死的低危病人中可能是绝对禁忌证2008年2月发表于《中华内科杂志》上的“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）”一文中提到：“血栓的主要成分之一是纤维蛋白......纤溶酶对交链纤维蛋白多聚体作用弱。
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物......”所以，对于已经超过时间窗，“犯罪”血管内已形成的交链纤维蛋白多聚体，溶栓药物不仅无法达到再灌注作用，而且会大大增加出血风险。
指南与共识都建议采用PCI。
对于无条件PCI的基层，个人认为，强化抗血小板、抗凝及他汀类稳定斑块治疗也非常重要。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因[1]。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。
溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降。
[2]虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗[3,4,5,6,7]。
而且，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。
在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24小时以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）患者接受了溶栓治疗[8]。
GRACE（2002-2003年）研究中大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗[5]。
CREATE 研究（2001-2004年）中11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%，未行再灌注治疗占37.6%。
溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%[9]。
在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。
即使在北京，进行直接PCI的STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19％[10]，由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益，此时对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（有经验的团队以及门-球囊扩张时间90分钟）的患者，溶栓治疗具有仍然是较好的选择。
国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院PCI治疗比例可达到半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。
应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。
二、溶栓药物及分类血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）并降解纤维蛋白。
纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。
在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。
1.非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。
链激酶进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。
链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免再次应用链激酶。
尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。
无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性，价格便宜[11]。
2.特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶），系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、半衰期4～5分钟、20分钟体内残留少于10％，安全性高。
可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小，安全性高。
其半衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性。
GUSTO-I 研究资料提示，rt-PA开通冠状动脉优于链激酶[12]。
目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括采用基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。
其溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。
已用于临床的t-PA 的突变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替奈普酶 (TNK-tPA)等。
不同溶栓药物特征的比较见表1。
GUSTO 研究显示，t-PA加速给药组与链激酶比较，死亡率降低%。
而t-PA的衍生物，如r-PA、TNK-tPA 与t-PA比较疗效相似，但是给药方便，更适合院前溶栓。
表1 不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)#TIMI 3级血流(%)尿激酶60分钟,150万单位否无明显未知未知链激酶30～60分钟,150万单位否有明显5032阿替普酶90分钟 100mg是无轻度>8054瑞替普酶10MU×2,每次>2分钟是无中度>8060替奈普酶30～50mg根据体重*是无极小7563*体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg，最大剂量为50mg。
#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同。
三、溶栓治疗溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间。
心肌梗死发生后，血管开通时间越早，能挽救的心肌就越多。
溶栓治疗越早越好，院内溶栓治疗的应该在到达医院的30分钟内尽早进行。
如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件：（1）急救车上有内科医生；（2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员；(3)有能负责远程的医疗指挥负责医生[13]。
目前国内还均为医院内溶栓治疗。
1．适应证：（1）STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。
（2）STEMI症状出现12～24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。
心原性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG，如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。
右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。
2.再灌注策略的选择无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。
根据患者到达的首诊医院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者，下列情况首选溶栓：（1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院，如二级以下医院。
（2）不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。
（3）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h）（而且直接PCI 延迟）；（4）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）；（5）对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）。