威胁与差错管理TEM介绍

威胁与差错管理T E M介绍-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
威胁与差错管理TEM介绍
一.概述
威胁与差错管理是一种包含了航空运行和人的表现的安全概念，简称TEM。

TEM并不是一种革命性的概念，而是通过人为因素的知识在实践中综合应用，从而不断深入改进航空运行的安全裕度而逐渐发展的产物。

威胁与差错管理的发展是行业经验集中的产物。

这些经验促进了以下认识：对航空界人的表现的研究和操作考虑，严重忽略了在动态的工作环境中影响人的表现这一重要因素：在人们履行运行职责时人与运行环境(例如组织上,规章上和环境上的因素)之间的相互作用。

作为一种安全分析工具，它在事故，事故征候分析时，能够关注单个事件。

或在运行审计时，对几个事件进行系统化分析。

TEM模型还可以作为一种训练工具，帮助组织机构改善干预训练的有效性，因此它是组织机构的训练保障。

二.TEM模式的构成
从飞行机组的角度来看，TEM模式有三个基本部分：威胁、差错和非预期的航空器状态。

该模式提出：由于威胁和差错都会伴随产生潜在的非预期航空器状态，因而威胁和差错是飞行机组所必须管理的日常航空运行的一部分。

同时，由于非预期的航空器状态伴随着潜在的不安全后果，飞行机组也必须对非预期的航空器状态进行管理。

非预期状态的管理与威胁和差错管理一样也是TEM模式的重要组成部分。

非预期状态的管理是保证飞行运行安全裕度的最后机会，在很大程度上避免了不安全后果。

三.威胁与差错的分类
（1）威胁包括：①超时与疲劳；②压力与赶时；③故障与信心；④恶劣天气威胁
（2）差错包括：
①熟练性错误；②沟通性错误；③程序性错误；④操作技术性错误；⑤决策性错误；⑥违规性错误。

四.TEM模型优缺点
该模型优点包括：（1）. 该方法在进分析时，能够关注单个事件，或是在运行审计时对几个事件进行系统化分析。

使用范围广；
（2）. 易于建议的提出。

通过找出根本原因，再联系三个层次之间的关系，便于提出有效和根治的建议措施；（3）. 该方法不仅适用于民航事故原因分析，同时也适用于其他行业的事故分析，同时也可作为组织风险管理的有用工具之一；
（4）.分析原因全面。

本方法从机组面临的威胁、机组的差错和违规行为以及航空器的非期望状态三个层次进行分析，基本能囊括各个方面的原因;
（5）. 各层次之间逻辑性强。

由于三个层次之间互为因果关系，所以对于找出各原因之间的联系，便于最终发现根本原因。

模型的缺点在于：（1）.威胁这一层次分类过于笼统，层次范围过大，如今在组织因素是事故发生主要原因的航空业，由于其在设备、环境、制度等方面分析难以深入，故不太好使用；
（2）.由于三个层次之间互为因果，因此虽然逻辑性强，但分析过程也较复杂，要求分析能力较高，且一旦原因归错层次和类别便需要修改整个逻辑关系图，十分麻烦。

事故结论
（1）失事前，机长让正在驾驶飞机的副驾驶伸手取出灯泡而后又两人同时维修灯泡，造成了无人操纵、监视飞机飞行的情况，从而也没能发现并纠正高度异常状况。

这是导致事故发生的直接原因。

（2）事后的调查中也发现，根据机组训练记录，该机组成员没接受CRM培训。

这是事故的根本原因。

注意到机长在发现飞机起落架控制的灯不亮后，未安排各机组谁应当负责维修，谁应当负责驾驶，导致去全部机组注意力都集中在维修设备上，致使事故发生。

（3）驾驶舱内设计不合理。

驾驶杆与座位太过靠近，警示声音过小，起落架指示灯离正驾驶位置过远。

使机长只做
出小幅度动作就让飞机脱离自动驾驶并进入危险状态。

同时由于警告器设计在机械员座位附近不合理，造成机械员离开座位时驾驶员由于维修灯泡而没有听到较远处的警报声。

（4）深夜飞行无参照光源。

事故发生前飞机处在无月的黑色夜空中，地面是荒无人烟的大沼泽，飞行员相当于置身在完全的黑暗中，目视无法发现飞机将要坠地的危险。

（5）管制员与机组成员沟通方式存在缺陷。

由于当时有管制员无权指挥飞机高度变化的规定，使该事故中的管制员想提醒机组飞机可能存在异常情况时不好提及高度的信息，从而使机组主观认为这只是一次例行询问，也就没有注意飞机的高度信息。