胃镜初学体会

禁止在视野黏膜固定不动或者阻力逐渐变大的情况下强行尝试进入降部！请退镜， 重新找到上角位置，再次进境。
•退境：
•球部可以在进入降部之后退镜观察。观察要避免盲区。通常要能 够将镜头停留在幽门口的位置，以便更好的观察球壁各个方向及 采集高质量的图像。但是这个时候，稍有不慎镜端就会脱出，还 得二次进镜。
•
注意点： •倒镜观察需提拉胃镜，左旋绕过胃角，幅度往往很大（一般要 旋至大弯侧或是操作部放平）。 •在黏液湖中，尽管视野不清，但是可以放心大胆提拉。拉出黏 液湖时，一般已经到达胃底。 •病人反应剧烈时，胃体腔气体被呕出，胃体打开不良，要寻腔 进镜，避免无视野强行提拉胃镜，导致黏膜损伤。 •每个人胃体长度不一，缓慢提拉胃镜，一但过分提拉误进食管 （看到偏白色黏膜），迅速推镜退出食管。这种情况在病人有 反应剧烈、贲门口松弛、食管裂孔疝等情况容易发生。万一发 生嵌顿，请上级医师接手。勿强行进退、旋转内镜。 •胃底黏液湖大量并影响采集图像时，可吸引黏液。 •“右旋”一般比“左旋”更易观察胃底、镜身、胃底穹窿部及 采集 图像。
禁止未达球部上角便开始尝试进入降部，易导致穿孔！！！
←环形皱襞
←纵行皱襞
一般来说，到达降部后，我们 开始退境观察。 最远可达空场上端。 乳头位置往往在侧面，不易观 察。一般用十二指肠镜观察乳 头。 在胃镜下可以用活检钳推动 (蓝色箭头所示)，暴露正面观
←乳头
肠壁黏膜不同于胃黏膜，薄是其特点。我们尽量避免在球部活检，以防穿孔等意 外发生。必须要活检时，取尽量小的组织，避免所取组织过深过大。 进入降部的过程，一般我们能看到黏膜滑动，提示即将进入降部。
•反转观察时，视野下方为小弯侧，上方为大弯侧，左侧为后壁， 右侧为前壁，但是在倒镜的过程中往往伴有内镜的旋转，因此 四壁的方向会跟着旋转而改变。 •旋转操作部仍然不够到位时，可以右手辅助旋转。 •观察完胃底后，推境+旋转可以在倒镜的状态观察胃体，尤其 是小弯侧的观察比正镜观察更有优势。
←大弯侧
←前壁
吸引：
•吸引孔道在我们视野的下方，吸引时可将视野放在黏液湖上方。 最好使镜身平行于液面，即视野中一半是黏液湖一半是胃腔 （即能够看到液气平面）；
•黏液较稠、血性液体吸引时，同时按注水、注气按钮，可以防 止孔道堵塞，也可以避免胃体腔内气体过量吸出。 •尤其当视野下方出现红色视野，多半已经吸引到黏膜，尽量避 免长时间吸引黏膜引起损伤。另可采用点吸的方法。
鼻子呼吸”。 • 尽管如此，仍然会有相当一部分的人反应敏感， 我们可以经常看到这种人，他或者她从走进内镜 室就在不停的作呕。这个时候我们的神经也变得 敏感起来：“哇，这人让我做的话，心里真没底 啊 ，还是让带教老师来做。” 对于我们这样的初 学者，这确实是个不错的选择。 • 4.好了，这些事情做完，我们可以拿起胃镜了。 正确的持境方法很重要。进喉的方法每个人会有 所不同。这个也是我们遇到的第一道难关，也许 我们在已经能够相对熟练地完成一例胃镜操作时 ，你还是不确定你下一次能否顺利进喉。
• 下面的方法可供参考：要领：跟住幽门 • 1. 可以让病人尽可能的平静呼吸，尤其当内镜抵 在幽门口时，即使病人头部轻微的晃动，都能明 显的传达到镜端，引起晃动。 • 2.将幽门口摆视野中央，逐渐贴近，轻轻触碰幽 门前区黏膜，这样镜端的晃动会缓解许多。 • 3.别忘了我们还是新手，当我们已经将镜端贴近 紧闭的幽门口时，经常会有偏差。这个时候我们 要清楚的知道：当前幽门口与镜端的相对位置关 系即偏差的方向。例如：我们估计幽门口在视野 的右方可能还要偏上些的位置。那我们可以慢慢 地右旋，慢慢的往下打些大旋钮。好的，我看到 幽门口在视野了，但是幽门口还是紧闭，无法进 入球部。不要紧，努力将幽门口维持在我们的视 野中，推镜，慢慢地，可以看到幽门口张开。 （刺激其植物神经使其以为有食物到来而舒张幽 门，幽门口自然张开)
寻腔进境：进境的同时左旋，进 入胃体。
胃体已经被注气打开，我们很容易 看到胃体腔。
胃体没有的打开的情况：内镜左旋过贲门后，腔一般在视野右上方。这 个时候我们右旋、大旋钮向下，可以看到胃腔；或者看到黏液湖，顺着 黏液湖走。黏液湖的方向往往与胃体腔一致。 在黏液湖量较多的情况，视野会很差。这个时候我们就在黏液湖中穿过， 会发现：“咦，已经到胃窦了”
• 4.在等待幽门口开放的过程中，由于病人胃蠕动 、恶心等反应，视野会有晃动。这是我们要及时 的做到镜端跟着晃动的方向走。 • 5.突破紧闭的幽门，进入球部，我们悬着的心放 了下来。注意：在突破幽门的瞬间，会有“落空 感”，镜端会快速进入球部，我们要“刹住车” ，防止镜身与球部黏膜的擦伤。
• 作为初学者：遇到难度较大的幽门，往往要反复 尝试。这时我们需要把所有的注意力放到这上面 来。
右旋镜身， 方向调节为 向右，反之， 则向左
在胃镜操作过程中，我们较少运用到小旋钮的操作，当镜身前端弯 曲的情况下，我们可以通过旋转镜身来达到左右调节的目的。
当镜身前端处于垂直的状态，旋转镜身，并不能调节左右方向，这时，视野表现为 顺时针或者逆时针的旋转。 整个胃镜操作过程中，一般来说只有在食管中，镜身前端处于垂直的状态。
•我们以左侧梨状隐窝为进镜方向，但是并不是真正的进入梨状 窝，只是内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可( 指向杓状会厌 襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节)，内镜前端部最终抵 住的部位是楔结节，然后稍稍右旋的同时推进内镜就可以很容 易的进入食管。 •下面是进喉次序：
←会咽
←气管
←左梨状窝
大旋钮向下打（镜身前端弯大约至 90°），大约抵达会厌。然后大旋钮 向上打（取直），绕过会厌。
←开闭正常 ←幽门紧闭
各异的幽 门，对于 我们新手 来说，难 度差别很 大。
• 进入胃窦，万里长征完成了一半。
• 遇到牛角胃时，幽门、胃窦和胃体几乎在同一直线，进境 容易。然而胃下垂的患者，胃往往呈现鱼钩状，这时我们 经常遇到这样的情况：看到胃窦却找不到幽门。可以尝试 这样的操作方法：大旋钮向下，同时推入内镜（推境可能 稍带有阻力，继续推境），很快幽门便暴露出来。我们称 这样的幽门“长在天花板上” （进镜时有可能会看到幽门 逐渐远离视野，但是继续进镜就可以进入幽门） • 通过幽门，进入十二指肠球部，这是第三道坎。 • 1. 对于持续开放的幽门及胃窦的蠕动相对平静的情况，进 境简单。 • 2.若是幽门关闭或又病人反应剧烈，幽门晃动明显，进幽 门，对于我们这样新手来说绝对是高难活。
←白色颗粒样 增生 ←血管纹理
镜头贴壁，光线被挡，视野黯淡
努力拍出这样的图片
• 过贲门，过胃体，进入胃窦。如进喉一般，在胃 底打转会是一个难关。
• 对于我们这样的新手，一般来说，在胃体被注气 打开的情况下，明显更容易发现胃体腔，到达胃 窦，避免在胃底打转，减少操作时间。我们可以 在内镜通过食管的过程中持续注气，这样我们会 发现在通过贲门后看到整个胃体都已经被打开， 接下来的操作会简单很多。 • 然而过量注气对于病人来说是一种增加痛苦的操 作，这个时候病人会腹胀、恶心，反应更加剧烈 。所有说我们在能够少注气的情况下便能到达胃 窦的话，那么请尽量少注气。
←后壁
←前壁
←大弯侧
←小弯侧 ←黄色瘤 ←后壁
←小弯侧
•通常观察完胃体，继续推境至窦体交界部分，稍松开大旋钮+ 稍右旋转操作部，可直接进入胃窦。 •遇到牛角胃，因为胃体和胃窦之间几乎成一直线，没有形成较 大的角度，这时候通常需要将大旋钮完全松开+稍退境暴露腔， 再进入胃窦。牛角胃的情况倒镜观察也较困难。
胃镜初学体会
-------顾益
常识
操作
特殊病例
D -down—大旋钮向上推—方向调节为向下 U — up —大旋钮向下推—方向调节为向上
R—right—小旋钮向上推—方向调节为向右
L —left —小旋钮向下推—方向调节为向左 左图D、R的位置是镜前端自然弯曲的状态
吸引
轻按为注气 重按为冲洗镜面
通常进入左侧梨状窝稍偏右，轻轻抵住， 稍右旋境身，滑入食管。
切不可使用暴力进喉！！！
误入气管尽快退出内镜！！！
• 进入食管后，只要对方向的调整有一定的能力便能顺利到 达贲门。进境的过程中尽量使镜头方向处于正中方向，以 便更好地观察及采集高质量图片。在镜头在晃动的时候是 很难采集到清晰图像的。
←齿状线
胃镜旋转镜身 一般通过旋转操作部完成。 我们所看到的视野，永远是以镜头为中心。
持 镜
• 正确的持境方法与良好的手感很重要。 • 一般我们将左手置于胸前，左手持内镜的操作部， 保持操作部直立状态，以虎口及腕部的力量撑住内 镜，仅以左手无名指及小指持握内镜操作部，不要 抓持过紧，抓持过紧会影响操作的灵活性；以左手 的拇指和中指及无名指调节大小旋钮，两指配合保 持旋钮的稳定性，以防止图像晃动而影响观察。 • 右手持软管部，控制内镜的进退，同时可以辅助旋 转镜身，当左手旋转操作部时，右手不可握持过紧 ，过紧的情况，相当于镜身被右手固定，旋转的力 量无法传达到镜端导致镜身前端无法旋转。
• 首先我们来看段视频
熟悉一下上消化道的解剖结构
熟悉上消化道的解剖关系之后，于初学者来说，没有必要在初 学胃镜的阶段去考虑镜身的扭转与实际解剖位置之间联系。而 是不断强化这样的概念：视野下所见各解剖结构之间的相对位 置关系，不同形态的黏膜代表不同的部位。因为我们在胃镜操 作过程中方向调节也是以我们视野所见为标准。以左侧卧位为 例：实际解剖位置方向与视野下所见是相反的。并且病人变换 体位之后，上述对比位置关系也相应产生变化。
反转→ 倒镜即反转观察 正镜观察
胃底、贲门观察（充气不良的情况）： • 在观察完胃角后，镜端在小弯侧，往往无法直接提拉胃镜。 这时左旋镜身直至暴露腔。寻腔提拉胃镜，此过程中多数要穿 过胃底、胃体黏液湖。 当视野进入黏液湖时，缓慢提拉胃镜，直至穿过黏液湖， 暴露胃底。稍退境，暴露镜身（作为参照物），采集图像。右 旋镜身，观察贲门、胃底穹窿部。
• 个人认为：操作部与主机连接的部分，我们通常放于左手内侧，可起到 固定的作用;当放在外侧的时候，我们能够更灵活的调节到小旋钮。供 参考。
• 熟悉了这些常识，当带教老师让我们第一次进境 的时候，首先尽量让自己的心情平静下来，这个 时候不用想着第一次操作能够完成整个胃镜的操 作。实际上，在我们第一次进境能够较为顺利的 进喉，已经是不小的胜利。 • 在进境之前，我们仍有不少事情： • 1.熟悉当前病人的病史，很简单也很重要。 • 2.使病人处于一个正确的体位，尤其是头、颈位 置关系。不正确的姿势会给你进喉带来困难。 • 3.接下来，我们还是要说那些不断重复确必须的 话。“有没有假牙”、 “皮带松开”、 “嘴张开 ，咬紧牙垫” ，“镜子插进喉的过程是最难受的 ，你一定要坚持、配合下”、 “口水都顺着留到 这个弯盘里面，不要咽进去”、 “眼睛睁开，看 着前面，用
对于球腔水肿、变形、狭窄、溃疡的患者，尽量减少反复进境的次数，避免损 伤、穿孔的发生
观察胃窦：退境至胃窦、胃体交界的部位，可观察全貌。 调节大小旋钮、左右旋操作部，观察四壁。
←小弯-up ←幽门前区 ←前壁-左旋 ←后壁右旋 ←大弯down
观察胃角：1.先打气，将胃体充开。充气不良的胃体腔 较难实现反转观察。2.在幽门前区或大旋钮向下打直至 打到底（反转）同时送镜观察胃角。或是在胃窦体交界 反转观察，通常不需要送镜。3.呈牛角胃时，胃角不明 显；反转难以观察胃角，可尝试正部的瞬间，常常会有 “落空感”，镜端会顶到球 部黏膜，视野表现为一片红。 这时，稍注气+退境，可以将 视野暴露至图所示。接着采 集图像，观察球部各个方向 的黏膜。
球部是溃疡好发部位之一。尤其看到球部黏膜水肿、充血的情况下，高度怀 疑球部溃疡的存在。我们要仔细寻找溃疡。如果说这个时候自己对镜子的把 握能力还有所欠缺，可以让上级医生接手，绝对不要勉强进境。 进入降部的方法：1.到达上角位置。2.右旋镜身（通常需要旋转将近90°）+ 大旋钮向下（将近打到底），之后通常需要再将镜身右旋，即进入降部。这 只是大体的操作方法。细节需要慢慢体会。