意外伤害住院审批表

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xx 市基本医疗保险意外伤害住院申报表

医保机构名称： 序号：

姓名 性别 年龄 联系电话

科别 病区 床号 住院号

住 址 参保单位（社区、学校）

身份证号 社保卡（医保证）号

受伤情况：

时间： 年 月 日 时 分

现思维能力：

详

细

情

况

︻

医

师

填

写

︼ 地点： 致伤物： 诱因及经过： 现有症状及阳性体征：

印象或诊断： 经治医师签字：

陪护人

签 字 受伤人 与受伤人关系 科主任签字

电 话

定点医疗

机构医保

科意见

负责人签字： 年 月 日（盖章）

说明： 1、此表由经治医师填写并在住院 24 小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围

2、医保科必须在 2 个工作日内将申报表报属地医保经办机构

3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人

4、本表一式 2 份，定点医疗机构医保科和属地医保经

办机构各 1 份