胸痛-2013

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四、常wk.baidu.com病因胸痛的特点
(9)食管病变：疼痛多位于胸正中部，向上臂、颈 部广泛放射，为烧灼感，如由胃、食管返流引 起的疼痛，在弯腰或平卧时加剧。如食管癌， 常因吞咽、进食而加重 (10) 肝胆疾病：疼痛位于右季肋部与呼吸无关， 多有肝胆疾病史
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四、常见病因胸痛的特点
(11)肋间神经痛：沿肋间神经分布 (12) 胸壁软组织、肋软骨骨膜炎、肋骨骨折：局 限性疼痛伴局部明显的压痛
2、胸痛部位：
* 带状疱疹：胸壁的炎症性病变，局部可有红、肿、痛、 热表现。带状疱疹是成簇的水泡沿一侧肋间神经分布 伴神经痛，疱疹不超过体表中线 * 食管及纵隔病变：胸痛多在胸骨后 * 心绞痛及心肌梗塞：多在心前区及胸骨或剑突后疼痛 * 自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞的胸痛：多位于患侧的腋 前线及腋中线附近
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胸痛：食道炎所致，示意图示食道下段黏膜炎症及疼痛 部位和放射方向。
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3.胸痛的体格检查要点
①有无皮疹或带状疱疹 ②有无肋骨或肌肉－骨骼的胸壁压痛 ③有无胸壁皮下气肿、握雪感、胸壁－胸膜摩擦感 ④有无胸壁－胸膜摩擦音或心包摩擦音 ⑤有无胸腔积液或心包积液的体征 ⑥有无心力衰竭和提示心绞痛或心肌梗死的心脏杂音、第三、第四 心音的体征 ⑦周围淋巴结是否肿大 ⑧有无神经系统体征，如胸部脊髓受压的感觉水平异常或皮质脊髓 束征 ⑨有无下肢血栓栓塞性静脉炎的体征

4. 疼痛的伴随症状 ： 气管、支气管疾病所致 胸痛常伴有咳嗽；食管疾病所致胸痛常伴有吞 咽困难；肺梗死、原发性肺癌的胸痛常伴有小 量咯血。 5. 其他有关病史: 肺栓塞常伴有下肢深静脉血 栓、心脏病或最近的手术史等。心绞痛与心肌 梗死常有高血压性或(及)冠状动脉硬化性心脏 病病史。
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(二) 体格检查、实验室检查与器 械检查
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三、 胸痛性质
* 带状疱疹：呈刀割样痛或灼痛 * 食管炎：为烧灼痛 * 心绞痛：呈绞窄性并有窒息感，心肌梗塞则痛 更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射 * 干性胸膜炎：呈尖锐刺痛或撕裂痛 * 肺癌：有胸部闷痛 * 肺栓塞：突然的剧烈刺痛、绞痛，并伴有呼吸 困难与紫绀 * 主动脉夹层：撕裂样痛、濒死感
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四、常见病因胸痛的特点
(6)心包炎: 胸痛位于胸骨下，吸气时疼痛加剧 (7)心绞痛及心肌梗死： * 心绞痛: 胸部沉重感或烧灼痛，放射至颈部、 颌部、上臂或手指，与用力和饮食、寒冷及情 绪有关，时间短暂 * 心肌梗死: 持续性严重的疼痛，伴大汗淋漓 (8)夹层动脉瘤：胸痛突然发病，放射至后背及肩 部
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胸痛：右侧气胸所致，胸片示右肺压缩30%；示意图示 气泡由支气管通过胸腔内液体进入胸膜腔
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胸痛：肺癌侵犯肋骨引起的病理性骨折； 肺癌阻塞支气管造成远端阻塞性肺炎
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胸痛：带状疱疹所致，疱疹沿肋间神经分布。
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胸痛：胆囊区疼痛有时可与胸痛相混，但胆囊炎所致疼 痛 – Murphy’征阳性。
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胸痛：冠状动脉 病变所致；胸痛 位于中胸部，可 向双肩和左上臂 放射。
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胸痛：肺动脉高压所致；病因为房间膈缺损，肺动脉高压 造成肺动脉增宽和心脏增大。
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胸痛：夹层动脉瘤所致，疼痛位于中胸部，可向周围放 射；示意图显示内膜撕裂和动脉壁夹层内凝血块。
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胸痛：肺栓塞所致；示意图显示主肺动脉内血栓，ECG 示肺性“P”波。
(13)胸腔肿瘤：肺癌侵犯胸膜或胸腔恶性肿瘤
(14) 胸部肌肉痛：原有剧烈的体力运动及剧烈的 咳嗽史，胸肌局部有压痛点
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五、胸痛的诊断与鉴别诊断

(一)病史：

(二)体格检查、实验室检查与器械检查
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(一)病史
1. 疼痛部位: 胸痛常有一定的部位。如胸壁疾病 所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明 显压痛；胸膜炎所致的胸痛，在胸侧部较明显； 心绞痛常在胸骨后方或心前区，且可放射至左 肩及左臂内侧；纵隔或食管疾病所致的疼痛常 在胸骨后。 2. 疼痛性质 : 肋间神经痛呈阵发性灼痛和刺痛； 心绞痛呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感；主 动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛；肺癌有极难受的胸 部闷痛。
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胸痛：急性心包炎所致；ECG示 ST 段改变，示意图示 疼痛部位和放射方向，心音图示心包摩擦音。
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胸痛：肺栓塞合并肺梗死所致，示意图显示肺梗死后发 生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。
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胸痛：纵隔气肿所致；胸痛位于中胸部，可向双上肩放 射；颈部有皮下气肿时可扪及“握雪感”。
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胸痛：食道痉挛所致，痉挛部位于横膈上方 8-10 cm 处。
胸 痛
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胸
痛
一、发生机制与病因
二、胸痛的诊断要点 三、胸痛性质 四、常见病因胸痛的特点 五、胸痛的诊断与鉴别诊断
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一、发生机制与病因
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力 改变、癌肿浸润、组织坏死以及理化因 子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛 觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引 起胸痛

对于各种疾病所致的胸部疼痛，应作详 细体格检查及一般化验检查 必要时作实验室检查：胸部 X 线片、CT、 MRI 、心电图描记、胸部超声探查、支 气管镜检查、等检查，以协助诊断

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胸痛：肺炎链球菌所致；胸部X片示右肺野大片实变
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胸痛：右上肺大片浸润影，内有气液平面；为混合性革 兰氏阴性菌感染所致。
视听叩触原则
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四、常见病因胸痛的特点
(1)气管炎：有胸骨后胀痛或刺痛，吸入冷空气或咳嗽疼 痛加剧 (2)胸膜炎：干性胸膜炎为患侧胸剧痛，咳嗽、喷嚏、叹 气和深吸气时胸痛加剧，胸水出现后胸痛减轻或消失。 一般为锐性疼痛，膈胸膜炎引起的疼痛可放射至肩部， 纵隔胸膜炎可引起胸骨后疼痛或放射至手臂内侧 (3)自发性气胸: 胸痛突然出现，伴有干咳以及明显的呼吸 困难，一般不发热。大量自发性血气胸，伴有休克 (4)肺结核: 病变部位的隐痛 (5)大叶性肺炎: 突发性一侧剧烈胸痛伴发热，咯铁锈色痰
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三、 胸痛性质

1. 影响胸痛的因素

2. 伴随症状
3. 胸痛的体格检查要点

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1. 影响胸痛的因素
①心绞痛：劳累、过强体力活动、精神紧张等可 诱发，应用硝酸甘油片可使绞痛缓解，而心肌 梗塞则无效 ②胸膜炎及心包炎：胸痛因用力呼吸及咳嗽而加 剧 ③反流性食管炎：胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂 和促动力药物（如吗丁啉等）后可减轻或消失
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一、发生机制与病因
胸部感觉神经纤维有： ①肋间神经感觉纤维； ②支配心脏和主动脉的交感神经纤维； ③支配气管与支气管的迷走神经纤维； ④膈神经的感觉纤维。
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二、胸痛的诊断要点
1、发病年龄：
* 青壮年：胸痛应注意胸膜炎、自发性气胸、心 肌病、风湿性心脏病 * 老年人：注意心绞痛与心肌梗塞
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二、胸痛的诊断要点
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2. 伴随症状
① 伴吞咽困难者提示反流性食管炎等食道疾病 ② 伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，可能为 肺炎、肺结核或肺癌 ③ 伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，如大 叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜炎，以及 高通气综合征 ④ 心绞痛与心肌梗塞常有高血压和/或冠心病史 ⑤ 肺梗死常伴有血栓栓塞性静脉炎、心脏病史、 长期卧床史或新近手术史
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(一)病史
3. 疼痛时间及影响疼痛的因素: 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性， 一般1—5分钟。心肌梗死常呈持续性剧痛。 心脏神经官能症所致的胸痛则常因运动而减轻。 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或胸廓活动 时加剧 食管疾病的疼痛常于吞咽食物时发作或加剧。
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(一)病史