脑出血的流行病学研究进展

・脑血管病专题・

脑出血的流行病学研究进展

张玉琴,刘诗翔#

【收稿日期】　2007201229

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【通讯作者】　刘诗翔,Tel :86287124774607,E 2mail :kmzyysjnk @ 。

解放军昆明总医院神经内科,昆明650032

【关键词】　脑出血;流行病学;发病率;病因;危险因素;预防

【中图分类号】　R741;R743.34　【文献标识码】　A 【文章编号】　10012117X (2007)0320174203

脑出血(intracerebral hemorrhage ,ICH )是指原发性脑实质出血,发病率占脑卒中的10%-30%。它多发生在40-70岁人群中,其中>50岁的人群发病率最高,达93.6%。但

近年来发病年龄有愈来愈年轻的趋势。ICH 是常见的急危重症疾病,致残程度重,死亡率极高,给社会和家庭带来沉重负担。在这里我们对ICH 的发病率、死亡率、病因、危险因素、发病的时间规律、季节分布、预防等流行病学规律予以说明,旨在加强对ICH 的诊断、预防和监控。

1　发病率

国际互联网统计的各国ICH 平均发病率如下:1985-2000年法国仅为13.4/10万;1998年美国为15.0/10万;1992-1999年意大利为33.2/10万;1990-1996年西班牙

约为8.5/10万;1995-2000年巴西为28.4/10万;1998年瑞典为28.4/10万;1972-1999年芬兰男女性分别为40/10万和33/10万;1977-1998年日本>40岁人群男女性分别为65/10万和106/10万;我国至今没有整体的统计资料,仅部分地区有统计记录,如1995年北京地区为77.8/10万;

1989-1999年哈尔滨和上海地区分别为76.2/10万和61.3/10万(粗测)。

中、青年发病情况:以前发表的研究中,出血性卒中在青年人中的发病率远低于老年人。在洛桑和布鲁塞尔的统计率[1],<30岁卒中患者的5%和7%及30-45岁卒中患者的

12%和13%是出血性的。Jose 等[2](神经病学和神经外科学

国家协会)收集墨西哥的卒中患者1734例,<40岁者632例

(36.4%),其中ICH 224例(35.4%)。Kittner 等[3]研究巴

尔的摩城乡黑白人种15-44岁卒中发病率发现,ICH 黑人男性每年14.2/10万、女性每年4.8/10万,白人男性每年

4.6/10万、女性每年1.5/10万,认为黑人无论是ICH 的发

病率还是脑梗死的发病率均较白人高。Ronen 等[4]报告以色列17-49岁人群发病率是每年10.36/10万(男性13.00/

10万;女性7.71/10万)。国内报告少见,赵恺等[5]报告102

例中青年卒中,年龄15-40岁,其中ICH 患者52例(52.

98%)。左翃等

[6]

报告97例<40岁中青年卒中患者中ICH

患者34例(35.1%)。上海洪震[7]等进行的卒中流行病学调查发现,1996-1998年累计40-44岁年龄段ICH 发病率为

53.0/10万。

2　死亡率

世界卫生组织2002年统计:卒中是世界第3大死因,在发达国家仅次于慢性心脏病和癌症,而ICH 占脑卒中的

10%-30%。每年全世界死于ICH 的男性约50-75万,女

性约90万,其中中国、苏联、印度超过2-6万,美国、日本约

4-6万,澳大利亚、加拿大约1万。

3　病因

ICH 的病因大致分为两大类:①高血压:高血压性脑出

血是非创伤性颅内出血最常见的病因,约95%ICH 患者患高血压。高血压常导致脑小动脉病变,血压骤升使动脉破裂,从而发生ICH 。高血压性脑出血的发生部位以基底核区最常见(60%-65%),也可发生在丘脑(15%—24%)、脑叶

(10%)、脑干(10%)、脑室(3%—5%)[8]。②非高血压性疾

病:如脑血管畸形、脑动脉淀粉样变性、脑瘤卒中、血液病、脑外伤等,其中脑血管畸形较常见,约占非高血压性脑出血的

1/4,也是年轻人发生ICH 的主要原因之一。血管畸形以动

静脉畸形多见,这些血管形态、走行极不规则,常有节段性扩张、弹力纤维不连续、平滑肌发育不良,甚至完全由纤维组织所代替,所以容易破裂出血。脑动脉淀粉样变性为自发性脑叶出血的常见原因,约占ICH 的5%-10%。该病存在血管壁间质的淀粉样变性、血管壁脆弱,因而易致ICH 。其他原因,如脑瘤卒中、凝血障碍、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、真菌性脑动脉炎、钩端螺旋体病性脑动脉炎、脑外伤等均可造成ICH ,约占ICH 的10%。

4　危险因素

ICH 的危险因素包括可控制的危险因素和不可控制的

危险因素。

4.1　可控制的危险因素

4.1.1　遗传与环境[9]　有关ICH 遗传因素的作用仍不清

楚。多数研究者认为脑血管病与多因素遗传有关,其遗传度

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471・Neural Injury and Functional Reconstruction ,May 2007,Vol.2,No.3

受环境因素的影响甚大。国内7个城市与21个省调查中所进行的病例2对照研究均显示,阳性脑血管病与高血压家族史对出血性卒中与缺血性卒中均是明确的危险因素;国外亦有研究显示脑血管病患者中父母死于脑血管病者比对照组高,双胞胎患脑卒中的几率一致,这些均说明遗传因素对脑卒中发病有一定意义。但迄今为止,欧美许多研究并未能明确证实遗传因素与脑卒中发病的关系,对日本移民的研究证明了环境因素较遗传因素更为重要。

4.1.2　吸烟　长期吸烟可促进动脉硬化,使血管脆性增加。在特殊情况下,大量吸烟可引起心血管和神经系统变化,从而引发ICH。吸烟患者ICH发病率高出不吸烟者2倍。Wolf等[10]对22000多名40-84岁的美国男性内科医生进行长达17年的研究,前瞻性地评估了吸烟与出血性卒中及其亚型的关系。在随访过程中,1069例发生卒中,其中139例为出血性卒中(108例ICH,31例SA H)。当前吸烟者与从不吸烟者相比,在经过多个变量校正后吸烟量≤20支/d 者发生出血性卒中、ICH和SA H的相对危险分别为1.65、1.60和1.75;而吸烟量>20支/d者则分别为2.36、2.06和3.22。但是只要停止吸烟,2-5年后吸烟者发生ICH的危险与从未吸烟者相同。

4.1.3　饮酒　饮酒与高血压关系密切,但一般认为需要超过一定“阈值”(摄入酒精量为30—40g/d)才有影响。有研究者分别在日本和瑞典对长期中等量以上的饮酒人群进行调查,并随访达20年以上,证明饮酒与高血压密切相关,并且是出血性卒中的主要诱因之一。喝酒后心跳加快、血压升高,一旦脑血管破裂则出现出血性卒中。因此,饮酒量应该越少越好,最好是不喝酒,特别是不要喝烈性酒。据统计,饮酒患者ICH发病率高出不喝酒者3倍。

4.1.4　饮食习惯　要在保持营养的前提下,忌油腻、过咸、暴饮暴食,多吃新鲜水果、蔬菜。血脂增高、膳食中过多的饱和脂肪酸、不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值过低,均可使血压升高;体内钠盐过多可增加血液粘稠度,使血管收缩,血压升高,增加脑卒中的复发机会。

4.1.5　体重　肥胖者内分泌和代谢功能紊乱与血中胆固醇、甘油三酯增高、高密度脂蛋白降低等因素有关。体重的改变与血压的变化呈正相关,降低体重可减少患高血压的危险性。Kannel追踪一组人群10年,每2年检测1次,发现改变一个标准差的体重相对应的收缩压改变为

5.6mm Hg。但Miall等在南威尔士的研究显示,体重改变与血压变化的正相关联系只发生在青年人。超过标准体重20%以上的肥胖者患高血压、糖尿病和冠心病的危险性明显增大,其中高血压的患病率比正常体重者高2.9倍。由于高血压、糖尿病和冠心病均是脑卒中的危险因素,因此可以认为,肥胖与ICH 有间接联系。然而,人们对肥胖与ICH的关系看法并不一致,日本、印度与大洋洲的研究及我国城乡的研究均显示肥胖并不增加出血性卒中的危险,国内有的研究甚至显示体重指数与ICH死亡有一定的负相关趋势;北美与欧洲的资料多数亦没有充分的证据表明肥胖与出血性卒中的关系;只有来自非洲的报告认为肥胖是出血性卒中的危险因素。4.1.6　情绪激动　情绪激动是脑出血的又一重要诱因。有研究统计,约25%患者因生气、情绪激动导致心跳加快、血压突然升高,继而发生脑卒中。

4.1.7　口服避孕药　低剂量口服避孕药被广泛应用,尤其是在国外,但其与脑血管病发病关系的研究资料不多。Schwarz等对美国华盛顿州的18-44岁妇女进行对照研究表明,低剂量口服避孕药使用者发生卒中的危险性并未增加[11]。另外美国2个研究小组的资料汇总分析结果表明,服用低剂量口服避孕药的妇女发生卒中的危险可能与年龄、吸烟、肥胖、高血压和偏头痛等有关。在加利福尼亚永久性计划研究中,口服避孕药使用者出血性卒中的发病率也没有显著升高。但是在吸烟的口服避孕药使用者中存在着对ICH 的正向作用。在世界卫生组织合作性研究中,出血性卒中的发病率在年轻女性中没有升高,反而在老年女性中略高一些。

4.1.8　其他　工作和生活环境中经常接触噪声会增加ICH 的发病几率。随着人均收入的增加和人们文化程度的提高, ICH发生的危险性呈下降趋势[12]。

4.2　不可控制的危险因素

4.2.1　年龄　发生卒中的危险性随着年龄的增长而增加, 2/3的卒中发生在65岁以上的老年人中。

4.2.2　性别　尽管原因还不太清楚,但是卒中在男性更加常见,发病率比女性高25%。

4.2.3　种族　不同种族的卒中发病率不同,这可能与遗传因素有关,社会因素如生活习惯和环境也可能起一部分作用。与其他种族比较,美国黑人和西班牙人的高血压发病率更高,卒中的发病率也较高并且更容易发生在年轻时。

4.2.4　家族史和个人史　在家族中其他成员如父母、兄妹等有脑血管病史时,发生卒中的危险性也会增加,现在还不知道这种危险性的增加是由遗传性因素引起的还是由于家族性的生活习惯引起的。

4.2.5　糖尿病　糖尿病会加速脑血管阻塞与血管硬化,糖尿病患者的ICH发病率是非糖尿病患者的5倍[13]。

5　发病的时间规律

ICH的发病率存在明显时间规律。其发病高峰主要位于6∶00-12∶00时间段;16∶00-18∶00时间段为一小的高峰期,22∶00-6∶00时间段发病率最低[14]。

ICH的发生部位与发病时间有关。基底核区出血高峰在8∶00-12∶00时间段;非基底核区出血高峰在16∶00-20∶00时间段。

有无高血压及其治疗与否也与ICH发病时间密切相关。高血压未治疗组发病高峰在8∶00-12∶00时间段。

6　季节分布

ICH住院患者以秋冬季最多,春季次之,夏季最低,四季相比差异有显著性意义,说明老年人对外界环境的适应能力较低,寒冷季节及气温变化大的天气容易发生ICH[8]。在异常气象方面,ICH在气温骤降、气压与相对湿度上升时发病

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神经损伤与功能重建・2007年5月・第2卷・第3期