快速康复外科与围手术期护理 课堂
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5
简介与发展史-骨科应用
? 丹麦：单侧髋关节置换术13800例 （住院日：2000年12d——2009年4d）
? 荷兰：髋关节住院日：1d（在日间病房开展） ? 美国：髋关节住院日：3-4d ? 中国：髋关节住院日：7-16d
结论：快速康复在骨科应用是安全有效的
6
简介与发展史-应用领域
普外科
结直肠手术、腹腔镜胆囊切除术等
硬膜外止痛麻醉 避免水钠潴留 小切口、无引流管
快速康复的主要内容
11
12
实施具体内容
? 术前：——不肠道准备 ——不彻夜禁食 术前10h、2h口服葡萄糖1500ml
? 术中：——使用胸段硬膜外麻醉 ——留置硬膜外导管止痛 ——术中保温 ，控制性输液
? 术后：——不常规留置鼻胃管减压 ——术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 ——早期饮水及进食 ——早期下床活动
导尿管 防碍活动，尿路感染，
时间<24h
气管 插管
肺部并发症，增加住院天数
引流管 影响活动，下床时间延长
22
6.预防深静脉血栓
? ERAS建议术前使用肝 素预防深静脉血栓
23
术中措施
24
1.体温控制
NICE 2008围手术期体温 控制指南，对术中低温的 推荐： ? 在患者体温不低于 36℃ 情况下方能行手术 ? 静脉输入超过500ml 的 液体及血时，应当加热到 37℃
快速康复外科管理
1
主要内容
01
简介与发展史
02
开展目的与意义
03
实施具体内容
04
前景与展望
2
简介
? 快速康复外科（fast-track surgery FTS）也称“促进术 后恢复综合方案”（enhanced recovery after srugrey ERAS），是一种新型的外科理念，是由丹麦外科医生 Kehlet于2001年首次提出，通过循证医学的方式，将原 有的一系列围术期常规措施进行科学优化改良，目的是 减少并发症，加快术后恢复，缩短住院时间和降低住院 费用。
促进护理学科的发展
作
延伸护理工作的内涵
用
满足优质护理的要求
快速康复为护理学科发展提供更高平台
10
监测不良反应及预后 围手术期口服营养 早期拔除导管
入院前教育
不需要肠道准 备 不长期禁食
不需术前用药
刺激肠蠕动 ERAS
预防恶心呕吐
不放鼻胃管 短效麻醉药
早期下床活动 口服非阿片类止痛药
保持体温及手术室温度
术中
术后 出院后
14
术前措施
15
1.术前咨询与培训
ERAS要求进行入院前咨询与培训，对患者进行一些必要的术前教育
1 |口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 2 |告知患者预设的出院标准 3 |告知患者随访时间安排和再入院途径
16
2.提供心理护理
能改善患者焦虑状态 增强患者对术后不良反应的认同度 提高耐受 能减轻术后疼痛和恶心呕吐等症状 减少术后并发症 促使交感神经兴奋性降低 促进肠道恢复 缩短住院时间
25
2.麻醉方法 （ERAS优化麻醉方法）
?使用起效快，作用时间短的麻醉剂，从而保证患者在麻 醉后能快速清醒，有利于术后早期活动
?神经阻滞是术后最有效的止痛方法，可以减少由于手术 引起的神经及内分泌代谢应激反应
?术后持续使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效减少应激 反应
?局麻技术可以止痛而且有利于保护肺功能，减少心脏负 担
26
3.手术入路与切口
ASGBI《快速康复方案实施指南》
? 切口长度就能尽可能短 ? 应尽可能采用与皮纹一致的手术切口 ? 如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口 ? 尽量减少对切口进行达拉，少用电源
实践证明——快速康复的安全性和有效性
4
简介与发展史-胃肠外科应用
? 纳入对象：高龄结肠癌患者60例，合并脏器功能不全 ? 研究结果：平均住院时间2d，57例术后2d内恢复肠蠕动
术后24-48h内，离床活动时间5-6h 出院时离床活动时间>10h ? 并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%
结论：快速康复外科治疗是安全有效的
作 用
17
3.饮食要求
?改善患者新陈代谢状态 ?显著改善患者饥渴、烦躁等不适 ?降低胰岛素抵抗 ?术后应激状态反应机率 ?维持正氮平衡
18
1999年，美国麻醉协会（ ASA）对拟行择期手术的健 康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：
摄入物质 清淡的液体 母乳 婴幼儿配方奶 动物奶 简餐
ASA禁食指南
20
4.超前镇痛
? ERAS建议术前超前镇痛来积极控制疼痛 为防止疼觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减
缓术后疼痛的发生，即“超前镇痛与抗炎” ? 疼痛一旦变成慢性疼痛，治疗将更加困难。早期治疗十
分必要 ? 对术后疼痛，提倡超前镇痛，即在伤害刺激发生之前给
予镇痛治疗
21
5.不常规放置各种导管
CONTENTS
最少的禁食时间 2h 4h 4~6h 6h 6h
19
整夜禁食与术前3h时仍
进食流质相比，患者残 余胃容量或PH值差有
统计学意义
饮食指导
饮水150-450ml至术前 2-3h不增加胃内液体体
积快速流程术前2h可进 食流质
术前6h进固体食物 术前2h饮200-400ml碳水化 合物饮料，缓解术前口渴感、 饥饿感和焦虑情绪，降低术 后胰岛素抵抗
13
围手术期综合管理
1.院前咨询 2.病友示范 3.超前教育
1.术前培训 2.禁食要求 3.超前镇痛 4.预防血栓
1.体温控制 2.麻醉 3.液体控制 4.微创技术
1.液体治疗 2.术后镇痛 3.早期活动 4.营养支持 5.出院指导
1.出院指导 2.家属指导 3.院后延续 4.随访调查
入院前 术前
3
简介与发展史-创始与应用
?2001——丹麦外科医生Henrik kehlet提出，多种手术病人 中探索 ?2001——欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治疗 模式改变 ?2004——南京军区总院黎介寿院士等率先引入并加以应用 ?2006——华西医院胃肠外科报道
第一篇相关论文 ?2010——在瑞典成立国际快速康复学会
泌尿外科
肾脏手术、前列腺切除术等
骨科
关节镜手术，关节置换术等
其他
妇产科、眼科、美容手术等
7
开展目的与意义
?快速？早期出院？节省资源？ ?快速康复！
? 减少创伤应激，减少并发症， 加速康复
8
开展目的与意义
优化工作流程
意
缩短在院时间
Baidu Nhomakorabea
义
节约成本提高效率
利于医护人员职业生涯发展
快速康复是一种理念
9
开展目的与意义
简介与发展史-骨科应用
? 丹麦：单侧髋关节置换术13800例 （住院日：2000年12d——2009年4d）
? 荷兰：髋关节住院日：1d（在日间病房开展） ? 美国：髋关节住院日：3-4d ? 中国：髋关节住院日：7-16d
结论：快速康复在骨科应用是安全有效的
6
简介与发展史-应用领域
普外科
结直肠手术、腹腔镜胆囊切除术等
硬膜外止痛麻醉 避免水钠潴留 小切口、无引流管
快速康复的主要内容
11
12
实施具体内容
? 术前：——不肠道准备 ——不彻夜禁食 术前10h、2h口服葡萄糖1500ml
? 术中：——使用胸段硬膜外麻醉 ——留置硬膜外导管止痛 ——术中保温 ，控制性输液
? 术后：——不常规留置鼻胃管减压 ——术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 ——早期饮水及进食 ——早期下床活动
导尿管 防碍活动，尿路感染，
时间<24h
气管 插管
肺部并发症，增加住院天数
引流管 影响活动，下床时间延长
22
6.预防深静脉血栓
? ERAS建议术前使用肝 素预防深静脉血栓
23
术中措施
24
1.体温控制
NICE 2008围手术期体温 控制指南，对术中低温的 推荐： ? 在患者体温不低于 36℃ 情况下方能行手术 ? 静脉输入超过500ml 的 液体及血时，应当加热到 37℃
快速康复外科管理
1
主要内容
01
简介与发展史
02
开展目的与意义
03
实施具体内容
04
前景与展望
2
简介
? 快速康复外科（fast-track surgery FTS）也称“促进术 后恢复综合方案”（enhanced recovery after srugrey ERAS），是一种新型的外科理念，是由丹麦外科医生 Kehlet于2001年首次提出，通过循证医学的方式，将原 有的一系列围术期常规措施进行科学优化改良，目的是 减少并发症，加快术后恢复，缩短住院时间和降低住院 费用。
促进护理学科的发展
作
延伸护理工作的内涵
用
满足优质护理的要求
快速康复为护理学科发展提供更高平台
10
监测不良反应及预后 围手术期口服营养 早期拔除导管
入院前教育
不需要肠道准 备 不长期禁食
不需术前用药
刺激肠蠕动 ERAS
预防恶心呕吐
不放鼻胃管 短效麻醉药
早期下床活动 口服非阿片类止痛药
保持体温及手术室温度
术中
术后 出院后
14
术前措施
15
1.术前咨询与培训
ERAS要求进行入院前咨询与培训，对患者进行一些必要的术前教育
1 |口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 2 |告知患者预设的出院标准 3 |告知患者随访时间安排和再入院途径
16
2.提供心理护理
能改善患者焦虑状态 增强患者对术后不良反应的认同度 提高耐受 能减轻术后疼痛和恶心呕吐等症状 减少术后并发症 促使交感神经兴奋性降低 促进肠道恢复 缩短住院时间
25
2.麻醉方法 （ERAS优化麻醉方法）
?使用起效快，作用时间短的麻醉剂，从而保证患者在麻 醉后能快速清醒，有利于术后早期活动
?神经阻滞是术后最有效的止痛方法，可以减少由于手术 引起的神经及内分泌代谢应激反应
?术后持续使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效减少应激 反应
?局麻技术可以止痛而且有利于保护肺功能，减少心脏负 担
26
3.手术入路与切口
ASGBI《快速康复方案实施指南》
? 切口长度就能尽可能短 ? 应尽可能采用与皮纹一致的手术切口 ? 如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口 ? 尽量减少对切口进行达拉，少用电源
实践证明——快速康复的安全性和有效性
4
简介与发展史-胃肠外科应用
? 纳入对象：高龄结肠癌患者60例，合并脏器功能不全 ? 研究结果：平均住院时间2d，57例术后2d内恢复肠蠕动
术后24-48h内，离床活动时间5-6h 出院时离床活动时间>10h ? 并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%
结论：快速康复外科治疗是安全有效的
作 用
17
3.饮食要求
?改善患者新陈代谢状态 ?显著改善患者饥渴、烦躁等不适 ?降低胰岛素抵抗 ?术后应激状态反应机率 ?维持正氮平衡
18
1999年，美国麻醉协会（ ASA）对拟行择期手术的健 康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：
摄入物质 清淡的液体 母乳 婴幼儿配方奶 动物奶 简餐
ASA禁食指南
20
4.超前镇痛
? ERAS建议术前超前镇痛来积极控制疼痛 为防止疼觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减
缓术后疼痛的发生，即“超前镇痛与抗炎” ? 疼痛一旦变成慢性疼痛，治疗将更加困难。早期治疗十
分必要 ? 对术后疼痛，提倡超前镇痛，即在伤害刺激发生之前给
予镇痛治疗
21
5.不常规放置各种导管
CONTENTS
最少的禁食时间 2h 4h 4~6h 6h 6h
19
整夜禁食与术前3h时仍
进食流质相比，患者残 余胃容量或PH值差有
统计学意义
饮食指导
饮水150-450ml至术前 2-3h不增加胃内液体体
积快速流程术前2h可进 食流质
术前6h进固体食物 术前2h饮200-400ml碳水化 合物饮料，缓解术前口渴感、 饥饿感和焦虑情绪，降低术 后胰岛素抵抗
13
围手术期综合管理
1.院前咨询 2.病友示范 3.超前教育
1.术前培训 2.禁食要求 3.超前镇痛 4.预防血栓
1.体温控制 2.麻醉 3.液体控制 4.微创技术
1.液体治疗 2.术后镇痛 3.早期活动 4.营养支持 5.出院指导
1.出院指导 2.家属指导 3.院后延续 4.随访调查
入院前 术前
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简介与发展史-创始与应用
?2001——丹麦外科医生Henrik kehlet提出，多种手术病人 中探索 ?2001——欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治疗 模式改变 ?2004——南京军区总院黎介寿院士等率先引入并加以应用 ?2006——华西医院胃肠外科报道
第一篇相关论文 ?2010——在瑞典成立国际快速康复学会
泌尿外科
肾脏手术、前列腺切除术等
骨科
关节镜手术，关节置换术等
其他
妇产科、眼科、美容手术等
7
开展目的与意义
?快速？早期出院？节省资源？ ?快速康复！
? 减少创伤应激，减少并发症， 加速康复
8
开展目的与意义
优化工作流程
意
缩短在院时间
Baidu Nhomakorabea
义
节约成本提高效率
利于医护人员职业生涯发展
快速康复是一种理念
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开展目的与意义