第九章 春温

历代医家学者对春温的病因病机存在不同 认识，其中主要集中在新感抑或伏邪、伏 邪属性、邪伏部位以及外发途径等方面。
教材将春温归入伏邪温病加以论述。
参考
春季的重型流感、流行性脑脊髓膜炎、以 及其他化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、败血 症等。
二、病因病机
外因 初起里热证为主要表现，病变过程中里热亢 传统—“伏寒化温” 温热性质显著 盛，容易伤阴、化火，并出现神昏谵语、抽 现代— 温热病邪 搐、斑疹、出血等危候，后期伤及肝肾之阴， 病后留有后遗症。 内因 阴精先亏，正气不足。 摄生不慎，过度操劳，思虑多欲，房事不洁， 汗泻过度，大病之后，禀赋不足等。
3.实验室检查：
三大常规、脑脊液或斑疹涂片等。
（二）鉴别诊断
风温 春温
初期症状
所阴
（温）邪袭肺卫 卫分 肺胃阴液
里热炽盛为主 气分或营分可兼表 肝肾阴伤
病因 病情
初起治疗
风热病邪，肺卫不固 温热病邪，阴精不足 较轻 急、重、快
辛散凉泄、透邪外出 辛凉清解，顾护阴液
四、辨证论治
（一）辨治要点
1.辨证要点 辨初起证候－气分、营分，有无表证及新感属性 辨邪实正虚－ 初期－邪实 中期－热炽阴伤并重 后期－邪少虚多 辨动风虚实
2.治则治法 清泄里热，兼以透邪外出和顾护（养）阴液 “然热邪深伏下焦，而舌底不见紫绛者，亦兼 有之。迨邪热郁极而发，脉之细弱者，忽变 浮大弦数；舌之淡白，倏变灰黑干绛，则势 以燎原，不可响迩。至此而始图挽救，恐热 邪炽盛，脏腑枯烂，虽有焦头烂额之客，而 已无及矣。”
舌脉之象与证候不符者，可试用“截断法”。
3.热炽营血较为危重既可见于初发，也有是从气分发展而来 （1）气营(血)两燔
证候 壮热，目赤，头痛，口渴饮冷，心烦
躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐。 甚或大渴引饮，头痛如劈，骨节烦痛， 烦躁不安，甚则昏狂谵妄，或发斑吐衄、 舌绛，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力
要点壮热, 烦渴，苔黄燥
治法 气营(血)两清
+ 斑疹隐隐，舌绛 + 肌肤发斑或出血，舌深绛
大黄、芒硝－咸寒，荡热于中 “以泻代 煮散 清透并举 清” 上为粗末，如竹叶、蜜少许，水煎，去滓，食后 山栀、黄芩 、连翘－苦寒，清泄于上 清泻同施 服，小儿服量酌减。得利下，住服。 甘草、白蜜－之甘，以缓其急 薄荷、竹叶、连翘－轻清宣透
（2）阳明热炽 见风温章
注意其不同于风温阳明热炽的病机转化趋势。
（2）卫气同病
证候 发热恶寒，无汗或有汗，头项强痛，
肢体痠痛，心烦口渴，腹胀，大便干燥， 唇焦，舌苔黄燥，脉象滑数或弦数
治法 解表清里 方药 葱豉桔梗汤（《通俗伤寒论》）加黄芩
葱白、豆豉、薄荷、桔梗－－辛散外邪 连翘、栀子、竹叶、黄芩、甘草－－清泄里热
增损双解散（《伤寒瘟疫条辨》） 荆芥、防风、薄荷、蝉蜕—疏散表邪 僵蚕、姜黄、当归、白芍—通络和营 黄连、芩、栀、翘、石膏—清透里热 大黄、芒硝—通腑泻热—以泻代清 桔梗—调升降之机 滑石—使邪热从小便而去 生甘草—和中，清热解毒
郁热盛而外发 更易伴热毒
更易热盛动风
阳明热炽
更易深入营血
温热邪气酷烈 更易伤阴津
（3）热结肠腑 中焦篇第17条：“阳明温病，下之不通，其证 有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死， 新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸 实大，肺气不将者，宣白承气汤主之。左尺牢 坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。 邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者， 牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间 服增液，再不下者，增液承气汤主之。”
初发证治
邪盛气分
热炽营血 气 营 血 两 燔
热入心包
气 分 郁 热
卫 气 同 病
热 灼 营 分
卫 营 同 病
热 灼 胸 膈
阳 明 热 炽
热 结 肠 腑
热 盛 动 血
热 与 血 结
阳气暴脱
热盛动风
热灼真阴 真 阴 亏 损 阴 虚 风 动 阴 虚 火 炽
邪留阴分
（二）常见证型诊治 “前人治温病之法：如千金用阳旦汤，则偏于太 1.初发证治 阳；陆九芝用葛根芩连汤，则偏于少阳；张石 （1）气分郁热 顽用小柴胡汤，则偏于少阳；至喻嘉言之麻附 细辛，则过于猛悍矣；叶香岩之辛凉清解，则 证候 身热、口苦而渴、干呕心烦、小便短 赤、 失之肤浅矣。愚意不若用黄芩汤加豆豉、元参， 胸胁不舒、舌红苔黄、脉象弦数 为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂， 鉴别 伤寒少阳证 加以豆豉为黑豆所造，本入肾经，又蒸罨而成， “少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。” 与伏邪之蒸郁而发相同，且性味和平，无逼汗 治法 苦寒清热，宣郁透邪 耗阴之弊，故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。 “伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默 方药 黄芩汤加豆豉、玄参方《温热逢源》 再加元参以补肾阴，一面泄热，一面透邪。凡 默不欲饮食，心烦喜呕，……，小柴胡汤主 黄芩 赤芍 生甘草 （去大枣） 温邪初起，邪热未离少阴者，其治法不外是 之。” 淡豆豉 玄参 矣。”
（2）热盛动血
证候 身体灼热、躁扰不安，甚或昏狂谵妄，
斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄便血 舌质深绛，脉数 治法 凉血散血、清热解毒
方药 犀角地黄汤《备急千金要方》
下焦篇第20条：“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀 “治伤寒及温病，应发汗而不汗之，内蓄血者，及鼻衄吐 血也，犀角地黄汤主之。……犀角味咸，入下焦血分以清 血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑，消瘀血方。” 《备急千 金要方》 热，地黄去积聚而补阴，白芍去恶血，生新血，丹皮泻血 中伏火，此蓄血自得下行，故用此轻剂以调之也。”
4.热入心包－春温热入心包病证可与风温互参 热闭心包兼阳明腑实证 气分热盛 营分热盛 血分热盛 伏热内闭
神志昏聩
热闭心包
内闭外脱
阳气暴脱
肢厥，脉微细欲 绝
表邪 偏寒 而里 热亢 盛且 有腑 结者
（3）热灼营分
证候 身热夜甚，心烦 躁扰，甚或时有谵语，
斑疹隐隐，咽燥口干而反不甚渴， 舌质红绛苔薄或无苔，脉细数
治法 清营泄热
方药 清营汤《温病条辨》
清营汤在《温病条辨》 中有用黄连和不用黄连之别
（4）卫营同病 证候 发热、微恶风寒、咽痛、咳嗽、口渴、 肌肤斑疹隐隐，心烦躁扰，甚或时有 谵语，舌红绛苔白黄相兼，脉浮弦数 鉴别 本证卫营同病，热在营分，斑疹为出 血性，按之不退色，舌绛 风温肺热发疹病在气分波及营分，充 血性皮疹，无舌绛 治法 泄卫透营
历史沿革
《内经》 病因－ “冬伤于寒，春必温病” 《素问· 阴阳应象大论》 病名－ 宋 郭雍 “藏于精者，春不病温”《素问· 金匮真言论》 “冬时严寒……中而即病者，名曰伤寒，不即病者， “然春温之病，古无专治之法，温疫之法兼之。” “冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒， 治则－ 明 王安道 “清里热” 《伤寒例》 寒毒藏于肌肤，至春变为温病。” 而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非 叶天士、俞根初、雷少逸、王士雄等均有 节之气中人为疫者，亦谓之温。”《伤寒补亡论》 论述，其中以晚清柳宝诒《温热逢源》论 述更为系统全面。陆子贤《六因条辨》也 较为切合临床。
方药
玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方
生石膏 知母 元参 生地 麦冬 上焦篇第10条：“太阴温病，气血两燔者，玉女 泻火解毒力较弱，主要用于气营两燔之证， 煎去牛膝、熟地加细生地、元参方。气血两燔， 而热毒尚不过盛者 不可专治一边，故选用张景岳气血两治之玉女煎。 化斑汤 去牛膝，牛膝趋下，不合太阴证之用，改熟地为 细生地者，亦取其轻而不重，凉而不温之义，且 白虎汤加犀角(水牛角代)、玄参 上焦篇第16条：“太阴温病，不可发汗，发汗则 细生地能发血中之表也。加元参者，取其壮水制 用于热毒炽盛于气营血分而斑疹显露者 汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语， 火，预防咽痛失血等证。” 发斑者，化斑汤主之。……此热淫于内，治以咸 清瘟败毒饮 寒，佐以苦甘法。” 白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤及犀角地黄汤 “此皆大寒清解之剂，故重用石膏，先平甚者， 用于气血两燔，热毒亢盛之证情较重者 而诸经之火自无不安矣。” 中焦篇第21条：“阳明斑者，化斑汤主之。” 清瘟败毒地连芩，丹石栀甘竹叶寻， 犀角玄翘知芍桔，瘟邪泻毒亦滋阴
病机
冬日寒邪
伏 于
气分
顺 逆
气分郁热 卫气同病 阳明热炽 阳明热结
痊愈 真阴亏损 阴虚风动 阴虚火炽 邪留阴分 后 遗 症 阴虚邪陷 热闭厥脱 死 阳气暴脱 亡 内闭外脱
冬不藏精
寒 郁 化 热
ຫໍສະໝຸດ Baidu春阳
鼓 动 引 动
外发
气 热灼营分 营 营分 （血） 卫营同病 两 热入心包 顺 逆 燔
时邪
血分
热盛动血 热与血结
方药 银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶
倍玄参方
2.邪盛气分 杂病应用： （1）热灼胸膈 热郁胸膈 1.五官科：天行赤眼（眼球结膜充血）；鼻渊（实热型 证候 身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚， 之急、慢性鼻炎及鼻窦炎；乳蛾（急性扁桃体炎） 烦躁不安，唇焦，咽燥，口渴， 2.内科：风疹、大叶性肺炎、病毒性脑炎、风火头痛、 口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结， 中风、三叉神经痛等。 舌红，苔黄，脉滑数 3.皮肤科：痤疮、丹毒、脓疱疮、带状疱疹等。 见心烦如焚，唇焦咽燥，口舌生疮，便秘尿赤者 治法 清泄膈热 热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘 方药 凉膈散
加减五承气汤 气液两虚－口干咽燥，倦怠少气，脉沉弱或沉细 “阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则 －攻补兼施，正邪合治 用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也， －新加黄龙汤 增液汤、当归、海参 则用调胃乘气；偏于液干多而热结少者，则用 身热、 生大黄、 芒硝 增液，所以回护其虚，务存津液之心法也。”11 便秘、 条 党参、生甘草、姜汁 肺热腑实－宣白承气汤 腹满 “此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯稍有遗憾 “其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟， 硬痛， 之法。旧方以大承气加参、地、当归，须知正气 小肠热盛－伴小便涓滴红赤，溺时疼痛，脉沉实 而结粪不下者，非增液不可。服增液两剂，法 久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡， 苔黄 －通腑泻热 赤芍、生地、黄连、黄柏 当自下，其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则 燥裂， 不得再用枳、朴伤气而耗液。” －导赤承气汤 生大黄、芒硝 以增液合调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半 脉沉 “其因火腑不通，左尺必现牢坚之脉，小肠热盛， 热入心包兼阳明腑实－牛黄承气汤 杯沃之，此一腑中气血合治法也。” 下注膀胱，小便必涓滴赤且痛也，则以导赤去淡 热结阴亏－伴口干唇裂、舌苔焦燥、脉象沉细 通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承 －攻下腑实，增液滋阴 胃气而通大肠，此二肠同治法也。” －增液承气汤 增液汤加硝、黄
第 九 章 春 温
1、熟悉病因、病机、初起 证候特点和传变规律。 2、熟悉本病的诊断及与 风温的鉴别。
3、掌握本病的主要证候 类型及辨证治疗。
一、概述
定义
感受温热病邪而引起的，发生于春季， 是由感受温热病邪引起的急性外感热病，其 特点为起病即见里热症候，如发热、心烦、 以发病急骤，初起即有明显里热证候， 口渴、舌红、苔黄等，甚至见神昏、痉厥、 病情较重，变化较多，后期可伤及肝肾 斑疹等。多发于春季或冬春之交或春夏之交。 阴液为主要临床特点的一种急性热病。
（3）热与血结(下焦蓄血)
证候 身热，少腹坚满，按之疼痛、小便自利、
大便色黑，神志如狂，或清或乱，口干 而漱水不欲咽，舌绛紫色暗或有瘀斑， 脉象沉实而涩
治法 泄热通结，活血逐瘀 方药 桃仁承气汤《温病条辨》
生大黄 芒硝 桃仁（《伤寒论》桃核承气汤去桂枝、甘草） 下焦篇第21条：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大 便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当 赤芍 丹皮 当归 汤。”
三、诊
（一）诊断依据
1.发病季节：
断
凡发于春季、冬春季节、春夏之交的 急性热病（流脑11月－次年5月，3、 4月高发），皆可考虑本病的可能，尤 其对于发生于上述季节，具有流行性 的这类疾病应高度警惕。
2.临床特征：
（1）发病急、病情重、变化快。
（2）初起即见里热炽盛证（突然高热、头痛、呕吐、 项强、或躁动不安以及神志改变等）。少数病例亦可 伴恶寒头痛、无汗或少汗等卫表见证，但为时甚短。 （3）本病在病变过程中极易出现变证，后期易出现肾 阴耗竭、虚风内动等表现。如皮肤、粘膜出现瘀斑、 瘀点以及脑膜刺激征要考虑本病