外周动脉疾病及其诊断方法

严重PAD患者的死亡率相当高
5年死亡率
48
50 45 40 35 30 25 20 15
44 38
患者 (%)
15
10 5 0
乳腺癌1
Colon病/直 肠癌1
严重PAD2
非藿奇金淋巴瘤3
1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.
PAD的诊断指南
步骤 1
• 评估患者的危险因素
•
• • • • •
吸烟 糖尿病 男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁 高血压 高脂血症 既往心血管病史
•
评估患者的下肢症状
间歇性跛行 • 严重肢体缺血
•
•
工具: PAD 对照表, 填写调查问卷表。
步骤2
• • 如果怀疑有PAD行踝臂指数（ABI）诊断 工具:多普勒超声检查
TC: 5.2mmol/L / 200mg/dL
HDL: 1.0mmol/L / 40mg/dL LDL: 4.2mmol/L / 162mg/dL TG: 1.7mmol/L / 150mg/dL
高血压病史20年 血脂紊乱
目前的药物治疗
• 阿司匹林，地尔硫卓，美托洛尔
病例分析
有血管病危险因素的55岁男性: ABI 测量
Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.
什么是PAD？
PAD是指外周动脉的动脉粥样硬化，它与心肌 梗死、脑卒中、血管性死亡的危险度相关。 PAD的主要危险因素： • 吸烟 • 糖尿病 • 男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁 • 高脂血症 • 高血压 • 既往有心血管病史
1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2002; 36:1283-1291. 2. Belch JJ et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.
体检 • 上臂收缩压
右侧
左侧ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
– 右侧: 156/88 mm Hg – 左侧: 160/92 mm Hg
156 mm Hg
160 mm Hg
• ABI 计算
– 去较高的上臂收缩压 – 右: 160/160 = 1.00 – 左: 100/160 = 0.63 诊断: 左下肢中度PAD
160 mm Hg 100 mm Hg
怎样行ABI检查?
ABI = 踝动脉收缩压 肱动脉收缩压
• 选用多普测量踝动脉和肱动脉收缩压1,2 • 选用较高的上臂血压和踝动脉收缩压1,2
ABI 参考值3 > 0.90 0.41 – 0.90 正常 轻--中度PAD
0.00 – 0.40
严重的PAD
1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/ABI.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.
病例分析
65岁女性糖尿病患者
实验室检查 • 血脂 – TC – LDL-C – HDL-C – TG mg/dL 204 130 30 200 130 9.2 mmol/L 5.27 3.36 0.77 2.48 7.45
• 空腹血糖 • 果糖胺(%)
病例分析
65岁女性糖尿病患者: ABI 测量值
测量ABI
Video courtesy of Dr Christophe Giot (BMS Belgium)
病例分析
有血管危险因素的55岁男性
病史 • • 有行走时右下肢不适 2月后上述不适恶化
危险评估
吸烟(25支/天) 无糖尿病 BMI: 25
• •
•
• • •
身高 1.75m, 体重 75kg BP: 160/92 mm Hg
PAD随年龄增加的流行情况
Rotterdam 研究 (踝臂指数ABI <0.9)1
60 50
San Diego 研究 (通过无创检测PAD)2
PAD患者 (%)
40 30 20 10 0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Age group (y)
ABI Measurement • 上臂收缩压
– 高值为 152/86mmHg
Right Left
• 计算ABI
– 右侧 152/152 = 1.00 – 左侧 100/152 = 0.66
152 mm Hg
152 mm Hg
诊断: 左下肢轻--中度PAD
糖尿病患者的血管病变可以引起测量值假性升高
152 mm Hg
第三部分: • 控制PAD危险因素的重要性
低ABI与心血管死亡率有明显的相关性1
70 60
全因死亡率
百分数 (%)
50 40 30 20 10 0
CVD 死亡率
基线 ABI*
Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.
*平均随访 8.3 岁
美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检查
100 mm Hg
PAD可以是隐性的或是引起症状， 从活动后痛疼到严重的下肢缺血
典型
1
不典型
1
间歇性跛行: 痛, 剧痛,痉挛性 痛疼， 麻木, 肌肉疲劳, 活动 后大腿和臀部的不适，休息 后缓解
行走能力下降: (速度和距离) 并非典型的间歇性跛行
严重的缺血: 静息性痛, 溃疡, 坏疽
其他部位的痛疼: e.g. 一般 性痛疼
1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.
*
†
Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per year Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.
PAD的危险因素
降低 增加
吸烟 糖尿病
高血压
高胆固醇血症 饮酒
相对危险度
0.75
1
2
3
4
5
6
Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.
外周动脉疾病及其诊断方法
Peripheral arterial disease (PAD) and its diagnosis
——踝臂指数（Ankle Brachial Index, ABI）的临床应用
主讲人：李觉（副教授）
2006年1月
第一部分:
• 什么是PAD？
• 为什么PAD非常危险？
病例分析
病例分析
65岁女性糖尿病患者
病史 危险评估 每年体检 无吸烟史 糖尿病 高血压
• BP: 150/90 mm Hg
BMI: 35
• 身高 1.67m, 体重 97.5 kg
体重超重, 向心性肥胖 生活方式偏向于静态，缺少运动 无间歇性跛行的症状 腹部检查: 未见明显异常 药物
• 优降糖 • 二甲双胍 • 赖诺普利
血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用
3D animation produced by Dr Peter Libby, Chief of Cardiovascular Medicine, Brigham & Women's Hospital; Animation MD; BMC, Inc.
第二部分: • 应用基础工具诊断PAD
PAD患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高
心肌梗死的危险性增加* 脑卒中的危险性增加*
4
PAD
高危4
(包括致命性心肌梗死和其他心脏病死亡 )
2-3
高危3 (包括TIA)
心肌梗死后
5-7
高危1 (包括死亡)
3-4
高危2
(包括TIA)
脑卒中后
2-3
高危2
( 包括心绞痛和猝死†)
9
高危3
糖尿病患者应该测量ABI 50岁以上的人群
1
• 如果正常 • 每5年行ABI检查
小于50岁者但有PAD危险因素 • 吸烟 • 高血压 • 高脂血症 • 糖尿病病史超过10年
•
足部护理也很重要，因为糖尿病患者容易患PAD2
1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 3333–3341. 2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43–S57.
下肢痉挛性痛的男性
病史： 59岁患者，诉活动后左下肢痛 • 行走200米后开始痛疼 • 停止行走并站立30-60秒后症状缓解
1.既往有吸烟史
• 20支/天
危险因素评估：
2.无糖尿病 3.BMI = 23（身高：1.83m,体重：78kg ）
4.高血压
• 血压: 158/92 mm Hg • 应用双克和阿替洛尔治疗
1. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.
只有10％的PAD患者有典型的间歇性跛行症状
65岁以上的人群中有 † 20％的患有PAD
只有10％的PAD患者有典 型的间歇性跛行症状
† 踝臂指数ABI<0.9
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.
5.高脂血症-----未治疗
• TC: 6.2mmol/L / 240mg/dL
• HDL: 1.5mmol/L / 60mg/dL • LDL: 4.1mmol/L / 159mg/dL • TG: 1.8mmol/L / 160mg/dL
病例分析
下肢痉挛性痛的男性
结果
• 首次出现症状的五年后，在64岁 时患者患有前壁心肌梗死 • 一年后，65岁时，患者出现左大 脑半球大面积脑梗死并且死亡
动脉血栓形成的主要表现
脑血管病 冠心病 肾动脉狭窄 内脏动脉疾病 外周动脉疾病
– 间歇性跛行 – 严重的下肢缺血
动脉血栓形成的病理过程
• 不稳定性心绞痛
动脉硬化
血栓形成
• 心肌梗死 • 缺血性脑卒中/TIA • 严重的下肢缺血 • 血管性死亡
稳定性心绞痛/间歇性跛行
Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372.
动脉粥样斑块的破裂和血小板的激活
正常血小板 激活的血小板 血小聚集
血小板血 栓 血小板 血小板 内皮下间隙 血小板黏附到内 皮下间隙
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 15–35.