剖宫产病历(陇秋)

赫章康盛医院

病历记录

姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：

姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：

心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。

产科检查：一般情况：宫高48cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR120次∕分。内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。

辅助检查

血常规：WBC×109∕L RBC×1012∕L PLT×109∕L HGB g∕L 尿常规：PH 尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。BT： CT：。乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-）HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。乙肝初筛：阴性。B超：BPD cm 羊水深 cm。单胎成活，胎盘Ⅲ级。

初步诊断: 1.宫内孕40+3周待产 2.胎膜早破

3.胎儿宫内窘迫

4.妊高症

医师签名：

201 .0 . . ：

姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：

姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：

月余自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕4月余感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为 / mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。

诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，严密监测胎心及产兆。患者要求手术治疗。

入院诊断：1.宫内孕40+3周，G1P0,LOA，待产 2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。手术指征：胎儿宫内窘迫。

拟定手术:子宫下段剖宫产术。

拟施麻醉：硬膜外麻醉。

注意事项：仔细操作，严防术中出血。

医师：

201 .0 . .21:40术后小结

患者陇秋女17岁。于：00—:00在硬膜外麻醉下行子宫下段剖腹产。术中见：子宫增大如足月孕状，色粉红，位居中，下段形成良好，以LOA位助娩壹女活婴，清理呼吸道后，1分钟阿氏评分9分，外观无畸形，双侧附件未见异常，手术顺利，麻醉满意。术中输入液体900ml，出血约200ml，接色清尿200ml，术中血压平稳。术毕测血压∕ mmHg，脉搏90次∕分。

术后诊断：1.宫内孕40+3剖宫产壹女活婴，

2.G1P0，LOA

3.足月健康新生儿。

医师：

201 .0 . .08:10

术后第一天，产妇诉已通气，诉腹泻、咽干咳嗽。尿管畅，尿色清，尿量中等。查体：生命体征平稳，未泌乳，心肺未闻及异常。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，宫底脐下二指，阴道出血不多，给予止咳、化痰、止泻药物。嘱其流质饮食，适量活动。给予预防感染，缩宫药物联用。

姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：

医师：

201 .0 . .08:20

术后第二天，产妇诉通气，小便自解，切口疼痛，诉腹泻症状消除，仍觉咽干咳嗽症状。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，未泌乳。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，阴道出血少，继续给予口服止咳、化痰、止泻药物，嘱其半流质饮食，下床活动。继续给予预防感染，缩宫药物。

医师：

201 .0 . .08:00

术后第三天，产妇诉双乳胀痛，咽干、咳嗽症状稍有减轻。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，泌少量初乳。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，阴道出血少，继续给予口服止咳、化痰药物治疗。嘱其加强营养，母乳喂养，热敷并按摩双乳。继续给予预防感染，缩宫药物。

医师：

201 .0 . .08:30

术后第五天，产妇诉咽干咳嗽症状明显减轻。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，已泌乳，泌乳量少。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，阴道出血少，继续口服止咳化痰药物。嘱其加强营养，母乳喂养。继续给予预防感染药物。

医师：

201 . . .08:00

术后第七天，产妇已泌乳，乳汁量中等。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹软，行切口拆线，切口愈合（Ⅱ∕甲）宫缩具体，阴道出血少。嘱其加强营养，母乳喂养。今日出院，出院医嘱已告知。

医师：

姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：