AAP儿童发热与退热药物(中文版)

儿童发热和退热药物应用

摘要

儿童发热是儿科医生及医护人员常遇见的临床症状，同时也是引发家长焦虑的常见原因。许多患儿家长会在孩子轻微发热甚至无发热的情况下使用退热药，因为他们认为孩子的体温必须正常。发热并非一种疾病，它是机体对抗感染的一种生理机制。目前并无证据显示发热是某种疾病的导因或会导致神经系统并发症。因此，对发热患儿的首要任务并非将体温降至正常水平而是让孩子感到舒服。在给家长或护理人给予建议时，重点强调孩子的正常精神状态表现，观察活动程度的重要性，关注严重疾病的症状，鼓励适当的液体摄入以及退热药物的安全剂量。目前的证据显示，在安全性和效果方面，用于一般发热儿童的护理的对乙酰氨基酚和布洛芬并没有显著差异。有证据显示使用2种药物比单一使用某种更加有效；但是使用两种药物较为复杂同时易引发用药不安全事件的发生。儿科医生同时需要通过单一剂型、严格控制剂量和喂服药物器械上保证患儿安全。

简介

儿童发热是儿科医生及医护人员常遇见的临床症状，据估算，有将近三分之一的就诊儿童均有此症状。儿童发热通常会导致无预约的就诊，电话咨询关于发热控制的建议以及超剂量的退热药物使用。

家长通常都有一种要求——保持患儿的体温“正常”。许多家长在低热甚至无发热状态下给孩子以退热药物。大约有一半的家长认为38℃以下也算发热，同时有25%的护理人会在体温低于37.8℃时给予退热药物。更甚，85%的家长（统计总数为340）有叫醒睡眠中的孩子服用退烧药的经历。不幸的是，有一半以上的家长都给予了孩子不恰当剂量的退热药物；大约15%的家长会给予孩子超剂量的对乙酰氨基酚或布洛芬。了解药物剂量按体重计算优于年龄或发热高低的护理人会更不容易给予错误的剂量。

尽管对于退热药物的使用，儿科医生和家长之间存在着些许分歧，但是儿科医生和护士仍为家长和护理人发热患儿获取有关发热的治疗信息的主要来源。儿科医生关于退热药物使用的普遍共识为高于38.3℃可使用退热药物同时提升孩子的整体舒适度。尽管有13%的儿科医生特别强调孩子不舒适为使用退热药物的主要指征，但是这一条目通常都会被纳入标准之中。绝大多数（80%）的儿科医生认为不应在患儿的睡眠过程中唤醒患儿以服用退热药物。

使用退热药物进行退热为家长的常规措施，同时也是儿科医生所推介的处理方式。因此，儿科医生及护士应负责地给予家长和护理人有关发热及退热药物使用的合适建议。

发热的生理学

值得强调的是，发热并非一种疾病，事实上，它是一种有助于机体对抗感染的正常生理反应。发热可以阻止细菌和病毒的生长繁殖，促进中性粒细胞数的升高及T-淋巴细胞的增殖并辅助急性期反应。发热时体温高低不与病情严重程度成正比，多数发热持续时间较短且为良性，发热还具有保护患儿的作用。数据显示，发热对免疫系统某些特定组分具有促进作用，同时有限的数据先是发热实质上可以帮助机体从病毒感染中恢复，但副作用为引起患儿感觉不适。

目前并无证据显示发热，而非体温过高，会引发不良后果，例如大脑损伤。发热是一种正常的生理反应，其生理机制为内源性或外源性致热源导致体温调定点上移所致。相比之下，体温过高很罕见，病理生理反应为机体稳态的紊乱（不存在体温调定点变化）这是由于产热量大于散热量导致的。体温过高的特征包括皮肤干燥发烫以及中枢神经系统症状例如谵妄，抽搐和昏迷等。体温过高应及时处理，因为在体温高于41℃到42℃的时候，体内已经开始不良的生理反应。虽然这一说法并未取得共识，但健康工作者（包括儿科医生）的研究显示绝大多数认为当体温高于40℃的时候，与发热相关的不良结局风险将会上升。因单纯发热性疾病所致体温40℃与因中暑所致体温40℃的孩子有显著差别。因此，从相同的症状中去别处不同的疾病是一个难题。

治疗目标

在对发热儿童使用退热药物的讨论中，必须首先考虑治疗目标。当给家庭进行咨询的时候，儿科医生应该重点强调孩子的整体舒适性和危重疾病的症状而非强调正常体温。治疗发热儿童的首要目标是让孩子的整体舒适度提升。根据研究数据，除了进食减少以外，绝大多数儿科医生可以观察到发热儿童具备以下方面的改变：活动、睡眠以及行为。可惜的是，临床上缺乏针对退热药物可改善因发热或疾病引发的不适的程度的相关研究。目前尚未明确舒适度改善是够与体温正常相关，因为物理降温措施，例如温水擦浴可以降低体温但不一定能提高舒适度。酒精擦浴并非适合的降温措施，因为酒精会被吸收。此外，退热药物的使用也会有一些临床后果，包括镇痛作用，这有提升总体临床效果的可能。不管作用机制，许多儿科医生都建议使用退热药物，他们认为退热药物的作用为提升舒适度和加强活动活跃度以及增强食欲，减少烦躁，以及让孩子整体的状况更加好。以上这些都是使用退热药物的重要效应，因此观察孩子的活动活跃度，危重疾病的症状以及恰当的补液以防止脱水非常重要。

提升发热患儿的整体舒适度应与降低患儿体温之间保持平衡。有记载，在部分家长、护士甚至是儿科医生中，存在着对发热的强烈焦虑，这种潜在的效应被称之为“发热恐惧症”。护理人和健康工作者对于发热的最焦虑的是如果高热不治疗，会导致惊厥、大脑损伤甚至死亡。有人认为，儿科医生通过创建对发热的并无明确关系的假定风险的不必要的关注，来向患儿父母传递一种强烈的通过积极治疗发热患儿以达到降温的愿望。目前并没有证据表明，减少发热可以减少发热疾病的发病率或者死亡率。有一些特殊情况就是孩子有慢性疾病而这种疾病会导致有限的代谢储备或者是孩子有严重疾病时，因为这些孩子可能是不能耐受代谢增加所带来的发热。最后，并没有证据表明退热药物可以预防热性惊厥。

尽管证据不足，许多儿科医生推荐在病人接受免疫接种前使用对乙酰氨基酚或布洛芬作为预处理，以减少在注射部位与注射相关的不适，并尽量减少发热反应。此外，最近的一个研究结果表明在早期使用退热药治疗的患者，可降低疫苗的免疫应答的可能性。

尽管在现有的文献中，关于发热的实际风险和退热药物的优势的文章很有限，但是提升患儿舒适度是公认的合理的治疗目标。此外，就目前而言，并没有证据表明，降温本身应该是服用退热药物的主要目标。

对乙酰氨基酚

在出现水杨酸盐和瑞氏综合征之间关联充分的证据后，对乙酰氨基酚基本上取代阿司匹