第四节 阳痿

阳痿

【概说】

一、概念

阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎萎软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。

二、沿革

（一）阳痿病证首载于《内经》，有“阴痿”、“宗筋弛纵”和“筋萎”之称。

（二）隋唐宋时对阳痿的发生，多认为由劳伤、肾虚所致，在《千金要方》、《外台秘要》等书中常选用蛇床子、肉苁蓉、巴戟肉、菟丝子、续断等药治疗。

（三）至明清时期对阳痿成因的认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。

三、讨论范围

根据本病的临床特点，西医学中各种功能及器质性疾病造成的阳痿，可参照本病辨证论治。

【病因病机】

一、病因：

（一）禀赋不足，劳伤久病

先天不足

房事过度

均可造成精气虚损，命门火衰―――阳事不举

少年手淫

早婚多育

久病劳伤―――损及脾胃，气血化源不足―――宗筋失养―――阳痿

（二）七情失调

情志不遂

思欲过度肝失疏泄―――宗筋所聚无能

忧思郁怒作强不能，阳事不举

过思多虑，损伤心脾―――气血不足，宗筋失养

大惊卒恐，伤于心肾―――气机逆乱，血不达宗筋

（三）饮食不节

过食醇酒厚味―――聚湿生热，下注肝肾―――经络阻滞，气血不荣宗筋―――阳痿

（四）外邪侵袭

久居湿地

蕴结肝经―――下注宗筋―――发为阳痿

或湿热外侵

二、病机

（一）阳痿病变部位在宗筋，与肝肾心脾（胃）关系密切。

肝气郁结

肝经湿热肝失疏泄，经络失畅―――宗筋失养，所聚无能

肝经瘀滞

阳明气血空虚，宗筋失养而废用

脾胃不和

脾失健运，化湿生痰蕴热，湿热痰湿下注宗筋阳痿由作

肾虚精亏，不荣宗筋，作强不能

忧虑伤心，心血暗耗，神失所藏

心神不宁痰热扰心等―――心难行君主之令

（二）阳痿有虚实之分，且多虚实互见。

肝气郁结，肝经湿热，痰湿阻滞，肝经瘀滞―――实证

心脾两虚，惊恐伤肾，命门火衰―――虚症

湿热下注，湿伤阳气

热盛灼阴本病失治久延―――因实致虚

肝郁化火损及肝肾之阴虚实夹杂

脾虚化湿生痰

久病入络夹瘀脏腑虚衰，运化不及――湿浊痰瘀内生――因虚致实

肾虚夹湿挟痰挟瘀

病因病机示意图

【诊查要点】

一、诊断依据

(一)成年男子性交时，阴茎萎而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活者，但须除外阴茎发育不全引起的性交不能。

（二）常有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。

（三）本病常有房劳过度，手淫频繁，久病体弱或有消渴，惊悸，郁证等病史。

二、病证鉴别

阳痿与早泄的鉴别

阳痿是指欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证，而早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎萎软的病证，二者在临床表现上有明显差别，但在病因病机上有相同之处，若早泄日久不愈，可进一步导致阳痿。故阳痿病情重于早泄。

三、相关检查

（一）尿常规、精液常规及前列腺液、血脂检查，以了解患者身体状况。

（二）还可做夜间阴茎勃起试验，以鉴别精神性与器质性疾病。如属后者应查血糖、睾酮、促性腺激素等，检查有无内分泌疾病。

（三）还需作多普勒超声、阴茎动脉测压等确定有否阴茎血流障碍。

【辨证论治】

一、辨证要点

（一）辨虚实

实证：由七情所伤，饮食不节，外邪侵袭，以致肝气郁结，肝经湿热，痰湿阻络，肝经瘀滞者属实证，多见于中青年。

虚证：恣情纵欲，思虑惊恐，久病不愈、年老体衰致心脾两虚，惊恐伤肾，命门火衰者则属虚证，多见中老年。

虚实夹杂：久病入络，肾虚痰瘀或肾虚邪恋者多为虚实夹杂。

（二）审病位

因肝气郁结，肝经湿热，病位在肝；大惊卒恐，房室劳伤，命门火衰者，则病在肾；思虑太过，心脾受损，则病在心脾；内蕴湿热者，往往先犯脾，后侮肝；痰湿血瘀阻滞者，则病在血脉与宗筋。临床上有时单一脏腑发病，亦可累及多个脏腑经络。

（三）明寒热

阳痿热证者，其热常与湿邪夹杂侵犯肝经，临床多见阴囊潮湿，舌苔黄腻，脉弦数或伴见手足心热，潮热腰酸，舌红苔腻，脉弦细数等热灼肾阴，虚热内生之候。

阳痿寒证者为命门火衰之虚寒，临床可见腰膝酸冷，肢体畏寒，夜尿频作，小便清长，舌质淡，脉沉细迟。

二、治疗原则

（一）虚者其治在心脾肾，注意祛邪

命门火衰，心脾两虚，恐惧伤肾，均宜补益，依其挟痰挟湿夹瘀之不同，佐以化痰、祛湿、活血、通络，补虚泻实。

（二）实者其治在肝，当分辨肝郁、湿热、痰瘀之不同

实者其治在肝。依其肝经自病，邪客肝脉和他脏相病之不同，木郁者宜达之，湿热者宜清利，痰瘀者宜通化。

三、证治分类

（一）命门火衰证

1.症状：

主症：阳事不举，或举而不坚，精薄清冷。

兼症：神疲倦怠，畏寒肢冷，面色白，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长。

舌脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细。

2.证机概要：命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。

3.治法：温肾壮阳。

4.代表方：赞育丸加减。本方功效温补肾阳，兼以滋养肾阴。适用于真火不足，阳虚精衰之证。

5.常用药：

巴戟天、肉桂、仙灵脾、韭菜子―――壮命门之火

熟地黄、山茱萸、枸杞子、当归―――从阴求阳

6.加减：

滑精频繁，精薄精冷，可加覆盆子、金樱子、益智仁、补肾固精；若火衰不甚，精血薄弱，可予左归丸治疗。

（二）心脾亏虚证

1.症状：

主症：阳痿不举，心悸，神疲乏力。

兼症：面色萎黄，失眠多梦，食少纳呆，腹胀便溏。

2.舌脉：舌淡，苔薄白，脉细弱。

2.证机概要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。

3.治法：补益心脾。

4.代表方：归脾汤加减。本方有益气健脾，养心补血作用。适用于心脾不足，气血虚弱之证。