新癌症的三阶梯镇痛疗法

癌痛的定义/概念（3）
癌痛除了具有一般疼痛的性质外，往往 是一种“总疼痛”，即除了癌肿本身所 引起的疼痛外，还包括癌转移、治疗所 致副作用、合并的疾病和患者的精神、 心理、社会、经济等因素，最终形成一 种多因素的、复杂的、甚至是严重的顽 固性疼痛。
二.癌痛的发生现状（1）
1、群体现状
①早期约1/3患者有慢性疼痛。 ②晚期则有70～90%者有不同程度疼痛 （急、慢性）。 ③50%有中到重度疼痛，30%重度甚至 剧痛。 ④每天受癌痛困扰者：全世界300～500 万，中国100多万。
八.癌痛评估的意义及要点
对癌痛精确、全面的评估是提高癌痛治疗疗效的重要 环节之一： ▲首次评估为诊断和初始治疗计划的依据； ▲再次评估为判断疗效和新情况、修改下一步治疗方案 的依据； ▲保持评估的连续性（动态评估）十分重要。 要点： ▲强调相信病人主诉，鼓励患者自我评估（初始评估）。 ▲数字化评估疼痛程度。 ▲综合评估（疼痛类型、原因、部位、心理等）。 ▲动态评估。
五.癌痛的分类（2）
2、按解剖学及生理学分类 ▲ （1） 躯体痛（略） ▲ （2） 内脏痛（略） ▲ （3） 神经痛（略）
五.癌痛的分类（3）
3.按病理学特征分类： ▲ （1） 伤害感受性疼痛 ▲ （2） 神经病理性疼痛 （或两类的混合型疼痛）
五.癌痛的分类（4）
4、按临床原因分类： （1）癌肿本身引起的疼痛：约78.6%。 包括癌肿侵润、压迫；侵犯血管、N、内脏、 骨骼；皮肤和软组织转移；颅内压升高等。 （2）与癌肿相关的疼痛：约6%。 如癌性膀胱炎症，病理性骨折、空腔脏器穿 孔、梗阻，长期衰弱不能活动，褥疮等。
癌痛
十六.WHO三阶梯镇痛疗法概述 （1）
三阶梯镇痛疗法，是世界卫生组织于上 世纪80年代初提出的，一种癌痛止痛疗 法。92年发布三阶梯止痛指导原则. 在全世界得到广泛认可和应用。 是癌痛治疗的支柱、金标准。
九.癌痛评估的程序
（一）癌痛评估的程序—三步骤（国外）
步骤一：癌痛强度评估
疼痛严重程度0～10疼痛评分表 疼痛严重程度0～10疼痛评分表 每次随访评分 每次随访评分 轻度疼痛1～3
轻或中度镇痛药 轻或中度镇痛药 病人/家庭教育
中度疼痛4～6
按步骤二、三评估
中或强力镇痛药 病人/家庭教育
剧烈度疼痛7～10
五.癌痛的分类（4）
（3）与癌症治疗有关的疼痛：约8.2%。 包括：手术后引起的脏器粘连、癜痕、N损伤、 患肢痛；化疗后引起的粘膜损伤、栓塞性静脉 炎、中毒性周围N病变、口腔炎；放疗后局部 损害、周围N损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。
（4）与癌症无关的疼痛：约7.2%。
如：痛风、骨关节炎、脊椎关节强直、糖尿病、 末梢N痛、动脉瘤等。
癌痛的发生现状（2）
2、诊断时据其原发部位不同： 20～50%经历过疼痛，晚期者可高达 75% 。 3、就严重程度而言： 中或重度占40～50%；非常严重或剧痛 25～30%。 4、癌痛缓解率： 按WHO方法评价仅有70～71%。
三.癌痛所涉及的问题
1、造成癌痛的原因（略） ； 2、癌痛未缓解的原因（略） ； 3、癌痛未缓解的影响（略） ； 4、有效癌痛治疗的障碍（①、与医务人 员有关的问题，②、与病人有关的问题， ③、与医疗卫生系统有关的问题）； 5、如何达到较好的疼痛缓解。
四.癌痛的原因（1）
1、直接由瘤肿引起（70～80%）： ▲ （1）肿瘤压迫； ▲ （2）骨侵犯； ▲ （3）神经侵犯； ▲ （4）血管阻塞或侵犯； ▲ （5）粘膜溃疡或受累； ▲ （6）中空或实质脏器的管道系统梗塞。
四.癌痛的原因（2）
2、与癌症有关的疼痛综合征 （∠10%）： ▲ （1）、副肿瘤性综合征； ▲ （2）、伴有全身症状的疼痛（如褥疮、 直肠或膀胱痉挛、便秘等）； ▲ （3） 、其他如褥疮或带状疱疹后神经 痛。
五.癌痛的分类（5）
常存在多源性、多部位及多性质的疼痛 ▲ 81%的患者有两种或以上不同性质疼 痛。 ▲ 34%的患者有三种性质的疼痛。 ▲我国的调查与此相似。 ▲为癌痛的综合治疗提供了依据。
六.缓解癌痛的有效方案
▲ WHO三阶梯癌痛药物治疗方案为主要支柱；
及NCCN指南为参考。 ▲ 对三阶梯方案不能有效缓解的少数者，应考 虑用第四阶梯治疗和综合治疗（包括药物以 外的干预措施，如N阻滞、N毁损、N外科手 术、中医疗法、物理和心理治疗等）。 ▲ 只要遵照该方案指导原则，选用正确的药物ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ及其正确的剂量、正确的间隔时间、正确的 给药途径，可使大多数癌痛缓解。
11.WHO三阶梯镇痛疗法及其重要原则
12.一、二、三阶梯药物及辅助药简介
13.阿片类药物剂量滴定及调整 14.阿片类药物剂量换算 15.吗啡类药增、减量及停药原则 16.特殊类型癌痛的处理 17.特殊人群癌痛治疗的注意事项 18.麻醉性镇痛药的管理
序言
1.麻醉性镇痛药是一类受国家法律严格监控的特殊药 品，具有良好的镇痛效果，其合理使用可有效地解除 癌痛患者的痛苦，改善生活质量，延长生存期。 2.麻醉性镇痛药是WHO三阶梯止痛方案中止痛效果最 强的重要药物。对于中重度癌痛具有无可取代的地位。 3.能否实现有效的镇痛，“三阶梯”疗法是金标准。 4.能否实现让癌痛患者无痛为衡量一个国家医疗水平 的重要标志之一。 5.麻醉性镇痛剂在癌痛中的合理应用及管理备受关注 和重要。
麻醉性镇痛药
在癌痛及特殊人群中的合理应用及管理
杨学林 2009-08-27
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本讲内容
1.癌痛的定义 2癌痛的发生现状 3.癌痛涉及的问题 4.癌痛的原因和分类 5.缓解癌痛的有效方案 6.实施有效镇痛的基本原则 7.癌痛程度评估意义、步骤、方法 8.癌痛疗效评估 9.癌痛综合治疗原则、目标 10.癌痛综合治疗模式
一.疼痛的定义（1）
1.国际疼痛协会（IASP）:
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。 2.NCCN指南： 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似 损伤相关联的感觉和情绪体验。
癌痛的定义/概念（2）
癌症疼痛（简称“癌痛”）是由癌症本 身或与癌症治疗（包括手术、放疗、化 疗等）有关的以及精神、心理和社会等 原因所致的疼痛。
十一.疼痛疗效评价方法（2）
疼痛疗效评价方法（2）
2. 疼痛缓解的四级法： ▲完全缓解（CR）：疼痛完全消失。 ▲部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠基本 不受干扰，能正常生活。 ▲轻度缓解（MR）疼痛有些减轻，但仍明显疼 痛，睡眠、生活仍受干扰。 ▲无效（NR）：疼痛无减轻感。
十一.疼痛疗效评价方法（3）
2、视觉模拟量表（Visual analogue scale VAS）
无痛
极度痛
▲ ①在白纸上画10cm粗直线（如图）。 ▲ ②病人根据自己感受在直线上某一点表达出来。 ▲ ③用直尺测量从起点到病人确定点的距离，以 数字表达疼痛强度。
（一）国外疼痛程度评估方法（3）
3、0～10数字疼痛强度量表（numerical rating scale NRS）
按步骤二、三评估
急用强力镇痛药 病人/家庭教育
72小时内随访
24小时内随访
（一）癌痛评估的程序—三步骤（国外）
步骤二：癌痛特性评估
癌痛的特性
疼痛的定位 疼痛的性质 发作形成 疼痛史
指出疼痛部位 记录、分析疼痛
病人口头描述
访问病人、以确定其机制
调查表 持续性与时间性比较 访问病人
病人日记
访问病人 对先前治疗的反应
癌
对症治疗 非阿片类药、辅助药 弱阿片类药、强阿片类药
痛
初步治疗 局部封闭、物理治疗、 心理治疗 抗癌治疗 放射治疗、激素治疗 化学治疗、手术治疗
疼痛未缓解 继续并调整应用强阿片+弱阿片类药+辅助药 疼痛局限于单侧 疼痛传导通路阻断
继续在医院或家庭综合治疗
十五.癌痛三（四）阶梯镇痛疗法模式
4、N阻滞或毁损 +三阶梯 如疼痛持续或加剧 3、强阿片类 +二阶梯 2、弱阿片类 +一阶梯 如疼痛持续或加剧 1、非阿片类 + 辅助药 如 疼痛持续或加剧
加重的因素
减轻的因素
意见
填表格
（一）癌痛评估的程序—三步骤（国外）
步骤三：癌痛影响的评估
疼 痛 的 影 响
功 能 ： 睡 眠 ？ 活 动 ？ 情 绪 ： 抑 制 ？ 兴 奋 ？ 社 会 影 响 ： 支 持 /帮 助 ？ 家 庭 ？ 朋 友 ？ 影 响 度 并 发 症 ： 呕 吐 ？ 疲 惫 ?便 秘 ？
疼痛疗效评价方法（3）
3. 疼痛缓解度的五级法：
▲0度：未缓解（疼痛未减轻）。
▲1度：轻度缓解（疼痛约减1/4）。
▲2度：中度缓解（疼痛约减1/2 ）。 ▲3度：明显缓解（疼痛约减3/4 ）。 ▲4度：完全缓解（疼痛消失）。
十二.癌痛综合治疗的原则（1）
1、根据癌痛病人机体状况，疼痛的不同 程度、性质及原因，合理地、有计划地 应用现有各种治疗手段，尽可能的缓解 癌痛及其并发症，改善生活质量，提高 病人接受抗癌治疗的依从性，以进一步 延长其生存期（率）。
十二.癌痛综合治疗的原则（2）
2、进行癌痛的综合评估和再次评估。 3、抗癌治疗与止痛结合。 4、药物止痛与侵袭性干预及其他止痛治 疗相结合。 5、减少和避免治疗引起的副作用。
十三.癌痛综合治疗的目标
最初以增加无痛睡眠时间为目标。 其次以解除休息时疼痛为目标。 最后以解除站立和活动时疼痛为目标。
十四.癌痛的序贯/综合治疗模式
七.实施有效镇痛治疗的基本原则
1、正确诊断疼痛的性质、部位、病因等； 2、仔细评估疼痛的强度； 3、斟酌每一种治疗方式和方法；考虑可行性； 尽可能采用非侵入性治疗；绝不用安慰剂。 4、根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和 患者的个体情况确定疼痛治疗方案； 5、考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心 理、社会、文化和精神因素； 6、贯彻总体综合治疗计划；将WHO“三阶梯” 镇痛疗法和NCCN指南有机结合。 7、对患者进行疼痛的再评估。