阿片类药物

镇痛治疗的新理念

平衡镇痛与多模式镇痛的倡导
疼痛生理学研究的飞速进展 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不
良反应减少 联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法 治疗疼痛、通过不同镇痛作用的药物相加和协 同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而 使不良反应减少 不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两 种非甾类消炎药
急性疼痛治疗

为减低有创给药带来的血管内导管移位， 血管并发症，病人制动引起的不适和术后 即刻止痛药衔接不当产生的空隙，无创给 药法是发展方向之一
急性疼痛管理的未来
PCA贴剂的特点



第一个病人自控式镇痛贴剂 按需供药 可置于上臂和前胸部位 10分钟连续给药 wenku.baidu.com小时可以6次给药，每次40-µg 每天不超过80次给药，然后自动失活 相对于安慰剂疗效卓越 和IV PCA吗啡疗效相当 安全性和耐受性好 在欧洲和美国已有超过 5,000名病人参加研究试验
慢性病疼痛机制复杂

“无痛”并非短期可能达到，尤其慢性疼痛的克服 是长期艰巨的任务 急性疼痛的机制研究仍待完备，慢性疼痛尤其是 神经病理性疼痛的研究尚在起步阶段
疼痛机制和治疗研究的评价
从生物医学模型向生物精神社会模型向程 序优选模型过渡 从主要研究脊髓疼痛调控向研究脑和脑干 感受疼痛机制的方向发展 研究无外周伤害感受器传入时等当量伤害 刺激引起的生物标记改变，即疼痛也是一 种体现

疼痛机制和治疗研究的评价

广泛采用不同标记物的磁共振成像技术，PET CT 技术 采用寡核苷酸微阵列技术，研究基因的改变以及 蛋白组学的改变 研究边缘系统，前脑，S1，S2，下丘脑，纹状体， 脑干等部位的疼痛调控作用 研究疼痛传导途径及调控 研究小胶质细胞和星形细胞及其标记物
慢性疼痛治疗的新观念
慢性疼痛治疗的新视角

长期的疼痛信号传递激活NMDA受体，造成 一系列的不良后果
神经重塑 神经的逆向放电，出现自发性疼痛 疼痛的皮区分布界限紊乱
痛觉过敏
痛觉异常 拮抗阿片受体
疼痛治疗的新视角



疼痛治疗是痛症治疗的重要组成部分 治疗疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高 生活质量 规范的疼痛治疗对于躯体感觉功能并没有影响 有研究表明，全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存 在慢性疼痛和慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物，速释药 物仅用于药物滴定和治疗爆发痛 在急性疼痛应选择作用时间短、可控性强的药物
疼痛机制和治疗研究的评价
研究模式从单一治疗到多模式治疗 从症状治疗到机制治疗，即认为只有在机 理上产生突破并衍生新的相对性治疗才能 取得治疗的真正进步 WHO三阶梯治疗的改进，微创疼痛治疗贯 穿于一、二、三线药物治疗的始终，三阶 梯治疗原则和内涵有很大改变。

急性疼痛治疗


PCA仍是术后疼痛最重要的治疗方法。负荷剂量 应迅速达到药物的血液和效应室浓度，持续剂量 应能维持有效浓度并有良好的药物量效关系，锁 定时间保证了药物达到最大作用后才能叠加第二 次剂量，冲击剂量应能有效覆盖爆发性疼痛 平衡镇痛或多模式镇痛广泛用于术后镇痛尤其是 门诊手术镇痛，采用的药物包括对乙酰氨基酚和 非甾类消炎药，曲马多，α2肾上腺素能受体激动 药等
摘自卫生部医政司编写的《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》
超前镇痛
多模式镇痛
三阶梯镇痛方案及原则
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
中度 轻度
疼痛
基本原则：
非阿片类药物±辅助药物
1、按阶梯给药；2、（口服）无创给药；3、按时给药；
慢性疼痛的治疗


阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和 联合激动药与小剂量拮抗药，激动拮抗药纠正其 副作用是主要的关注点 对COX2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药 的中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普加巴林的钙 通道抑制作用在疼痛中的应用价值以及α2肾上腺 素能拮抗药，作用在兴奋性氨基酸受体的药物的 研究仍是关注的重点
+ 辅助用药
Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
从单纯镇痛到更加关注付作用 付作用高危人群的确定和分层 区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分 别采用控缓释药物和速释药物 联合镇痛和多模式镇痛

术后镇痛的四个历程
1.上世纪70年代前治疗不足阶段 肌注度冷丁是主要治疗方法 2.上世纪80年代到90年代 硬膜外吗啡镇痛的时代 3.上世纪90年代后 PCA时代 4.当今多模式镇痛.超前镇痛.和PCA时代
4、个体化；5、注意具体细节
WHO 三阶梯的更新
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制 难治性疼痛
脊柱/硬膜外阿片类 药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation
一线药物
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs
疼痛药物治疗进展
南京军区南京总医院 徐建国
Europe against pain, don’t suffer in silence

疼痛发病广泛，治疗不充分，影响深远 2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示：

在30,701名反馈者中，有5,627 人(18%)有中到重度疼痛 平均疼痛持续时间是7.0 年 1.304人(62%) 不能工作 529人(22%)由于疼痛患有抑郁症 459人(20%)说他们的医生不认为疼痛是个问题 只有487人(22%)去看疼痛专科医生 参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、 瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡
慢性疼痛治疗的新视角

慢性疼痛是慢性疼痛，是一种疾病
病变侵袭神经或导致炎症使外周感受器兴奋，
是产生疼痛的主要原因 疼痛信号通过脊髓传导通路到达脑干和大脑 外周或中枢神经损伤可以进一步导致非正常疼 痛信号的产生和传递的增加 长期的信号传递激活NMDA受体并导致P物质等 释放，造成一系列的不良后果