麻醉药理学总论10 抗心力衰竭药和抗心律失常药

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强心苷的禁忌症
禁忌症： ❖ 房室传导阻滞 ❖ 肥厚型阻塞性心肌病 ❖ 预激综合征
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强心苷的临床应用特点
❖ 治疗窗窄 ▪ Digoxin 治疗血药浓度1-2μg/L，中毒血药 浓度>3 μg/L
▪ Digitoxin治疗浓度10-35μg/L，中毒浓度 >45 μg/L
❖ 新斯的明及吸入麻醉药
❖ 拟肾上腺素药
❖ 利尿药
❖ 胺碘酮、钙通道阻滞药
❖ 其他
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第三节 非苷类正性肌力药
❖ 磷酸二酯酶抑制药（phosphodiesterase inhibitor, PDEI）：米力农，维司力农
作用机制： ①抑制磷酸二酯酶Ⅲ（PDEⅢ）,细胞内cAMP↑,心肌细胞 内 Ca2+↑，心肌收缩↑ ②血管平滑肌细胞内cAMP↑， Ca2+↓，血管扩张
抗心力衰竭药和抗心律失 常药
中山大学附属第三医院 周少丽 副主任医师
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心力衰竭分类
收缩性心力衰竭
舒张性心力衰竭
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心排出量下降 组织器官灌流不足
体循环瘀血 肺循环瘀血 正性肌力药物疗效好
心输出量下降
心室舒张受限 心室顺应性下降
肺循环瘀血 正性肌力药疗效
5差
成人术后疼痛处理专家共识（2009版）
❖ 中枢神经系统反应：视觉异常、眩晕、头痛、谵妄
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强心苷中毒的治疗
❖ 停药 ▪ 强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素
❖ 消除诱因
❖ 快速型心律失常 ▪ 补钾、苯妥英钠、利多卡因
❖ 缓慢型心律失常 ▪ 阿托品
❖ 严重心律失常 ▪ 电复律
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强心苷的药物相互作用
❖ 琥珀胆碱
❖欧洲心脏病学会推荐为CHF的一线药物
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β受体阻滞药的作用机制
❖ 抗交感神经作用
→拮抗CHF时过高的交感神经活性、减慢心率 →抑制RAAS系统 →抑制外周血管收缩 →抑制NA过多引起的钙超载、细胞能量消耗和 线粒体损伤，减少心肌坏死
❖心脏作用
③ 心肌电生理和传导组织的影响： ◆治疗量HR↓； ◆高浓度室性期前收缩； ◆中毒剂量室性心动过速
④ 心肌耗氧量的影响： ◆心室壁张力↓； ◆HR ↓； ◆心肌总耗氧量不变
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强心苷正性肌力作用机制
细胞外 K+
G
Na-K-ATPase
Na-K-ATPase
Na+
细胞内
Na +
❖ 血管作用： ①总的血管阻力下降 ②心排出量增加 ③动脉压不变或略升
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强心苷的适应症
适应症：
❖ 心力衰竭
❖ 心律失常： ①心房纤颤 ②心房扑动 ③阵发性室上性心动过速
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临床应用
❖急性左心衰和肺水肿
▪ 短效强心苷可作为综合治疗的一部分 ▪ 采用葡萄糖注射液稀释 ▪ 常用Cedilanid 每次0.2～0.4mg ▪ 每2～4h重复1次，24h内总量1～1.6mg
快 5-10min
2.5h
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排出
70%肝， 30%肾
肾
90%肾
肾
强心苷药理作用
❖心脏作用
① 正性肌力: ◆抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶，增加心肌细胞
内Ca2+
② 减慢心率: ◆CO↑→迷走神经↑； ◆主动脉弓、颈动脉窦感受器敏感性↑→迷走
神经↑
来自百度文库
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强心苷药理作用
Na+
↑↑
Ca+
Ca+ ↑↑
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强心苷药理作用
❖ 神经和内分泌系统的作用： →延髓极后区催吐化学感受区－致吐 →交感神经活性、脑干副交感神经 →拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统
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强心苷药理作用
❖ 利尿作用： ①抑制钠-钾-ATP酶 ②肾血流量增加 ③肾小球滤过率增加
❖ β受体激动药
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第四节 其他类抗心力衰竭药
❖ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药
①血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）抑制药 ②血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药 ③醛固酮拮抗药
❖ β受体阻滞药
❖ 利尿药
❖ 扩血管药
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RAAS系统
肾素血管紧张素原 肾素→↓ 血管紧张素Ⅰ ↓ 血管紧张素Ⅱ ↓ AT1受体 ↓
醛固酮↑ 血管收缩 心室/主动脉肥厚 顺应性↓
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ACEI和AT1拮抗药的作用机制
❖减少AngⅡ的产生，降低心脏前后负荷
❖抑制心脏肥厚和血管重构，调节心脏重构 过程
❖降低交感神经活性、增加缓激肽水平
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ACEI治疗CHF的临床效果
❖降低心室重构（cardiac remodeling）的 发生率，提高CHF生存率，治疗CHF的基础 药
分类：长效 中效 速效
洋地黄毒苷 地高辛 西地兰、毒毛花苷K
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洋地黄
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体内过程
药名
给药途 起效时间 t 1/2 径
Digitoxin
PO
慢
7-9d
2-4h
Digoxin
PO
中
36h
60-80min
Cedilanid-D iv
快
33h
10-30min
Strophanthi iv nK
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成人术后疼痛处理专家共识（2009版）
抗心力衰竭药物的分类
❖ 强心苷类药 ❖ 非苷类正性肌力药 ❖ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药 ❖ β受体阻断药 ❖ 利尿药 ❖ 扩血管药
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强心苷类（cardiac glycosdes）
❖ 是一种有强心作用的苷类化合物，主要来源于 植物；药物有洋地黄毒苷（digitoxin）、地高 辛（digoxin）、毛花苷C（lantatoside,西地 兰）和毒毛花苷K（strophantin K）
purpose of treating CHF
传统目标
改善症状、缓解 血流动力学变化 变化
现代目标
传统治疗目标外加调节 心室重构、延长生存期、 降低死亡率和改善预后
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心力衰竭治疗的转变
传统 观念
强心、利 尿、扩血 管
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目前 治疗 策略
心肌重构 神经内分泌 信号传导
❖ 个体差异大 ▪ 不同个体差异大 ▪ 同一病人不同时期差异亦大
❖ 多因素影响 ▪ 低钾、高钙、低镁、酸碱失衡、合并用药等
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强心苷的不良反应
即毒性反应： 诱因：低血钾、低血镁、心肌缺血
❖ 心脏反应 ①室性期前收缩 ②室性心动过速或室颤 ③房室传导阻滞 ④窦性心动过缓
❖ 胃肠道反应：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛