检验科病例讨论.

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酶学鉴别
► 3.碱性磷酸酶（ALP):临床上测定主要用于骨骼、
肝胆系统疾病等的诊断和鉴别诊断，尤其是黄疸的 鉴别诊断，对于原因不明的高ALP血清水平，可测 定其同工酶以协助明确其器官来源。急性肝炎ALP 增高2-5倍，而胆石症引起的胆汁淤积ALP增高达520倍，90%以上的肝外胆道阻塞患者血清中ALP升 高程度常和阻塞程度及病程成正比，如果血清中 ALP持续低值，则阻黄的可能性很小，若血清中胆 红素逐渐升高，而ALP不断下降表示病情恶化。
酶学鉴别
► 胰酶鉴别
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本病例: AMY 2172U/L↑↑ LPS 24762U/L↑↑↑ 淀粉酶（ AMY）：长期以来， AMY水平一直作为评价胰 腺外分泌功能的一种辅助诊断指标。除胰腺和腮腺组织损 伤时血清和尿中AMY显著升高，在骨骼肌、输卵管、子宫、 睾丸、小肠、胃、胆囊和肺等组织损伤时也可能AMY浓度 升高，肾功能不全患者也有部分AMY增高。
生化指标在“腹痛、黄疸”中的 诊断与鉴别诊断
一、黄疸与胆红素
按血清中总胆红素分类： ► ＞34.2umol/L→黄疸 ► ＞17.1umol/L但＜34.2umol/L →隐性黄疸 ► ＜17.1umol/L →正常人 ► （单位换算：1mg/dl=17.1umol/L) ► 本病例：
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总胆红素 17.5mg/dl ↑↑（0-1.2mg/dl） ► 直接胆红素 12.8mg/dl ↑↑↑（0-0.1mg/dl） ► 间接胆红素 2.0mg/dl ↑（0-1.0mg/dl） ► 由此可知总胆红素 的增高是由直接胆红素 的增高而增高的 。
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黄疸与胆红素
► 按黄疸成因与发生机制来分析：
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1.胆红素形成过多：超过肝细胞摄取、转化、结合能 力，大量结合胆红素在血中积聚→发生高未结合胆红素血症。
2.肝细胞处理胆红素能力下降：肝细胞对未结合胆 红素的摄取、转化、排泄能力发生障碍→ 血中结合胆红素 和未结合胆红素均升高。 3.胆红素在肝外排泄障碍：各种原因引起的胆汁排 泄受阻，使胆小管和毛细胆管内的压力增大，肝内转化生成 的结合胆红素逆流入血→造成结合胆红素增高。 所以从结合胆红素增高分析可能是肝外胆管结石引起的胆源 性胰腺炎
临床上检测AMY用于胰腺炎诊断时，应注意AMY增高幅度 与病情不成比例，如原AMY已升高却发生与症状不相适应 的降低时，常为凶险的坏死性胰腺炎的预兆， AMY水平正 常也不能完全排除急性胰腺炎。
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酶学鉴别
► 脂肪酶（LPS):正常人LPS含量很少，但在急
性胰腺炎时，2-12h显著↑，24h达高峰，4872h可恢复正常，但随后可持续升高8-15天。 由于血清LPS 在急性胰腺炎时活性升高的时 间早、升高的幅度大、持续时间长，故其诊 断价值优于AMY。临床观察发现，凡血清 AMY升高的病例，其LPS均升高，而LPS升高 者AMY不一定升高，约有2/3AMY正常的胰腺 炎病人，其LPS正常。非胰腺炎的急腹症有血 清ANY升高而LPS不升高。
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二、酶学鉴别
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项目 肝细胞性黄疸 ALT 肝炎急性期↑ AST 急性肝炎显著↑ ALP 正常或轻度增高 临床意义：
梗阻性黄疸 正常或增高 中度升高 明显升高
本病例 522U/L ↑（9-52U/L） 234U/L ↑（14-36U/L） 315U/L ↑（35-125U/L）
1.丙氨酸氨基转移酶（谷丙） ALT：大量存在于肝脏组织中， 其次为肾、心、骨骼肌等组织。ALT是反映肝损伤的一个很灵敏的指 标，心脏、骨骼肌等组织受伤及其他肝胆疾病如:胆石症、胆囊炎、肝 癌和肝淤血时血清中ALT水平也升高，有些药物也可以引起血中ALT升 高，所以ALT不是一个特异性的指标。 2.天门冬氨酸转移酶(谷草)AST: 广泛存在于多种器官中，按含 量多少顺序为心、肝、骨骼肌和肾等，急性肝炎时AST显著升高，轻 度升高的有胰腺炎、乙醇性脂肪肝、肝硬化、肿瘤等。所以AST也不 是一个特异性的指标。
形红细胞破坏所致→血清间接胆红素↑ ► →并发症：胆石症 ► 尿检查：（胆素原）鉴别黄疸
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三种类型黄疸的实验室鉴别诊断
血液
未结合胆红素 结合胆红素
► 类型
►百度文库
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尿液
胆红素 胆素原
粪便颜色
正常 有 无或极微 阴性 阳性 棕黄色 溶血性黄疸 高度增加 正常或微增 阴性 显著增加 加深 肝细胞黄疸 增加 增加 阴性 不定 变浅 梗阻性黄疸 不变或微增 高度增加 强阳性 减少或消失 变浅或白陶土
谢 谢！
小结
► 此病例：胆石症→胆总管结石→胆总管梗阻→
结石性胆囊炎→胆源性急性胰腺炎 ► 由于： ► 1.直胆显著↑ 淀粉酶↑脂肪酶↑白细胞↑
灵敏度 特异度 ► 2.淀粉酶对急性胰腺炎诊断 73-79% 82-84% ► 脂肪酶对急性胰腺炎诊断 80-100% 84-96%
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► 均可支持本诊断
► 遗传性球形红细胞增多症→机理：由于脾脏对球