重症感染 PPT课件

2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗生素治疗 1 h内给予有效抗生素治疗的生存率为79.9% 抗生素治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6%
Kumar A, et al. Crit Care Med. 2006. 34:1589–96
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抗菌药物
最初的经验性治疗应选用一个或多个覆盖所有可能致
脓毒血症：机体受到明确的病原微生物(如细菌、病毒、
真菌、寄生虫等)感染引起的全身炎症反应
体温> 38℃ 或<36℃ ；心率>90次／min；呼吸频率> 20
次／min；白细胞计数>12×109／L或<4×109／L
严重脓毒症：感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍 血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性 改变、肝肾功能障碍 脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱
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其它检查
中枢神经系统 腰穿 头颅或脊髓的CT或MRI检查 脑电图 腹部 直立位或侧卧位的平片 增强CT检查 肝胆系超声 肾脏超声
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早期合适的经验性抗菌药 物治疗能降低感染死亡率
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Duration of determinant hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical of survival in human septic shock
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使用抗菌药物的一些建议
药物的相互作用
药物的副作用 应了解抗生素的药效动力学和药代动力学，以保证感
染部位有足够的抗生素组织浓度 危重病患者，静脉给药比肌肉注射或口服好
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控制感染
清创
引流 去除异物
பைடு நூலகம்外科手术
抗菌药物
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不同部位感染抗菌药物的选 择
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中枢神经系统感染时抗菌药物的选择
抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(1C
级) ，但不能为了微生物培养而延迟抗菌药物的治疗 (1D级)
及早行影像学检查以确定感染病灶，一旦明确了感染
病灶，立即取得其标本。由于病情不稳定而不能接受 有创操作或无法出ICU检查的患者，床旁超声是最有效 的方法(1C)
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其它检查
胸部 直立后前位和侧胸位X片 B超探测胸水 CT检查纵膈、肺和胸膜的病灶 如果有胸水行胸膜腔穿刺术 经胸廓和/或经食道的超声心动图
病微生物(细菌或真菌)的广谱抗菌药物，而且抗菌药 物在感染组织具有良好的组织穿透力 从可能感染部位取得标本进行革兰氏染色
在培养结果出来以后更改抗菌药物治疗方案
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抗菌药物的选择
抗菌药物耐药性评估 该患者身上曾分离到耐药菌株 以前有过抗菌药物治疗史 住院或住ICU时间较长 医院或ICU中正爆发耐药菌流行 来自疗养机构或其它医疗机构的患者 免疫性疾病或使用免疫抑制剂
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ESBLs菌株感染治疗药物
碳青霉烯类：疗效最确切，适用于重度感染患者
复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当
加大，10-20%病例无效，适用于轻、中度感染患者
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抗菌药物的选择
其它病症并存的情况 肾功能障碍 骨髓抑制 慢性或急性肝功能衰竭 已存在听力缺陷 怀孕 过敏史 其它
Angus DC, et a1. Crit Care Med,2008,29;1303-10 2
病例
患者75岁，咳嗽咳痰2天。
入院查体：意识改变，血压110/70mmHg，心率110次/
分，体温39℃，呼吸频率20次/分，鼻导管吸氧下， SpO2 92%。
脓毒血症？ 严重的脓毒血症？
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概念
定植），也会造成经济浪费，对患者产生不利的风险 取自外周留置或中心静脉导管的标本易产生假阳性结 果，因为导管易被细菌污染 诊断血管内导管相关性血行感染最好的方法是外周和 导管内血标本的对比检测 洁尿标本和导尿管取得的尿液标本的阈值不同，前者 为>105个/ml，后者为>103个/ml
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实验室检查
常规的实验检查是非特异的 白细胞：非感染情况如术后早期、糖皮质激素使用、大 量输血也会出现白细胞增多；而年老、脾亢、慢性骨髓 病变患者，尽管有急性感染，白细胞数也可能是正常的 C-反应蛋白 血小板减少 血糖增高 血乳酸水平升高 肝功能障碍
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细菌学检查
标本部位的选择应该在临床表现的指导下进行 频繁多部位取标本不仅会产生误导（标本污染或部位
发的低血压
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感染的诊断
易患因素
临床表现 实验室检查
细菌学检查
其它检查
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易患因素
高龄
糖皮质激素使用 恶性肿瘤
糖尿病
营养失调 侵入性操作
化疗/放疗
移植 酒精中毒 HIV
异物植入
肝衰 烧伤 多发伤
没有易患因素并不表示没有发生严重感染的可能，尤其是直接由社区收入ICU的患者
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临床表现
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Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence outcome and associated costs of care
•病死率高达30%～50%
•每小时有25名患者死于 严重感染或感染性休克 •是ICU的首要致死原因 •是第10位致死原因
药物名称
易透过血-脑屏 障
脑膜炎症时可透 过血-脑屏障， 脑脊液内药物浓 度可达MIC
美洛西林、拉氧头孢、头孢曲松、磷霉素、甲硝唑、替硝唑、环 丙沙星、氟康唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、伏立康唑、利奈唑胺
多种多样，隐匿或明显，局限或全身
特异性感染的症状和体征 大多数的临床表现是非特异的
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临床表现
全身性的症状和体征 发热是感染最常见的临床表现 畏寒、寒战、低血压、气急、呼吸困难、心动过速、恶 心、呕吐、昏睡、兴奋、谵妄或昏迷、淤点、淤斑
部位特异性的症状和体征 中枢神经系统感染：头痛，癫痫发作，脑膜炎体征或局 灶的神经症状 呼吸道感染：气急、咳嗽、咳痰、咯血，胸部听诊湿啰 音、干啰音 腹腔感染：腹痛、腹肌张力高、恶心、呕吐、腹泻