胆囊癌(外科).
什么是胆囊癌？
什么是胆囊癌？
胆囊癌(carcinomaofthegall-bladder)是胆囊最常见的恶性上皮性肿瘤，其组织学类型主要是腺癌。
广义上的胆囊癌还有各种类型肉瘤、原发性恶性黑色素瘤，淋巴瘤等。
大多数胆囊癌与胆囊结石及慢性胆囊炎有关，患者多无特异性症状，大多数临床表现与胆石症相同，故很难早期发现。
病理上，80%胆囊癌为腺癌，其他少见的类型有鳞状细胞癌、腺鳞癌、小细胞癌等。
女性较男性多2～4倍。
多见于70～79岁。
胆囊癌的预后与肿瘤类型和临床分期有关。
基本知识
医保疾病：否
患病比例：2%-5%
易感人群：女性多见
传染方式：无传染性
并发症：肝脓肿膈下脓肿血栓形成
治疗常识就诊科室：外科肝胆外科
治疗方式：手术治疗药物治疗
治疗周期：3个月
治愈率：预后差，如肿瘤局限于胆囊，2年存活率可达到45%
常用药品：消癌平片慈丹胶囊
治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000
——30000元）
温馨提示尽量少吃辛辣、刺激的食物。
例如：洋葱、胡椒。
癌中之王_胆囊癌
近日，一位3年没有来复诊的大爷引起了医生们的关注。
原来，这位患者的癌症经精心规范治疗，术后17年仍然健在，前来复查，情况非常好。
那么为什么这位老人家会被如此关注呢？这位老人家所患癌症是被称作“癌中之王”的胆囊癌，是发生在胆囊的恶性肿瘤，尽管发病率低，但是恶性程度很高。
在胆道疾病中，胆囊癌仅占0.4%~3.8%，但在肝外胆道癌中却占25%。
其发病过程隐匿，且侵袭力强，患者5年生存率不到5%。
胆囊癌的发病有明显的地区差别，在南美洲国家如智利、厄瓜多尔以及韩国等地发病率是最高的，而在美国的发病率仅为十万分之一。
通常女性的发病率是男性的2～6倍，多见于50～70岁之间（占病人总数的90%以上），白人较黑人更常见。
胆囊癌之所以被称为癌中之王，是因为胆囊癌有自己相对独特的特点，即胆囊部位跟肝脏关系非常密切，所谓“肝胆相照”，胆囊一旦恶变，早期它会顺着胆囊跟肝脏之间的联系，发生肝脏的侵犯、血行的转移和淋巴的转移。
同时，胆囊癌通常很难发现，往往等发现时已经进入中晚期，手术切除率只有30%左右，5年生存率不到5%，所以它也被称作“癌中之王”。
常见相关危●胆囊结石与胆囊癌关系密切，是最常见的危险因素。
Logistic （逻辑）回归模型分析得出胆囊结石患者的胆囊癌发生率比无结石者高13.7倍。
国内研究显示20%～86.6%的胆囊癌患者合并有胆囊结石，国外报道则高达54.3%～100%。
但胆石症患者中胆囊癌的总发病率仅为0.5%~3%。
●胆囊良性肿瘤如胆囊腺瘤等，与胆囊癌的关系最为密切，是较为公认的胆囊癌癌前病变。
●胆囊造痿、胆囊空肠吻合、先天性胆管扩张、胰胆管合流异常均与胆囊癌发生有密切关系。
研究表明，胰胆管合流异常者，胆囊癌的发生率约25%，正常汇合者，胆囊癌发生率为1.9%。
胆囊癌的早期症状有哪些胆囊癌起病隐匿，无明显临床症状。
部分患者早期症状类似于慢性胆囊炎或胃炎症状，主要是右上腹/上腹局部的胀感，尤其在进食以后出现的上腹部/右上腹部饱胀不适感或隐痛不适。
胆囊癌的诊断和治疗指南
预防性胆囊切除适应症
• 直径＞３ｃｍ 的胆囊结石； • 合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小 钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊； • 胆囊息肉直径≥１０ｍｍ；胆囊息肉直径＜１０ ｍｍ 合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉 且迅速增大者（增长速度＞３ｍｍ／６个月）； • 合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症； • 胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变； • 胆囊结石合并糖尿病；
胆囊结石 • 约８５％的胆囊癌患者合并胆囊结石， • 结石患者患癌风险是无结石人群的13.7倍，直径 >3cm是<1cm的10倍 胆囊慢性炎症 • 胆化被认为是癌前病变。 • 约２５％瓷性胆囊与胆囊癌高度相关。
主要流行病学危险因素及病因
主要流行病学危险因素及病因
肥胖和糖尿病 • 肥胖症者［体质量指数（ＢＭＩ）＞３０ｋｇ／ ｍ２］可明显增加胆囊癌发病率，其ＢＭＩ每增 加５ｋｇ／ｍ２，女性患胆囊癌风险增加１．５ ９倍，男性增加１．０９倍。 • 糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协 同促进胆囊癌的发生 年龄和性别：胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋 势，女性发病率较男性高２～６倍。
淋巴结清扫范围
• T2期胆囊癌：术中根据１３ａ组淋巴结活查结果 决定是否行扩大淋巴结清扫术。 • T3/T4期胆囊癌： １６组淋巴结活检阴性者，主 张扩大的淋巴结清扫术，１６组淋巴结阳性视为 远处转移（Ｍ１期），失去根治意义，不建议行 手术治疗
肝外胆管的处理
术中根据胆囊管切缘活组织检查结果，阳性需联合肝外胆 管切除，范围从胰头后上方至第一肝门部，行胆管空肠Ｒ ｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合 • Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期胆囊癌：单纯胆囊切除即可达Ｒ０切 除 • T1b胆囊癌如果胆囊管切缘阳性需联合切除肝外胆管 • T2/T3期胆囊癌如果胆囊管切缘阴性不建议常规行肝外胆 管切除术 • T3期，不建议对Ｔ３期胆囊癌患者行常规肝外胆管切除术， 建议术中行胆囊管切缘活组织检查. • Ｔ４期胆囊癌：对于无远处转移（Ｔ４Ｎ0-1Ｍ０期）的 胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到Ｒ０切除，改善 预后，可根据患者情况行联合肝外胆管切除术。
黎东明—胆囊癌外科诊治进展幻灯片
发病机理
〔2〕产生致癌物质 梭状芽胞杆菌
〔核脱氢反响〕 胆酸——↓—— 去氧胆酸和石胆酸〔致癌作用〕
〔多芳香烃化合物〕
胆囊癌与胆囊结石、胆囊炎关系
* Diehl研究： 发病率与结石大小有关
* 〔1983年〕 10倍
结石>3cm比<1cm高
* 李国胜研究： 结石>2cm比<1cm高5倍
Redaelli, et al. surgery 1997 ;121(1)
病理学
病理大体分型： ■肿块型 15% ■浸润型 75%~80% ■胶质型 5%~8% ■混合型 少见
病理学
组织学分型：
▲腺癌 85%（我院82.5%) （硬化型 乳头状 管状 粘液性）
▲未分化癌 ▲鳞癌、腺鳞癌
胆囊癌分化程度分级
胆囊癌B 超图
胆囊癌彩色B超图
胆囊癌诊断
CT： 50%〔我院56.7%〕 动态增强扫描可达 91%
胆囊床浸润<2cm， 65%
100%
>2cm,
胆囊癌CT图
胆囊癌CT图
胆囊癌CT图
胆囊癌诊断
术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查：
• ERCP、PTC：有并发症 • MRCP：无创伤性、不用造影剂
• 胆道外引流术：
• 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻
胆囊癌的愈后
* 总5年生存率约 5%~12%〔<5%〕 * 我院3年生存率为 8.7% * 根治性切除者3年生存率达 27.2%
* 日本Tsukada: 〔1996年〕 * 根治性切除术5年生存率达 33%〔 35
/ 106 〕
胆囊癌高危因素
对高危病人应及早手术治疗： * 年龄>50岁，病史5年以上 * 结石直径>3cm、或充满型结石 * 无功能胆囊、瓷性胆囊 * 胆囊壁局部增厚明显 * Mirizzi综合症病人
胆囊癌诊断和治疗指南(中华医学会外科学分会2019版)
（二）术中再次分期评估
● 可根据术中超声、诊断性腹腔镜探查、剖腹探查结合可疑转移结节快速冰 冻切片、淋巴结活检等进行评估。术中应常规行腹主动脉旁（16组）淋巴 结的病理学检查，16 组淋巴结阳ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ可作为放弃根治术的依据。
● 对于术前评估为T3期及以上分期的胆囊癌，因有较高概率存在腹膜和肝脏 远处转移，建议先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。
● （1） Ⅰ型：腹腔型；T2 期肿瘤位于腹腔游离侧， 未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯 邻近器官或结构；
● （2）Ⅱ型：肝脏型；T2 期肿瘤位于肝脏侧，T3 期穿透浆膜，侵犯肝脏，未侵犯邻近器官或结构；
● （3）Ⅲ型：肝门型；T2 期包括颈部及胆囊管癌， T3 期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯胆管和（或） 肝门血管结构；
癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。
6.原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆 囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。
7.遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石 家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。
8.吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关。
4.“保胆取石”术后胆囊：“保胆取石”术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。
（二）可能的危险因素
1.先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种 先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激 引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约
10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。
2. 胆囊腺肌症：约 6% 的胆囊腺肌症患者合并胆囊 癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学 检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊
医疗地图胆囊癌——胆囊癌比胰腺癌还凶险，一起来盘点它的那些事
医疗地图胆囊癌——胆囊癌比胰腺癌还凶险，一起来盘点它的那些事生活中患有胆囊结石及慢性胆囊炎的患者并不少见，这其中没有明显症状或症状轻微的人也不在少数。
许多人因为疼痛不明显，或只是偶尔在体检中查出有胆囊结石，所以并不把它当回事。
但其实一个隐形的杀手可能已经潜伏在体内了，这个隐形的杀手就是“胆囊癌”。
虽然不常听说，但胆囊癌的杀伤力却很大，甚至比胰腺癌还凶险。
01关于胆囊癌胆囊癌是一种相对少见的恶性肿瘤，虽然少见，但是在恶性肿瘤中属于比较难治疗的，有研究统计，认为胆囊癌是最难治疗的恶性肿瘤之一。
02胆囊癌的发病原因胆囊癌最常见的发病原因主要有两种，即胆囊息肉和胆囊结石，另外与一些感染的因素也有关系，比如伤寒等感染。
03高发人群胆囊癌的高发人群主要是伴有胆结石或胆囊炎的患者，由于胆结石等引起的慢性胆囊炎症是引起胆囊癌发生的最重要的因素。
另外肥胖的患者，由于容易引起胆固醇结石，进而引发炎症，也是胆囊癌高发的因素。
04临床表现之所以胆囊癌是恢复效果非常不好的恶性肿瘤之一，就是因为胆囊癌的临床症状并不典型，主要表现为右上腹不适，特别是油腻饮食后；另外当胆囊癌进一步发展，也可引起黄疸、消瘦等症状。
胆囊癌的症状与胆结石有时很相似，因此定期检查对于胆囊癌的诊断非常的必要。
05胆囊癌的检查确诊平时的体检一般就能比较好的筛查胆囊癌，一方面通过超声检查很容易发现胆囊癌或胆囊息肉、结石等高危因素；另外抽血查CEA、CA199等肿瘤指标，也非常有助于胆囊癌的发现。
06胆囊癌的治愈率和存活率胆囊癌的总体治愈率不佳，五年生存率仅为10%左右，这与我国肿瘤的总体5年生存率为30-40%还有很大差距。
由于胆囊癌对放疗或化疗均不敏感，因此晚期患者的存活时间并不乐观，平均少于半年时间。
07胆囊癌的治疗方法胆囊癌的治疗，最有效的方法是手术切除，这有赖于胆囊癌的早期发现和诊断，手术切除是胆囊癌患者获得良好预后的唯一手段；放疗和化疗，在胆囊癌治疗方面效果均不显著。
胆囊癌外科治疗的争议和体会
第32卷第1期2020年1月V ol.32 No.1Jan. 2020肝 胆 胰 外 科 杂 志Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery·讲 座·胆囊癌外科治疗的争议和体会杨新伟，杨珏，杨平华，闫兴州，温志坚，张宝华（第二军医大学东方肝胆外科医院 胆道四科，上海 200438）2019-03-22杨新伟（1984-），男，河南新乡人，主治医师，博士；杨珏（1978-），男，上海人，主治医师。
张宝华，主任医师，教授，E-mail：weicelia@。
［收稿日期］［第一作者简介］［通讯作者简介］[摘 要] 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，预后较差。
肿瘤的生物学特点和早期易发生肝内外转移影响了手术治疗的效果，目前根治性手术切除仍是胆囊癌唯一有望治愈的治疗方案。
尽管胆囊癌在诊断技术、手术方案和辅助治疗等方面均取得长足进步，但是由于多数患者就诊时已处于进展期，预后仍较差。
特别是当患者出现黄疸症状时，胆囊癌的预后更加令人沮丧，对其治疗策略方面存在一定的分歧。
本文就胆囊癌外科治疗方面的最新研究和笔者的临床体会进行总结，以期对胆囊癌的临床诊疗有所帮助。
[关键词] 胆囊癌；外科治疗；黄疸[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2020.01.001１ 胆囊癌的流行病学特点胆道系统恶性肿瘤包括肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌，其中胆囊癌最常见[1]。
胆囊癌是第六位常见的消化系统恶性肿瘤[1]。
近年来我国胆囊癌的发病率呈递增趋势，据流行病学统计资料报道，上海市胆囊和肝外胆道恶性肿瘤的标化发病率，男性为2.0/10万人～3.2/10万人，女性为3.6/10万人～4.5/10万人[2]。
与大多数恶性肿瘤相似，胆囊癌的发病率随着年龄的增加而升高，确诊时的平均年龄为65岁[3]。
其中女性多发，男女比率约为1:（1.3～3.5）[3-4]。
胆囊癌解读
• AJCC第7版胆囊癌TNM分期的改变包括：T3重新回到了III
期，T4重新回到了IV期，N1作为IIIB期的标志（与第5版相 比较，更加强调了淋巴结分站在胆囊癌分期中的特殊生物源自学表现），N2作为IVB期的标志。
NCCN V2 2012解读
• 截止2012年12月7日，NCCN Version 2 2012版本为最
• AJCC肿瘤分期第7版将胆囊癌淋巴结重新分为两站，与第5
版淋巴结分站相似（但是具体淋巴结的归属略有不同。门 静脉旁淋巴结从第5版的N2变成了第7版的N1）。同时将N1 、N2分别并入IIIB、IVB期。
• N1作为IIIB期，说明AJCC认为第一站淋巴结转移仍然可
能达到根治性切除的目的，并且其预后与IIIA期（T3N0） 相似，但是强调了出现淋巴结转移表明有其特殊的生物学 特性，同时也表明了淋巴结分期与手术方式选择的关系， 因为IIIB期的根治手术一定要联合规范的淋巴结清扫。
新版本。
Thank for Your Attentions
• TNM Staging for Gallbladder Cancer • T1 Tumor invades lamina propria (T1a) or muscular (T1b) layer • T2 Tumor invades perimuscular connective tissue, no extension beyond
• Yokoyama的诊断标准即瘤体中心位于胆囊管的即可诊断为
胆囊管癌，并随后将其分成肝门型（HH）、胆囊管汇合型 （CC），对其病理分型、手术方式、神经侵润、淋巴结转 移及预后等进一步分析，指出胆囊管癌有其特殊的生物学 特性。从临床首发症状，生物学特性，手术方式的选择， 胆囊管癌倾向于胆管癌的范畴。
胆囊癌治疗方案
胆囊癌治疗方案引言胆囊癌是一种相对罕见但具有一定危害性的恶性肿瘤，发病率随着年龄的增加而增加，通常在50岁以上的人群中较为常见。
由于早期症状不明显，大部分患者被诊断时已处于晚期，治疗难度较大。
本文将介绍几种常用的胆囊癌治疗方案，旨在帮助医生和患者更好地了解治疗选择。
外科手术治疗外科手术是胆囊癌治疗的首选方法，尤其是对于早期胆囊癌。
常见的手术方法包括胆囊切除术、胆囊全切除术和胆囊切除加淋巴结清扫术。
胆囊切除术（Cholecystectomy）胆囊切除术是最常用的治疗方法，适用于早期胆囊癌患者。
手术通过腹腔镜或传统开腹方式进行。
术后恢复较快，患者可以回到正常生活。
胆囊全切除术（Total cholecystectomy）胆囊全切除术适用于胆囊癌已经向邻近组织或器官扩散的患者。
手术将胆囊及其周围组织一并切除，以确保完整的切除肿瘤。
胆囊切除加淋巴结清扫术（Cholecystectomy with lymph node dissection）胆囊切除加淋巴结清扫术适用于有淋巴结转移的胆囊癌患者。
除了切除胆囊外，还会清除患者体内受到转移的淋巴结。
这种手术方法可以提高术后生存率。
化疗化疗是胆囊癌治疗的常用辅助方法，尤其适用于不能接受手术治疗或已经发现远处转移的患者。
化疗药物通常通过口服或静脉注射的方式给予。
常用的化疗药物包括：•格列卫（Gemcitabine）•卡铂（Cisplatin）•顺铂（Oxaliplatin）•吉西他滨（Capecitabine）•培美曲塞（Pemetrexed）化疗的疗程通常为一定周期的治疗，如每三周为一个周期，连续进行几个周期。
化疗可以减小肿瘤体积、控制病情进展和缓解症状。
放疗放疗在胆囊癌治疗中的应用相对较少，但在特定情况下仍然有一定的价值。
常见的放疗方法包括外部放疗和内部放射源治疗。
外部放疗（External beam radiation therapy）外部放疗是利用高能X射线或其他粒子束对肿瘤区域进行放射治疗。
胆囊癌PPT课件
-
11
非手术治疗
• 癌肿晚期不能手术切除者可根 据病情采取放疗，化疗的方法。
-
12
常见护理诊断
• ①焦虑 与担心肿瘤预后及病后 家庭，社会地位改变有关
• ②疼痛 与肿瘤侵润，局部压迫 及手术创伤有关
6
临床表现
• ⑴胆囊癌发病隐匿，早期无典型和特异性的症状。 • ⑵合并结石或慢性胆囊炎者，早期多表现为类似
胆囊炎或胆石症的症状，如上腹部持续性隐痛， 食欲减退，恶心，呕吐等。
• ⑶当肿瘤侵犯到浆膜层或胆囊床时，可有类似急 性胆囊炎和胆囊结石的症状，如右上腹痛，发热， 黄疸等。
-
7
• ⑷⑷ 胆囊管梗阻时可触及肿大的胆囊。
Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层 和周围淋巴结 转移
• Ⅴ期：侵犯或转移肝和其他内脏器官
-
5
• 胆囊癌可直接侵犯周围组织，也可通 过淋巴，血液循环及腹腔内种植等途 径转移。以淋巴转移多见，通常先累 及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结， 然后转移至胰头部，肠系膜上动脉， 肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋 巴结。
-
• ⑶及时为病人提供有利于治疗及康复的信 息，增强战胜疾病的信心。
-
14
• ⒉缓减疼痛 根据疼痛的程度， 采取非药物或药物方法止痛
• ⑴卧床休息，指导其采取舒适 体位，深呼吸，分散注意力等。
• ⑵遵医嘱应用止痛药物。
-
15
• ⒊营养支持
• ⑴营造良好的进餐环境，提供清淡爽 口的饮食。
• ⑵对于因疼痛，恶心呕吐而影响食欲 的病人，餐前可适当用药控制症状， 鼓励病人尽可能经口摄入营养素。
胆囊癌的外科治疗.pptx
➢高发于智利、波兰、印度北部、日本和 以色列
➢相较而言，我国处于中等发病率行列
分期及预后
➢相对发病率低但死亡率高的恶性肿瘤 ➢女性发病率高于男性 ➢高发于智利、波兰、印度北部、日本和 以色列 ➢相较而言，我国处于中等发病率行列
分期及预后
➢相对发病率低但死亡率高的恶性肿瘤
➢女性发病率高于男性
胆囊癌的外科治疗
胆囊癌是胆道系统最常见的肿瘤
➢相对发病率低但死亡率高的恶性肿瘤 ➢女性发病率高于男性 ➢高发于智利、波兰、印度北部、日本和 以色列 ➢相较而言，我国处于中等发病率行列
流行病学情况： ➢在我国占胆道疾病的0.4-3.8%
➢相对发病➢发病率率低为5但2.8死/10万亡人率，死高亡的率为恶40性.7/1肿0万瘤人
➢高发于智利、波兰、印度北部手、术分日为本单和纯胆囊切除、胆囊癌根
以色列
治术、胆囊癌扩大切除术
➢相较而言，我国处于中等发病率行列
外科治疗：肝切除范围
➢相对发病率低但死亡率高的恶性T1b肿：肝瘤楔形切除（距胆囊床2cm）
➢女性发病率高于男性
T2：S4b + S5
➢高发于智利、波兰、印度北部、T3日： 本和
以色列
侵犯肝<2cm：S4b + S5 侵犯肝>2cm：右半肝或右三肝
➢相较而言，我国处于中等发病率行侵犯列脏器：+联合脏器切除
T4 ：+肝外脏器切除
+受累血管切除重建
外科治疗：淋巴结清扫
➢相对发病率低但死亡率高的恶淋性巴结肿清瘤扫：8、12
扩大淋巴结清扫：8、12、13、9
➢女性发病率高于男性
➢高发于智利、波兰、印度北部T1、b &日T123：本a (-和)：8、12
胆囊癌外科治疗的现状与展望.
・大视野・胆囊癌外科治疗的现状与展望彭淑牖牟一平曹利平表 1欧洲 73个单位 724例胆囊癌调查结果分期例数 %平均生存期 (月中位生存期 (月Tis233.1860-T 1202.762324T 2588.012624T 323332.1886T 4 39053.8723表 2全国胆囊癌临床流行病学调查报告Nevin 分期手术方式例数 %生存率1年3年5年Ⅰ、Ⅱ期单纯胆囊切除术904.88100.098.082.0Ⅲ单纯胆囊切除术 2828.4470.065.033.0单纯胆囊切除术+淋巴结清扫49884.054.247.5Ⅳ、 V 根治性胆囊切除术21166.686.42.80胆囊切除 +肝楔形18911.35.01.3切除 +淋巴结清扫姑息性切除 240000转流术 3681.300 剖腹探查术2250.500作者单位:310009杭州市, 浙江大学医学院附属第二医院 (彭淑牖、曹利平 ; 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 (牟一平胆囊癌病人因有胆囊结石等疾病症状的掩盖, 绝大多数就诊时已属进展期, 手术切除率低, 术后生存期短 (表 1和表 2 〔 1, 2〕。
因而, 多数外科医师对胆囊癌的治疗持悲观消极态度。
如 1968年 Siewert 经调查后得出结论“在过去的 50年中胆囊癌的恶劣预后状况几乎没有改变” 。
Silk 等在 1989年更是作出了“自从 100多年前 Stoll 发现胆囊癌以来,在胆囊癌的治疗方面几乎没有什么进步” 的结论。
1994年,法国的 Cubertafond 等〔 1〕调查了欧洲 73个医院后仍然认为“在过去的 10年中胆囊癌病人的预后没有得到改善” 。
然而, 自 20世纪 90年代以来, 胆囊癌的恶劣预后状况已发生了较大的改善, 美国和法国的文献报道 5年生存率已达 25%和 26%〔 3, 4〕。
在日本和中国, 随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展, 结果更振奋人心〔 5, 6〕。
胆囊癌
胆囊癌胆囊癌在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌（carcinoma of the gall-blader）占首位，其它尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。
原发性胆囊癌临床上较为少见，较长时间内并未引起人们的重视，根据国内教科书报道仅占所有癌总数的1％左右。
发病率由于B超，CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高。
然而胆囊癌的发病有明显的地区差别。
在印度Gupta报告胆囊癌的发病率在所有癌中占3.6％，占消化道恶性肿瘤的31.8％，而美国在消化道肿瘤中位于直肠、结肠、胰腺和胃后，占消化道肿瘤的3％。
胆囊癌病人的发病率女性较男性多2～4倍。
多见于50～70岁，50岁以上者占90％。
病因临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存，多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素。
Moosa指出“隐性结石”5～20年后发生胆囊癌者占3.3%～50%，国内大宗资料报告20%～82.6%的胆囊癌合并有胆结石，国外报告则高达54.3%～100%。
癌肿的发生与结石的大小关系密切，结石直径小于10mm者癌发生的几率为1.0，结石直径20～22mm者的几率为2.4，结石直径在30mm以上者的几率可高达10%。
还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关，因有此畸形以致胰液进入胆管内，使胆汁内的胰液浓度提高引起胆囊的慢性炎症粘膜变化生，最后发生癌变。
胆囊癌发生在底部多见颈部，次之体部较少，组织学上腺癌占80%，未分化癌占6%，鳞癌占3%，混合癌占1%。
胆囊癌可直接浸润周围脏器，亦可经淋巴道血循环神经胆管等途径转移及腹腔内种植，晚期病人可发生远处转移，但一般发生的较晚和较少表现胆囊癌早期无特异性临床表现或只有慢性胆囊炎的症状，早期诊断很有困难，一旦出现上腹部持续性疼痛包块黄疸等病变已到晚期，其各种检查亦出现异常。
因此，对于胆囊区不适或疼痛的病人，特别是50岁以上的中老年患者，有胆囊结石炎症息肉者，应进行定期B超检查以求早日明确诊断。
胆囊癌ct诊断标准
胆囊癌ct诊断标准
胆囊癌CT诊断标准包括观察胆囊壁三层结构的情况，胆囊腔内软组织块影以及合并慢性胆囊炎和胆囊结石时的征象。
具体标准如下：1.胆囊壁局部或整体增厚超过0.5cm，且呈不规则状，厚薄不均一。
增强扫描时胆囊壁有明显强化。
但需注意，厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎的胆囊壁增厚有所不同，后者呈均匀性增厚。
2.胆囊腔内出现软组织块影，其基底多较宽，增强扫描时有明显的
强化，且肿块密度比肝实质低而比胆汁高。
但需注意与胆囊息肉和腺瘤进行鉴别，因为胆囊息肉和腺瘤的基底部通常较窄。
3.如果胆囊癌合并胆囊炎或胆囊结石，CT影像下会有相应的征象。
总的来说，胆囊癌的CT诊断标准主要是观察胆囊壁和胆囊腔内的异常变化，以及与周围组织的关系。
然而，这些标准并非绝对准确，对于疑似胆囊癌的病例，通常需要进行进一步的检查，如活检等，以确认诊断。
同时，CT检查也可能出现假阳性或假阴性的情况，因此医生需要结合患者的病史、临床表现和其他检查结果进行综合分析，以做出准确的诊断。
请注意：以上内容仅供参考，不能作为医学诊断、治疗依据或指导建议。
请您随时关注身体状况，切勿盲目用药或治疗，如遇病情变化或感觉任何不适，建议您及时向专业人士求助，可线上咨询医生，或者去线下医疗机构就诊。
胆囊癌的外科治疗及预后影响因素
浅谈胆囊癌的外科治疗及预后影响因素摘要：目的：浅谈胆囊癌的外科治疗及预后影响因素。
方法：回顾性分析60例采用外科治疗原发性胆囊癌的临床资料并分析预后影响因素。
结果：本组术前均行b超检查，诊断率为81.67%（49/60），胆囊癌的总体5年生存率为6.32%胆囊癌根治切除组的1、3、5年生存率分别为78.24%、48.5%、22.52%与姑息手术组剖腹探查组非手术组间差异有统计学意义。
结论：施行根治性切除术辅以放疗化疗可望改善胆囊癌的疗效。
关键词：胆囊肿瘤外科治疗预后【中图分类号】r4 【文献标识码】a 【文章编号】1671-8801（2013）06-0027-01胆囊癌是一种预后较差的胆道系统恶性疾病，原发性胆囊癌的病因通常不明且起病隐匿，又因其无特异的症状和体征使得该病的早期诊断率很低。
多数患者就诊时病情已为中晚期阶段，手术切除率低且预后差，5年的生存率约为0%-10%[1]。
本研究就我院收治的原发性胆囊癌外科诊疗及预后影响因素进行分析，现将其报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
本研究60例患者中，男性为26例，女性为34例，年龄37～82岁，平均56岁。
临床体症主要有反复右上腹痛（主要表现为隐痛、胀痛）46例（76.67%），发热4例（6.67%），黄疸6例（10.00%），消瘦1例（1.67%），腹部肿块3例（5.00%）。
1.2 影像学及生化检查。
（1）超声检查的诊断率为81.67%（49/60），未检出的11例其中7例报告为胆囊结石合并慢性胆囊炎，2例为肝门部胆管癌，1例为肝门部占位病变，1例为胰头癌。
（2）血清cea阳性率为28.33%（17/60），ca-199阳性率为45.00%（27/60）。
（3）病理学资料。
本组病理资料完整者60例，其中腺癌46例（76.67%），管状腺癌2例（3.33%），乳头状腺瘤6例（10%），腺鳞癌2例（3.33%）；各组织学分级为：高分化癌19例，中分化癌24例，低分化癌14例，未分化癌5例。
胆囊癌
发病机制
胆囊癌有多种不同的组织类型，但无一种有其固定的生长方 式和特殊的临床表现。最多见为腺癌，约占80%，其余为未分 化癌占6%、鳞癌占3%、混合瘤或棘皮瘤占1%。尚有其他罕见 的肿瘤包括类癌、肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤等。肉眼观察多表 现为胆囊壁弥漫性增厚，并侵及邻近器官，偶见乳头状突起向 胆囊腔内生长者。胆囊癌的扩散方式主要以局部浸润肝脏和周 围器官如十二指肠、结肠以及前腹壁为多见。如胆囊颈或 Hartmann袋的肿瘤直接浸润肝总管，则在临床表现和放射影像 学检查上很难与胆管癌相鉴别。
临床表现
(6)腹部肿物： 近半数病例于初诊时右上腹胆囊区可扪到肿块物，有的部分 质地坚硬，并可有结节样感，这种块物即为胆囊。偶然由于胆 囊管梗阻，胆囊可有积水或形成脓肿，出现胆囊区压痛，并有 反跳痛，其体征与急性胆囊炎或梗阻性胆管炎极为相似。 (7)转移引起的体征： 部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转 移性肿块出现。晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血、腹 水以及肝功能衰竭表现。 2.五大类疾病的综合表现 胆囊癌起病隐匿，无特异性表现， 但并非无规律可循。
病因
2.胆囊良性息肉与腺瘤和胆囊癌的关系 Sawyer报告29例胆囊 良性肿瘤，其中4例恶变。他复习了近20年文献资料，认为胆 囊腺瘤是癌前病变。Yamagiwa及Tomiyama研究1000例胆囊的组 织学检查，不含胆石者有4%肠化生现象，含有胆石病例，肠化 生者占30.6%，发育异常者69.8%，胆囊癌占61.1%。36例胆囊癌 的组织中，发育异常与腺瘤分别为22.2%与8.3%。所以认为肠化 生到发育异常到胆囊癌，可能有发病顺序的意义。
临床表现
原发性胆囊癌早期无特异性症状和体征，多有慢性胆囊炎和 胆石症的病史，常表现为病人已有的胆囊或肝脏疾病，甚至是 胃病的临床特点，易被忽视。当癌肿达到晚期时，则其症状显 著，并逐渐增剧。
胆囊癌根治手术记录
胆囊癌根治手术是一种复杂的手术，需要切除胆囊、部分肝脏和淋巴结等组织。
以下是可能的手术步骤和记录：患者进入手术室后，进行全身麻醉和气管插管，然后进行手术区域的消毒和铺巾。
手术开始后，医生会切开腹部，暴露出胆囊和肝脏等组织。
医生会仔细检查胆囊和肝脏的病变范围，并确定需要切除的组织范围。
如果胆囊与肝脏粘连严重，医生会使用超声刀或电刀等器械分离胆囊与肝脏。
医生会切除胆囊、部分肝脏和淋巴结等组织，并进行病理学检查，以确定病变的性质和范围。
手术后，医生会仔细缝合伤口，并进行必要的止血和引流等处理。
在手术过程中，医生会密切监测患者的生命体征和手术进展情况，确保手术安全顺利。
手术后，患者需要在医院进行康复治疗和复查，以确保身体状况的恢复。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胆囊癌（外科）
拼音dǎnnángái（wàikē）
概述原发性胆囊癌临床上较为少见，较长时间内并未引起人们的重视，根据国内教科书报道仅占所有癌总数的1％左右。
由于B超，CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高。
然而胆囊癌的发病有明显的地区差别。
在印度Gupta报告胆囊癌的发病率在所有癌中占2．9％，占消化道恶性肿瘤的31．8％，而美国在消化道肿瘤中位于直肠、结肠、胰腺和胃后，占消化道肿瘤的3％。
胆囊癌病人的女性发病率高于男性，50岁以上者占90％。
诊断胆囊癌病人临床上缺乏特异性表现。
多数被误诊为胆囊炎、胆石症。
这类病人在出现右上腹痛、右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。
近年来诊断水平提高主要依靠现代影像学的进展和对本病认识的加深。
1．超声检查：B超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75％～82．1％，应为首选检查方法。
但B超(US)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况。
近年来，人们采用EUS(内镜超声)的方法，较好地解决了US的上述问题。
EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。
因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法。
不论US或EUS，其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚，亦有两者混合型。
2．CT扫描：CT扫描对胆囊癌的敏感性为50％，尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUS。
CT影像改变可分三种类型：①壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。
②结节型：乳头状结节从胆囊壁突入腔内，胆囊腔存在。
③实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。
如果肿瘤侵犯肝脏或肝门、胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示。
3．彩色多普勒血流显像：国内文献报告，在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移
癌或胆囊良性肿块的重要特征。
4．ERCP：有人报告ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70％～90％，但ER－CP检查有半数以上不能显示胆囊。
其影像表现可分三种情况：(1)胆囊胆管显影良好：多为早期病变，典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连、基底较宽的隆起病变。
胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形。
(2)胆囊不显影：多属中晚期病例。
(3)胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄：充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象。
5．细胞学检查：细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种。
直接活检的方法有：B超引导下胆囊病变穿刺、PTCCS(经皮胆囊镜检查)、经腹腔镜等方法。
采取胆汁的方法更多，如ERCP 下抽取胆汁、B超引导下胆囊穿刺、PTCD、胆道子母镜等。
文献报
告的细胞学检查的阳性率虽不高，但结合影像学检查方法，仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。
6．肿瘤标记物：在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中，胆囊癌的CEA阳性率为100％。
进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9．6ng/ml，但在早期诊断无价值。
CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。
治疗措施1．胆囊癌的外科治疗原则
(1)隐匿性胆囊癌的根治性手术原则，隐匿性胆囊癌是指术前，术中均未得出诊断，而在因“良性”疾病行胆囊切除术后由病理切片确诊为胆囊癌者。
由于是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。
若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层或肌层者，单纯行完整胆囊切除术已达根治目的，可不必再行第二次根治性手术。
胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结。
而位于胆囊颈，尤其是胆囊管的癌肿，由于位置邻近胆囊三角，故较早发生上述淋巴结转移。
胆囊颈癌肿术后复发率也显著高于胆囊体底部癌肿组。
因此，位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌，无论其侵犯至胆囊壁的哪一层，均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。
对于浸润深度超过肌层，切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治手术。
(2)胆囊癌的根治手术；由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期，据大宗病例分析，能获根治性切除的胆囊癌只占23％左右。
总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月。
故有些外科医生对胆囊癌的治疗持
悲观态度。
近年来，由于对胆囊癌根治性手术的开展，术后5年生存率已有显著的提高。
根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。
肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右。
淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定。
一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结。
早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结，但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。
(3)晚期胆囊癌的姑息性手术：对于无法根治的晚期胆囊癌病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。
晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆。
手术应尽量考虑作内引流。
内引流方法有胆管空肠吻合术等，但由于局部癌肿浸润往往较深，尤其是伴有肝门部浸润者，胆肠内引流术常不易进行。
对此类病人，可行架桥内引流术。
对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术。
对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者，可采用刮吸法切开右肝，寻找右肝的扩张肝管，以便行置管引流。
2．放疗：仅做为一种辅助手段应用于手术后或已无法切除的病例。
Todoroki报告胆囊癌病灶切除加放疗的3年存活率为10．1％，而未加放疗者为0。
一般放射剂量为40～50GY。
术中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器产生的电子束，给20～30GY的放射量。
3．化疗：胆囊癌对各种化疗药物均不敏感，很难观察其疗效，多用于术后辅助治疗。
常用的药物有ADM、5-FU、MMC等。
(六)预后胆囊癌的5年生存率甚低，约2％～5％；80％以上的病人可死
于1年之内。
如胆囊癌仅侵及粘膜和粘膜下层，作胆囊切除术的预后较好，有人报道此组病人5年生存率可达40％～64％。
故预后好坏关键在于早期诊断，及时治疗。
病因学胆囊癌的病因尚不清楚，临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存。
多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素。
Moosa指出“隐性结石”5～20年后，发生胆囊癌者占3．3％～50％。
国内大宗资料报告20％～82．6％的胆囊癌合并有胆结石，国外报告则高达54．3％～100％。
癌肿的发生与结石的大小关系密切，结石直径小于10mm者癌发生的几率为1．0，结石直径20～22mm者的几率为2．4，结石直径、在30mm以上者的几率可高达10％。
还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关，因有此畸形以致胰液进入胆管内，使胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，粘膜变化生，最后发生癌变。
病理改变胆囊癌发生在底部多见，颈部次之，体部较少。
组织学上腺癌占80％，未分化癌占6％，鳞癌占3％，混合癌占1％。
胆囊癌可直接浸润周围脏器，亦可经淋巴道、血循环、神经、胆管等途径转移及腹腔内种植。
晚期病人可发生远处转移，但一般发生的较晚和较少。
临床表现胆囊癌的临床症状有中上腹及右上腹疼痛不适、消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等。
由于绝大多数病人均伴有胆囊结石，故临床发生的疼痛与结石性胆囊炎较为相似，在后期，则
变成持续性钝痛。
黄疸往往是晚期症状，并伴有恶病质表现。
当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时，有时可在上腹部捫及坚硬肿块。
如癌肿侵犯十二指肠，可出现幽门梗阻症状。
大头医生/。