护理质量管理制度、方案

护理质量管理制度、方案
目录：
一、护理质量管理小组
二、护理质量管理制度
三、护理安全管理制度
四、护理质量检查管理制度
五、护理质量检查考评制度
六、护理质量管理工作质量标准
七、护理质量控制标准
八、护理质量管理方案
九、护理质量控制方案
十、护理差错事故管理报告制度
十一、护理缺陷防范措施
十二、护理质量管理与持续改进
一、护理质量管理小组
1、组织：
组长：副院长（兼）
副组长：护士长
组员：主管护士。

2、工作任务
（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组是护理质量的最高咨询机构。

（2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。

树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。

保证护理安全，严防差错事故。

（3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。

审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。

（5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。

（6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。

3、工作制度：
（1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。

（2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。

（3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。

（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。

（5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。

二、护理质量管理制度
1、医院成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、成立由护理管理小组组长、护理质量督导小组、质量检查小组组长组成的护理质量管理小组，负责全面质量督导、检查。

3．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

4．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。

5．医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次；护理管理小组和护理质量督导小组，每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。

6．对科室各项护理质量平均分取得第一名者，医院给予岗位加分奖励，最后一名者给予岗位扣分，以便进一步提高护理质量，检查结果作为护士评先的依据。

三、护理安全管理制度
1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。

2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

护士长应定期巡查病房。

护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。

4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序，
5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。

6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。

9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。

10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。

11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

12、病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名
13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

15、做好护士职业防护。

16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。

17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

四、护理质量检查管理制度
一、目的
检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。

二、适用范围
护理质量管理小组检查全院护理工作质量。

三、护理质量检查小组组成
组长：
副组长：
组员：
四、检查方法
护理质量管理小组组织护理质量检查小组每月进行一次定期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。

对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。

五、职责
1.消毒隔离质控小组组成：…… 要每月对消毒隔离质量进行检查，并分析、总结及反馈。

2.急救药品、器械质量检查小组组成：…… 要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。

3.基础护理质量检查小组组成：…… 要每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

4.危重患者护理质量检查小组组成：…… 要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

5.护理文书质量检查小组：…… 要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。

6.技术考核小组组成：…… 要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。

7.病房管理质量检查小组组成：…… 要每月对病房管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

8.整体护理质量检查小组组成：…… 要每月对整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

六、工作程序
1.消毒隔离质量检查
(1)护理质量管理小组制定全院的消毒隔离质量检查标准。

(2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。

(3)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

(4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。

2.急救药品器械检查
(1)由护理质量管理小组制定全院统一的急救药品器械质量检查标准。

(2)检查项目包括：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。

(3)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

(4)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。

3.基础护理质量检查
(1)护理质量管理小组制定临床科室的基础护理质量检查标准。

(2)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。

(3)基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

(4)基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。

上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。

4.危重患者护理质量检查
(1)由护理质量管理小组制定医院统一的危重患者护理质量检查标准。

(2)检查项目包括:特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理及“五送”到床前的情况。

(3)危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

(4)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。

上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后将结果反馈到科室。

5.护理文书质量检查
(1)由护理质量管理小组制定医院统一的护理文书质量检查标准。

(2)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。

(3)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

(4)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。

6.技术考核
(1)技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。

(2)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。

7.病房管理质量检查
(1)由护理质量管理小组制定医院的病房管理质量检查标准。

(2)检查项目包括：护士长管理、病房环境、服务质量。

(3)病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

(4)病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。

8.整体护理质量检查
(1)由护理质量管理小组制定整体护理质量检查标准。

(2)检查项目包括：入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教育、出院指导的质量及患者的满意度。

(3)整体护理质量检查小组每月对整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果突出重点。

(4)整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。

9.护理质量管理小组每半年召开一次护理质量检查讨论会，由各检查小组汇报检查结果，指出问题、提出改进措施。

护理质量管理小组根据会议情况，进行全面的总结，然后将结果反馈到科室。

10.质量与年终奖金挂钩，各科以平均分为100分计算，以合格率≥90%为合格（达标），凡质量检查合格率≥90%者，领取规定金额奖金，质量检查合格率未达90%，少一个百分点扣1%的奖金，质量检查合格率未达75%者，除按得分率计发奖金外，加扣奖金总额的20%。

11.凡发生医疗差错、事故者，按有关规定另外处理。

五、护理质量检查考评制度
⒈护理质量检查考评工作由护理质理管理小组负责。

⒉对护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。

⒊护理质量管理小组要定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对病房的护理质量进行评价。

⒋护理质理管理小组成员不定期进行随机抽查。

⒌考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。

⒍每月将质量检查结果向医院质量管理小组汇报，与当月岗位分挂钩。

⒎定期召开护理质量管理小组会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，制定出改进措施。

六、护理质量管理工作质量标准
一、护理质量管理小组质量标准：
1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。

2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。

3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA 循环不断总结，分析、改进。

4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。

5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。

6、护理训练有计划有落实措施；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。

二、护士长工作质量标准
1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。

2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。

3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。

有护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。

4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。

5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。

每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。

6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。

7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于90％。

8、完成医院要求的其他有关工作。

三、护理人员服务质量标准：
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。

2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。

3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。

(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。

(3)及时满足病人需要。

4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90％。

四、基础护理质量标准
1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。

2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。

3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。

4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。

做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。

5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

7、基础护理合格率≥95％。

五、特、一级护理质量标准
(一)特级护理质量标准
1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。

2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。

3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。

4、正确执行医嘱。

5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。

6、特护合格率≧90％。

(二)一级护理质量标准
1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。

2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

6、一级护理合格率≥95％。

六、整体护理质量标准
1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介绍。

3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95％。

4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95％。

5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。

6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。

出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。

七、健康教育管理标准
1、有健康教育管理组织。

2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。

3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

4、科室有常见病标准健康教育资料。

5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。

6、健康教育质量达标率≥90％。

八、消毒隔离质量标准
有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。

(一)一般标准
1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。

2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。

3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。

4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用；启封的各种溶媒超过24小时不得使用。

5、实行一人一针一管一消毒。

6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。

(二)治疗室、处置室、换药室
1、有统一的管理规定。

2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。

3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。

4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。

(三)病床单位
1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。

2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。

3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。

(四)污物处理
1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。

2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。

3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。

(五)便器
1、便器无污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。

(六)常规灭菌物品管理合格率)95％。

(七)常规物品灭菌合格率100％。

九、护理安全管理标准
1、明确责任。

实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。

2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。

3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。

4、把好物品采购关。

在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。

5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。

6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。

7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。

十、临床护理教育管理标准
1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。

2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。

3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。

4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。

5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。

6、有完善的考核和评价标准。

7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。

七、护理质量控制标准
一、护理组织管理
（一）建立规章制度
1．健全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规、技术操作规程、应急预案、服务流程、各级护理人员培训及培养计划等并成册。

2．护士熟知以上各项内容并在工作中付诸实施。

3．制定并落实护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。

包括：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理文件书写质量标准。

制定落实计划的措施。

4．护理质量管理小组及各护理单元定期和不定期对护理工作质量进行评价，做好质量监控记录。

护理质量监控与评价，有数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进的机制。

（二）护理人力资源管理
1．严格执行国家法律法规，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。

规范护士执业行为，完善护士准入制度。

2．制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围。

3．对各级各类护理人员的岗位技术能力有明确的要求。

4．各护理单元护士人力的配置有明确的原则和标准，分层使用，合理分工，构筑合理的人员梯队；护理人员的班次安排实现科学化，体现弹性工作制，确保实施分级护理的质量标准以及满足患者安全的需要。

5．健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核标准，并建立考核档案，其中三级考核总评价一年不少于一次。

护理人员必须强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。

6. 制定各级各类护理人员的规范化培训计划（继续教育、急救、临床技能等）。

培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。

7. 建立健全紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。

（三）护士素质
仪表：
1．仪表端庄，着装规范。

护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。

2．春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。

夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。

3.不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。

不染有色指（趾）甲。

4．不戴彩色头饰，头发前不遮眉后不过颈。

5．佩带胸牌于工作服左上口袋处。

仪态：
1．精神饱满，仪态端庄。

2．作风严谨，工作认真、一丝不苟。

3．讲普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。

4．爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。

5．站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。

工作行为：
1．严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。

2．保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病人办私事）。

不与病人谈论与工作无关的事情。

3．耐心答询，实行首次接待负责制。

4．不谈论病人的隐私，暴露病人的操作时注意遮挡。

5．上班时间不做与工作无关的事情，不看书报等。

6．工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。

7．工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

8．严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。

9．不脱岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如mp3等）。

10．坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。

11．护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。

（四）护士长工作要求
1．熟知病房各项护理规章制度。

2．运用各项规章制度规范工作行为。

3．有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。

4．按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。

5．指导疑难、危重病人护理。

6．掌握危重病人的病情。