慢性心力衰竭教学查房幻灯片
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? 1.NYHA心功能分级。
Ⅰ级 日常活动无心衰症状； Ⅱ级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）； Ⅲ级 低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级 在休息时出现心衰症状。
? 2.6分钟步行实验
用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离＜150m为重 度心衰； 150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心 衰。
21 21
心衰治疗评估
? (二).疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括以下方面：
? ①症状恶化（NYHA 分级加重）； ? ②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物； ? ③因心衰或其他原因需住院治疗； ? ④死亡。
22 22
心衰治疗评估
? (三).预后的评定
14 14
心衰发生发展的各阶段—CD阶段为临床心衰
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
（前心衰阶段）
阶段B
（前临床心衰）
患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的 高血压、冠心病、糖尿 结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）病。 体征。
患者从无心衰的症状和（或）体征，但已 左室肥厚、无症状心脏
发展成结构性心脏病。
? 诊断和鉴别诊断： ? 评价严重程度和预后
急性心衰的排除标准：
BNP ?100 pg/ml NT-proBNP ?300pg/ml
慢性心衰的排除标准：
BNP ?35 pg/ml NT-proBNP ?125pg/ml
? 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段
– BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
16 16
慢性心力衰竭的心功能评价—6分钟步行试验
? 是一项简单易行、安全方 ? 要求患者在平直走 便的试验，用以评价慢性 廊尽可能快的行走， 心力衰竭患者的运动耐量。 测定6分钟步行距
? 评价心脏的储备功能；
? 评价心力衰竭治疗的疗 效。
离：
? 步行距离 <150m， 重度心功能不全；
? 步行距离 150-425m ， 中度心功能不全；
4 4
心衰的常见诱因？
5
心力衰竭的诱因
① 感染：
② 过度体力劳动或情绪激动：
③ 心律失常
④ 血容量增加
⑤ 治疗不当
⑥ 原有心脏病加重
⑦ 并发其他疾病
6
心衰的常见病因？
7
心力衰竭的常见病因
① 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ② 高血压病 ③ 风湿性心瓣膜病 ④ 其他心脏病等等
8
慢性心力衰竭的辅助检查
? 依据左室射血分数（简称 LVEF）值，射血分数降低性心衰（HF-REF ）和射血分数保留性心衰（HF-PEF）。
? 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。 ? 在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢
性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰 恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心 衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
? （一）治疗效果的评估。 1.NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。 2.6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的 客观指标，或评价药物治疗效果。 3.超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效 果提供客观指标。 4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定能否用来指导心衰治 疗，尚有争论。 5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质 量（QOL）。
① X线检查（胸片）： ② 超声心动图： ③ 血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平；
血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁 等）；心肌标记物、新近开展的B型脑钠 肽（BNP）测定对呼吸困难病因的鉴别和 心衰程度的判断都很有帮助。 ④ 放射性核素检查： ⑤ 冠状动脉造影/冠状动脉CT： ⑥ 心肌活检：
9
BNP和NT-pro BNP的新运用
10 10
慢性心力衰竭的诊断依据
? 有明确器质性心脏病： ? 有心衰的症状和体征：
? 具有特异性的是：
? 左心衰竭引起的呼吸困难； ? 右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；
? 辅助检查：
11
慢性心力衰竭的鉴别诊断
? 支气管哮喘： ? 心包积液、缩窄性心包炎： ? 肝硬化腹水：
12
慢性心衰患者的临床评估
回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检 查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。
19 19
（四）其他生理功能评价
? 1.有创的血液动力学检查。 ? 2.心衰的不同步检查。心衰常并发传导异常，导致房室、
室间和（或）室内运动不同步,可严重影响左心室收缩功 能。
20 20
心衰治疗评估
? 一、临床状况评估 ? 二、心衰治疗评估
13 13
慢性心衰患者的临床状况评估
? 病史、症状及体征 1. 对于表现为HF 的患者，应当获得或进行仔细的病史询问 和体格检查，以检出可能引起或加重HF发生或进展的心 脏和非心脏病变或行为
? 2.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包 括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿 或端坐呼吸
瓣膜病、OMI等。
阶段C
患者已有基础的结构性心脏病，以往或目 有结构性心脏病伴有症
（临床心衰阶段） 前有心衰的症状和（或）体征。
状、体征。
阶段D
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的 因心衰须反复住院，且
（难治性终末期)） 内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊 不能安全出院者
干预。
15 15
（二）判断心衰的程度（对CD期的心衰分级）
1
心衰的定义？
2
心力衰竭定义
是由于任何心脏结构或功能异常导致心室 充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合 征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动 耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水 肿）。
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发 病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症 之一。
3 3
心衰分类
? 步行距离 426-550m ， 轻度心功能不全。 17
? 病人李XX，女，65岁，有冠心病，陈旧性心 肌梗死5年，最近1月在洗衣服时出现胸闷， 憋气，休息时无症状。
? 该病人的NYHA心功能分级为哪级？
?
1级
?
2级
?
3级
?
4级
18
（三）判断液体潴留及其严重程度
? 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。 ? 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 ? ห้องสมุดไป่ตู้次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉
Ⅰ级 日常活动无心衰症状； Ⅱ级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）； Ⅲ级 低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级 在休息时出现心衰症状。
? 2.6分钟步行实验
用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离＜150m为重 度心衰； 150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心 衰。
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心衰治疗评估
? (二).疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括以下方面：
? ①症状恶化（NYHA 分级加重）； ? ②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物； ? ③因心衰或其他原因需住院治疗； ? ④死亡。
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心衰治疗评估
? (三).预后的评定
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心衰发生发展的各阶段—CD阶段为临床心衰
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
（前心衰阶段）
阶段B
（前临床心衰）
患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的 高血压、冠心病、糖尿 结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）病。 体征。
患者从无心衰的症状和（或）体征，但已 左室肥厚、无症状心脏
发展成结构性心脏病。
? 诊断和鉴别诊断： ? 评价严重程度和预后
急性心衰的排除标准：
BNP ?100 pg/ml NT-proBNP ?300pg/ml
慢性心衰的排除标准：
BNP ?35 pg/ml NT-proBNP ?125pg/ml
? 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段
– BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
16 16
慢性心力衰竭的心功能评价—6分钟步行试验
? 是一项简单易行、安全方 ? 要求患者在平直走 便的试验，用以评价慢性 廊尽可能快的行走， 心力衰竭患者的运动耐量。 测定6分钟步行距
? 评价心脏的储备功能；
? 评价心力衰竭治疗的疗 效。
离：
? 步行距离 <150m， 重度心功能不全；
? 步行距离 150-425m ， 中度心功能不全；
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心衰的常见诱因？
5
心力衰竭的诱因
① 感染：
② 过度体力劳动或情绪激动：
③ 心律失常
④ 血容量增加
⑤ 治疗不当
⑥ 原有心脏病加重
⑦ 并发其他疾病
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心衰的常见病因？
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心力衰竭的常见病因
① 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ② 高血压病 ③ 风湿性心瓣膜病 ④ 其他心脏病等等
8
慢性心力衰竭的辅助检查
? 依据左室射血分数（简称 LVEF）值，射血分数降低性心衰（HF-REF ）和射血分数保留性心衰（HF-PEF）。
? 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。 ? 在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢
性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰 恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心 衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
? （一）治疗效果的评估。 1.NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。 2.6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的 客观指标，或评价药物治疗效果。 3.超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效 果提供客观指标。 4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定能否用来指导心衰治 疗，尚有争论。 5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质 量（QOL）。
① X线检查（胸片）： ② 超声心动图： ③ 血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平；
血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁 等）；心肌标记物、新近开展的B型脑钠 肽（BNP）测定对呼吸困难病因的鉴别和 心衰程度的判断都很有帮助。 ④ 放射性核素检查： ⑤ 冠状动脉造影/冠状动脉CT： ⑥ 心肌活检：
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BNP和NT-pro BNP的新运用
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慢性心力衰竭的诊断依据
? 有明确器质性心脏病： ? 有心衰的症状和体征：
? 具有特异性的是：
? 左心衰竭引起的呼吸困难； ? 右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；
? 辅助检查：
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慢性心力衰竭的鉴别诊断
? 支气管哮喘： ? 心包积液、缩窄性心包炎： ? 肝硬化腹水：
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慢性心衰患者的临床评估
回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检 查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。
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（四）其他生理功能评价
? 1.有创的血液动力学检查。 ? 2.心衰的不同步检查。心衰常并发传导异常，导致房室、
室间和（或）室内运动不同步,可严重影响左心室收缩功 能。
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心衰治疗评估
? 一、临床状况评估 ? 二、心衰治疗评估
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慢性心衰患者的临床状况评估
? 病史、症状及体征 1. 对于表现为HF 的患者，应当获得或进行仔细的病史询问 和体格检查，以检出可能引起或加重HF发生或进展的心 脏和非心脏病变或行为
? 2.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包 括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿 或端坐呼吸
瓣膜病、OMI等。
阶段C
患者已有基础的结构性心脏病，以往或目 有结构性心脏病伴有症
（临床心衰阶段） 前有心衰的症状和（或）体征。
状、体征。
阶段D
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的 因心衰须反复住院，且
（难治性终末期)） 内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊 不能安全出院者
干预。
15 15
（二）判断心衰的程度（对CD期的心衰分级）
1
心衰的定义？
2
心力衰竭定义
是由于任何心脏结构或功能异常导致心室 充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合 征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动 耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水 肿）。
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发 病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症 之一。
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心衰分类
? 步行距离 426-550m ， 轻度心功能不全。 17
? 病人李XX，女，65岁，有冠心病，陈旧性心 肌梗死5年，最近1月在洗衣服时出现胸闷， 憋气，休息时无症状。
? 该病人的NYHA心功能分级为哪级？
?
1级
?
2级
?
3级
?
4级
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（三）判断液体潴留及其严重程度
? 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。 ? 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 ? ห้องสมุดไป่ตู้次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉