住院病案首页数据填写质量规范

不完整首页平均空项个数为22.31
12/3/2016
27
12/3/2016
28
首页现状（9）
某市2015年首页数据督导检查
时 间：2015年10-11月 检查范围：179家二级及以上医疗机构 检查数量：抽查疑似问题病历18584份 检查内容：主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作等11项
12/3/2107169家医院住院病案首页重要数据填报正确率 29 179家医院住院病案首页重要数据问题类型分析
杭州 9月24日
12
13
2
内容概要
12/3/2016
1
认识首页
2
首页现状
23
13
填报规范
2016/12/3
认识首页（1）
政策导向
卫生体制改革对质量管理评价的要求
跨医院 跨行业 跨地域
高质量的大数据 是医疗卫生体制改革强化管理的必然需要
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各级管理需求 •1 临床专科管理 •2 医院综合管理 3 卫生行政管理 •4 医疗保险管理
特点
考虑疾病的严重程度和复杂性，考虑医疗资源 的消耗程度，是一种使病例能够较好地保持临 床同质和资源同质的组合工具
18
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16
认识首页（4）
DRGs分组流程
住院病案首页 主要诊断 ICD-10 26个主要诊断类别 MDC 治疗方式 ICD-9-CM
手术类
操作类
内科类
个性特征/年龄/严重并发症和合并症/并发症
《住院病案首页数据填写质量规范》
《住院病案首页数据质量管理与控制指标》
附件1：住院病案首页必填项目列表
附件2：住院病案首页数据质量评分标准
住院病案首页规范化培训系列教材—主要诊断选择指南
制订统一规范，强调使用统一发布的标准要求
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36
6
填报要求（1）
病案首页数据填写质量规范
第二十八条 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。 第二十九条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首
页数据完整、准确。
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40
填报要求（5）
12/3/2016
诊断名称构成要素
病因 + 部位 + 病理 + 临床表现
结核性 胸膜
炎
左上肺 鳞状细胞癌
拟定病案质控指标、标准和 质量管理要求
收集、分析相关数据，提出 质量管理机制工作建议
12/3/2016
目的
质量管理 标准化
质控工作 常态化
质量评价 同质化
质控手段 信息化
6
病案质控的“四化”
1
2016/12/3
培训实施方案
做好病历及首页填写系列培训，开展督导检查，树立示范医院
2016年8-11月 培训覆盖全国四大区域重点三级医疗机构
首页现状（10）
• 华北（北京、天津、河北、山西、内蒙古） • 华东（上海、山东、浙江、江西、安徽、福建）
• 西南（四川） • 西北（陕西） • 东北（空缺） 12/3/•201筹6备建立（云南、贵州）
广东、广西
云南、贵州 湖南、重庆
●
●
★ ●
●
●
●●
全国仅有省市 病案质控中心17个
●● ●
●
● ●●
12/3/2016
DRGs手术组
DR1G7 s操作组
DRGs内科组
认识首页（5）
DRGs评价指标及内容
维度
指标
评价内容
DRG组数
治疗病例所覆盖疾病类型的范围
能力 病例组合指数(标化CMI)值 各学科治疗病例的平均技术难度水平
学科发展均衡性
专业缺失及专业能力指数情况
费用消耗指数 效率 时间消耗指数
治疗同类疾病所花费的费用 治疗同类疾病所花费的时间
2、各省（直辖市）质控中心： 精选病案首页督导检查核心专家组成员，推荐国家级督导检查专家，负责开展本
省（直辖市）内培训和督导检查工作。
3、地市级质控中心： 建立督导检查专家团队开展本区域内督导检查工作，树立标杆医院，完成本市首页
数据质量检查分析报表。
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11
11
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住院病案首页数据填报 质量规范
●
30
●
• 华中（湖北、河南） • 华南（广西、海南）
5
2016/12/3
首页现状（11）
各省病案质量管理与控制中心做了大量有成效的工作 规范、培训、督查、改进
但也存在不足 各省市病历质控组织体系及运作机制不完善 各省市标准、指标、培训及检查内容均不统一 部分省市中心定位不清晰，活动单一，部分工作未开展
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首页质量的高低
决定数据是宝藏 还是垃圾
质控中心简介（1）
调查研究 here
对病案质量管理与控制工作 现状与问题进行调查研究
标准指标
健全病案质量管理与控制 工作标准、评价指标
病案质控 中心（筹备）
沟通平台
与各省市质控中心联系， 探索建立国家/省市病案质 量管理与控制的工作机制
培训督查
here
37
培训病案质控人员
开展督导检查
12/3/2016
促进医院规范病案质量管理，提高病案质量与管理水平 34
质控中心简介（2）
全面梳理病案首页各个项目，形成首页填写指南
序号
修订类别
项目数
1
新增定义
35
2
更改定义
12
3
补充定义
12
4
无变动
57
合计
116
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35
38
质控中心简介（3）
2015年，在进行大量数据调研的基础上，参考美国、澳大利亚、德 国相关标准，多次在全国范围征求专家意见，形成了：
四川版病案首页
12/3/2016
缺重症监护时间、呼 吸机使用时间
24
4
2016/12/3
首页现状（5）
病案首页项目是否满足DRGs分组需要？？？
医院名称 国家版 北京版 上海版 四川版
通用首页项目数 3大类116项 3大类116项 3大类116项 3大类116项
增加项目数 —— 6项 9项 16项
4 华北区域 北京
12/3/2016
黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、河北、天津、北京、山西（8*6*3=144）
9
9
片区培训安排（3）
参加人员： 院长、医务处、质控办、病案科、信息中心
片区所属各省市不超过6家医院，每家医院限3人
省人医、南医二附院、中大医院、鼓楼医院、苏大一附院、扬州一院、常州一院
12/3/2016
31
首页现状（12）
在首页信息填写过程中，大多是“铁路警察各管一段” 临床、病案、财务、统计、信息各自为阵，鲜有沟通
12/3/2016
32
35
首页现状（13）
首页质量高低，决定数据是宝藏还是垃圾
首页问题 原因分析
12/3/2016
•标准规范空缺 •数据口径不统一 •数据输入错误 •数据传输错误 •……
12/3/2016
教学质量、临床基本功
诊断水平、技术能力 术语标准、信息程度
重视程度、管理水平
20
22
首页现状（1）
国家版病案首页
12/3/2016
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首页现状（2）
北京版病案首页
12/3/2016
22
首页现状（3）
上海版病案首页
12/3/2016
缺重症监护时间、呼 吸机使用时间
23
首页现状（4）
统一填写时间点，确保平均住院日的客观、准确
12/3/2016
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填报要求（3）
病案首页数据填写质量规范
12/3/2016
39
42
填报要求（4）
病案首页数据质量规范
第二十六条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写 内容负责。
第二十七条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师 已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分 医师在填写诊断名称时，尽量详细描述清楚，为准确编 码打基础
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填报要求（6）
详细正确的诊断，才有准确的编码
出院诊断
疾病编码
前壁急性透壁性心肌梗死
I21.0
例如：“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、 “慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码不一样
12/3/2016
26
首页现状（7）
首页数据完整率
根据《住院病案首页填写说明》要求,首页77个必填项不能为空原则分析，2014年 28,29万份住院病历首页，没有一份首页77项必填项均填完全，均存在不同程度的必填项
空项现象，平均首页数据完整率为69.02%。
首页现状（8）
不完整首页平均空项个数 HQMS 2014年2829万份数据不完整首页，存在空项 63654万个，
12/3/2016
医疗质量监测
•死亡率、重返率、术后并发症率等
15
单病种质量指标
• 临床路径、病种收治过程质量
认识首页（3）
DRGs(Diagnosis Related Groups)即“疾病诊断相关分组”
概念
依据疾病诊断、治疗、合并症、并发症、患者年龄 及转归等因素，将病例分成若干组进行管理的体系
4.华北区域培训：北京
11月12-13日
12/3/2016
8
8
片区培训安排（2）
培训区域
培训地点
覆盖省份
1 华南区域 广西（南宁）广东、广西、云南、海南、贵州、湖南、重庆、（7*6*3==126）
2 西南区域 陕西（西安）新疆、西藏、甘肃、宁夏、四川、陕西、青海、河南（8*6*3==144）
3 华东区域 浙江（杭州）上海、山东、江苏、浙江、福建、江西、安徽、湖北（8*6*3==144）
认识首页（2）
数据应用状况
数据化、精细化、信息化
北京公布医院DRGs综合排名 北大“中国最佳临床学科排行榜” 北京新农合全面启用按DRGs付费
2012年初始阶段 基于病案首页数据分析 应用阶段2015年
DRGs病种分析
• Descriptionof the sub contents •反映综合医院 收治病种能力
2016/12/3
住院病案首页数据填写质量规范
全国培训督导检查安排
东南大学附属中大医院 杨莉
12/3/2wenku.baidu.com16
1
国家卫生计生委发布住院病案首页数据质量规范（1）
1
12/3/2016
2
国家卫生计生委发布住院病案首页数据质量规范（2）
国家卫生计生委发布住院病案首页数据质量规范（3）
起草背景及必要性： 为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，
安全 低风险组死亡率
12/3/2016
疾病本身导致死亡概率极低的
病例死亡率
18
20
3
2016/12/3
认识首页（6）
首页是住院诊治过程的精炼总结，是该病例数据摘要
1.患者信息
3.住院信息
12/3/2016
2.诊治信息
4.费用信息
116个项目填写全、准、细
19
21
认识首页（7）
首页数据质量 是新时代管理 的重中之重
各省质控中心负责本省医疗机构全员培训
2016年11-12月 各省质控中心牵头完成辖区内首页自查
做好2017年网上填报自查结果的准备
2017年1-3月 在全国范围内开展首页书写规范督导检查
2017年4-6月 总结自查及督查结果，开展评比，树立标杆医院
12/3/2016
7
7
片区培训安排（1）
片区培训至11月结束： 病案首页数据质量控制与应用培训 1.华南区域培训：广西（南宁）8月13-14日 2.华东区域培训：浙江（杭州）9月24-25日 3.西南区域培训：陕西（西安）10月29-30日
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7
2016/12/3
填报要求（7）
主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住 院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中 毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健 康状态的因素。
为医疗付费方式改革提供技术基础。 实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，提高病案首页数据利用率。
12/3/2016
3
12/3/2016
4
病历质控成为提升医疗质量的重点工作
12/3/2016
5
5
落实国家卫生计生委指示
任务
拟定病案管理质量控制相关 制度和技术文件
指导省级质控中心开展病案 管理质量控制工作
住院病案首页定义 对既往定义不清、范围不明的项目进行补充说明 诊断及手术操作填报要求 对填报人员的要求 ……
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没有统一标准，就没有高质量数据
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2016/12/3
填报要求（2）
病案首页数据质量管理要求
第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或 终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。
培训时间为一天半，由省市质控中心负责协调组织落实参培人员，培 训教师种子选手及专家库遴选人员。 说明：只有参加国家病案质控中心培训人员，方可成为督导检查
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10
10
形成全国三级质控网络
1、国家病案质控中心 ：
建立区域技术对口支持框架，采取专家各自所属课程垂直技术辅导方式，培训国 家级授课专家种子选手，协助省市级质控中心组建病案首页督导检查专家团 队，开展督导检查工作。
各省市均有的116个通用项目，使首页数据在全国运用有了最基本的条件
共同缺点是缺DRGs需要的重症监护室、呼吸机使用时间等关键数据
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首页现状（6）
首页数据质量控制—信息手段
分析数据来自国家HQMS平台， 共涉及29个省市三级以上医院 776家，2014年28,295,377份住 院病历首页数据