早期胃癌的胃镜诊断

早期胃癌的胃镜诊断进展朱黎明1，戴强t，吴云林2(1．上海交通大学医学院附属第三人民医院消化科，上海201900；2．上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科，上海200025)胃癌是常见的消化道肿瘤之一。

严重影响人们的生命和生活质量。

进展期胃癌预后不佳。

5年生存率仅20％一40％，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的5年生存率高达80％一90％。

许多文献显示，约半数EGC患者无任何症状．出现症状时往往已是进展期胃癌。

因此。

胃癌的早期诊断显得尤为重要，如能在胃癌的早期阶段通过一系列的手段和技术检查出来。

对于提高术后生存率和生活质量有着深远的意义。

内镜是诊断消化道病变的主要手段。

近10年来，出现了许多内镜领域里的新技术．对于提高EGC的检出率有很大的帮助。

本文就针对EGC的内镜诊断新进展作一综述。

超声内镜一、超声内镜(EUS)的特点和对EGC浸润深度判断的优势EUS是将超声波和内镜结合起来的一种内镜检查方法，通过将超声探头导入胃腔贴近病灶进行扫描，可清晰观察病灶的浸润深度以及探查胃周围淋巴结和附近脏器转移情况．为EGC 的确诊和治疗前TNM分期而选择合理的治疗方式提供依据。

正常胃黏膜娃示5层回声。

分别是高回声．低回声．高回声．低回声．高回声5层清晰结构．分别对应组织学界面层为黏膜层．黏膜下层．固有肌层．浆膜层。

胃癌声像表现在低回声病灶取代几层或全层结构．形成缺损、不规则、中断等现象。

病灶局限在第3层高回声内为EGC。

EGC在EUS的典型表现是低回声的不规则病灶．黏膜层及黏膜下层结构紊乱、破坏或增厚．第2层低回声区或第3层高回声区不规则狭窄、隆起、回声不均匀等表现。

EUS易于鉴别EGC与进展期胃癌，对隆起型和平坦型胃癌的浸润深度的判断准确率明显高于凹陷型。

Barbour等121运用EUS对209例胃食管交界腺癌患者进行手术前肿瘤分级后认为，EUS可以准确预测早期和进展期肿瘤，从而可以帮助进展期肿瘤患者在手术前治疗。

吕瑛等认为EUS诊断早期胃食管癌浸润深度的总准确率达93．8％，对病变内镜可切除性的评估总准确率为89．2％。

但EUS鉴别黏膜内癌和黏膜下癌的准确率则相对较低，报道不一。

Kim等141回顾性分析206例术前行EUS检查的EGC患者术后组织学分化程度和浸润深度．认为EUS估计EGC的肿瘤侵犯深度受到肿瘤组织分化程度和大小的影响。

对于低分化或范围>3 cm的肿瘤侵犯程度判断不够准确。

另一位日本学者也得出类似结论．认为EUS对于判断溃疡型或黏膜下浸润的EGC深度准确率低于隆起型或分化型EGC，不宜行内镜下治疗嘲。

同时，肿瘤的位置不同亦影响EUS的观察。

如胃底、体部的EUS观察较胃窭部更容易，内镜医师的操作熟练程度和经验、以及超声的频率不同等诸多原因都会影响EGC的诊断。

二、EUS可协助判断EGC淋巴结转移EUS还可用于显示和判断EGC、尤其是黏膜下癌有无区域淋巴结转移。

正常淋巴结在超声声像图表现为椭圆或圆形的低回声结节，边界清晰，回声均匀。

有时成群出现。

现在多认为圆形、低回声或内部回声不均匀、以及与肿瘤部位回声相同者多为转移淋巴结。

而炎性淋巴结多为高回声、椭圆形，周边模糊。

EUS探及的边界清楚、回声低或与病灶紧密相连的淋巴结常为转移性。

EUS在判断胃周围淋巴结转移方面较准确。

EUS对于胃癌浸润的深度和范围、近处转移淋巴结和距癌灶边缘3 cm以上远处转移淋巴结诊断．尤其贲门部的近处癌灶具极大的诊断价值和独到之处。

对临床和普通胃镜下怀疑胃癌但多次活组织检查(活检)阴性的患者EUS是最佳选择。

对术后随访发现残余癌或复发癌有很大意义，在EUS引导下做针吸活检有助于微小胃癌的检出。

EUS鉴别EGC与进展期胃癌的准确牢达70％～80％．是术前准确判断EGC 有效的方法之一。

并可用来指导黏膜下EGC切除术。

最近又推出了电子EUS，可将胃黏膜细分至7层甚至9层。

更提高了EGC诊断的敏感性。

色素内镜一、色素内镜的特点色素内镜是指在胃镜常规检查基础上，通过向胃黏膜喷洒色素增加病变与正常组织对比度．增强黏膜表面细小的凹凸改变的立体感，使病灶的形态和范围更清晰，从而提高肉眼识别能力。

色素胃镜有助于诊断EGC，特别是小胃癌和微小胃癌．可提高EGC诊断准确性。

并与萎缩性胃炎、肠化以及良性溃疡鉴别。

借助高清晰度的放大内镜，以及使用美蓝或靛胭脂等色素，可勾勒出病灶清晰的边缘，可观察到常规胃镜不能发现的细颗粒、小结节、小糜烂及轻度不平等。

并能在局部胃蠕动波中了解到黏膜柔软性、变形性．从而较全面及正确地估测EGC的直径和范围。

二、色素内镜诊断EGC的方法根据色素与黏膜结合的机制分为对比法、染色法、反应法、联合染色法等。

对比法主要应用靛胭脂等不被吸收也不与黏膜结合的色素，在普通电子胃镜下显示为蓝青色和粉红色黏膜，对比强烈，能滞留在黏膜和病灶的凹陷处。

靛胭脂染色后胃镜下EGC表现为胃小区凹凸低平或消失或扁平隆起，黏膜皱襞肥大或融合。

局部黏膜僵硬或变形，在以上部位活检易发现EGC。

尤其在诊断表浅型或胃炎样EGC(Ⅱb型)颇有成效。

染色法主要运用美蓝等一些可吸收染色剂．喷洒后正常胃黏膜不吸收或少吸收，而肠化生或异型增生及癌变黏膜多吸收色素而染色阳性。

美蓝染色一直被作为肠化生和异型增生的重要检出手段。

反应法是通过一些色素可与黏膜面的酸或碱起化学反应而变色．如刚果红遇酸呈蓝黑色，可诊断萎缩性胃炎，酚红遇碱呈红色，可检测幽门螺杆菌感染等。

联合染色法是通过几种色素联合应用达到检出病灶的目的，如刚果红与美蓝联合应用。

EGC往往表现为两者均不被染色的黏膜褪色区。

可全面反应黏膜颜色变化．使病灶暴露更清晰．提高EGC活检阳性率。

Dinis．Ribeiro等运用l％亚甲蓝对136例胃黏膜有肠化生和异型增生的患者以及5例胃癌术后患者进行染色。

并结合放大内镜观察黏膜类型，异型增生检出特异度为8l％，阴性预测值达到99％。

认为色素结合放大内镜对于胃癌相关性病变的诊断有良好的重复性和准确性．可提高胃癌高危人群的随访阳性率。

Mouzyka等i81运用色素内镜诊断胃腺癌的灵敏度和特异度分别为92．9％和82．3％，可明显提高胃癌的检出率。

Dints．Ribeiro等认为色素内镜是一项简便、安全、非侵入性的操作，在对胃癌前病变、早期微小癌变的检出方面具有优势。

放大内镜一、放大内镜的特点放大内镜通常在普通内镜观察基础上放大80倍，可清楚显示胃黏膜表面各种形态、胃小凹结构和微血管模式。

如装上可变焦的镜头．则放大可超过80倍，达数百倍，称为可变焦放大内镜，更便于内镜医师观察胃黏膜细微结构的变化。

参照Sakaki分型标准㈣。

胃小凹可分为5型：A型(圆点状)、B型(线状)、C型(稀疏而粗大的线状)、D型(斑块状)和E型(绒毛状)。

胃黏膜异型增生主要表现为D型和E型黏膜。

A型和B型分别为胃体和胃窦正常小凹的表现。

C、D型是小凹在有炎症、水肿病变下小凹扩大、延曲，相互连接而成。

E型是肠上皮化生的特征性改变．提示在放大胃镜检查时如发现此类胃小凹，引导活检将有助于提高胃黏膜癌前病变及胃癌的检出率。

胃小凹变小、形状不规则以及黏膜正常集合静脉和真毛细血管网的消失以及直径、形状不规则的肿瘤新生血管的出现为EGC内镜下特征性的表现。

利用放大内镜能分辨肿瘤的分化程度，分化好的黏膜一般颜色较红，而分化不好的多呈白色。

黏膜下癌影响集合静脉和真毛细血管形态的程度与固有层内癌细胞的密度有关，黏膜内癌对集合静脉和真毛细血管的影响相对要小些。

Otsuka等利用放大内镜观察了74例EGC患者病变处的小凹，认为其形态特征主要有3种：①形状规则。

但与正常胃黏膜相比小凹较小，多见于高分化的肿瘤；②形状不规则的小凹；(D微细形态消失、不清。

多出现在低分化的肿瘤。

该研究通过放大内镜观察发现微小结构和微血管与组织病理类型有关，放大内镜对EGC诊断预测其组织性质有价值。

Yoshida等用放大内镜观察疑为EGC患者胃小凹的结构，并与组织病理学结果比较．认为该方法可作为判断能否行内镜下EGC治疗的指标之一。

二、放大内镜结合色素染色诊断EGC放大电子内镜检查结合色素染色对于EGC的发现优于常规电子内镜。

Tajiri等用可放大80倍的放大内镜对318例胃部病变患者进行检查．发现其中2ll例为EGC，故认为放大内镜对于早期小胃癌的检测明显高于常规内镜，并有助于估计其组织学类型。

近年来，在放大内镜下结合药物如肾上腺索或醋酸的喷洒．使得EGC的检出率进一步提高。

Fukui等对29例分化型EGC患者于放大内镜下局部喷洒O．05 mg／mL肾上腺素．非癌组织黏膜颜色由红变白。

而所有癌组织微血管颜色则被强化，其肿瘤微血管的检出率为100％，显著高于单用放大内镜组(41．3％)。

此项前瞻性研究认为药物联合放大内镜有助于分化型EGC的组织学类型判断，敏感性比单独放大内镜的诊断更高。

Yagi等用放大内镜前瞻性观察45例胃癌和腺瘤患者。

于病灶上局部喷洒1．5％醋酸．并记录病变黏膜由红到自的时间以及从自恢复到原来颜色的时间。

发现肿瘤黏膜发白时间随肿瘤分化程度不同而有动态变化．非癌组织黏膜和良性腺瘤的黏膜发白时间为90 8左右。

随恶性程度升高和浸润范围增大。

其黏膜发白时间逐步缩短．黏膜下层癌或超过黏膜下层癌的黏膜发白时间仅2．5 S。

认为醋酸增强的放大内镜有助于胃腺癌的诊断，并称其是“动态的化学放大内镜”。

Yao等利用新型变焦放大内镜观察胃黏膜微血管结构．发现分化型ECC的微血管网有特异性改变。

认为此种放大内镜有助于平坦发红性病变是炎症还是肿瘤的鉴别诊断。

并可精确地界定EGC的范围以便于黏膜下切除。

另外。

Yao等还对603例患者运用变焦放大内镜进行前瞻性、双盲研究，结果检查出158例平坦发红病灶中有14例为EGC．对于不规则血管模式的诊断准确度高达98．7％，故认为新型变焦放大内镜基于黏膜微血管的观察用来区别平坦型EGC与普通胃炎是非常有用的。

内镜窄带成像技术结合放大内镜一、内镜窄带成像技术(NBI)的特点和对胃黏膜的观察NBI是一种新颖的非侵人性光学技术。

NBI主要利用光的传导和吸收特性，将传统宽光谱的红、绿、蓝三色滤光镜换成窄光谱短波长的光源。

波长越短发散特性越强．从连续波长中提取片段进行分析并重构图像，可有效提高对细微病灶的检出率和血管纹理的对比度，使内镜检查对黏膜表层的血管显示更清楚。

NBI下可将胃黏膜下的血管网分为网格状、白色无结构型、旋涡状、椭圆形、不规则形和混合形6种类型。

关于EGC的镜下表现与病理组织学检查的对比研究显示。

网格状病变多为高分化的腺癌，椭网形的病变多为中分化的腺癌，不规则形者多为未分化的腺癌旧。

最新研究表明，利用NBI结合放大内镜能同时改善病灶与周围组织结构、细微血管与周围组织间的对比度，增加了表浅病灶的检出率．基本上可达到“光学活检”的目的。