我院2011年住院患者医嘱不合理用药分析

我院2011年住院患者医嘱不合理用药分析
目的对我院2011年1~10月病区医嘱进行抽样分析，了解我院病区用药存在的问题。

方法采用回顾性分析，对抽查病历医嘱逐一审查，进行统计分析。

结果共抽取200份病历，不合理用药71份，不合理用药医嘱占35%。

结论我院住院患者医嘱用药存在着一定程度的不合理，临床药师通过医嘱点评能够督促临床医生合理用药，保障患者用药安全有效。

标签：不合理用药；临床药师；病历1临床资料
2011年1~10月，临床药师每月随机抽取20份病历，根据患者的现病史、既往史、本次入院的症状，结合实验室检查及特殊检查报告单等，参考医生的入院诊断、治疗计划以及对应的医嘱，判定用药的合理性。

用药合理性的判定依据为：病历中医生书写的病程记录，临床诊疗指南，药品说明书、《新编药物学》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。

2结果
共计抽查审核病历200份，不合理用药71份，占住院病历的35%，见表1。

3讨论
3.1手术预防用不合理
3.1.1选药不适宜《抗菌药物临床使用原则》要求手术预防用药(尤其是清洁手术)应使用一、二代头孢菌素，但调查中发现三代头孢，三代头孢加酶抑制剂、青霉素类、氨基糖苷类预防用药的使用非常普遍，属选药起点过高。

部分病例选用氨曲南作为预防感染用药，由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，原则上应选择相对广谱的抗菌药物，如广谱青霉素、头孢菌素等。

氨曲南抗菌谱窄，仅对需氧革兰阴性菌有效，对阳性菌及厌氧菌均无效，单独作为预防用药不妥。

3.1.2疗程不适宜按《抗菌药物临床使用原则》要求，除有感染高危因素外，一般清洁手术~3d，疗程过长。

一般认为，术后48h未感染的切口，再继续应用抗菌药物已无必要，且手术后继续用药数次甚至数天并不能使感染率进一步降低，反而浪费资源，增细菌产生耐药性和菌群失调的可能性。

例：患者男，50岁，诊断：左胫腓骨上端开放性骨折，于10月8日入院，清创缝合后予10月8日~10月11日依替米星200mg qd ivgtt，奥硝唑0.5g qd ivgtt，于10月12日手术，术后10月12日~10月20日依替米星200mg qd ivgtt，奥硝唑0.5g qd ivgtt，该患者手术为清洁手术，抗菌药物的选择明显起点过高，且无需二联用药，术后预防用药时间达8d，疗程过长。

3.2用法用量不适宜
3.2.1使用频次不适宜例1，患者女，3岁，急性支气管炎入院，予头孢美唑1g qd ivgtt抗感染。

β一内酰胺类药物属于时间依赖性抗菌药物，其抗菌作用效果取决于T>MIC值，因此，该类药物临床采用多次给药提高T>MIC值，头孢美唑必须给药2~3次/d给药才能有效杀菌。

可将医嘱改为头孢美唑0.5g bid ivgtt。

例2：患者男，81岁，食管恶性肿瘤术后转移入院，予以香菇多糖针1mg qd ivgtt。

根据香菇多糖说明书中的用法用量，香菇多糖應静注，1mg/次，2次/w。

现患者使用1次/d，明显使用频次大，用药过量可能会引起血黏度升高。

3.2.2用法不适宜例：患者男，64岁，慢性肾衰竭入院，予以5%GS100ml+VK1 30mg/qd静滴。

维生素K1注射液说明书推荐用法为肌肉注射或缓慢静脉推注，但临床为了操作方便总是用于静脉滴注。

由于维生素K1结构不稳定，滴注时间过长容易氧化变色，另外维生索K1注射液为油性注射液，在水中不溶或不稳定，故不推荐加入大输液中静脉滴注，增加用药风险。

3.2.3疗程不适宜例：患者男，44岁，急性开放性颅脑损伤（重型）入院，于（10月12日~14日）~（11月1日~5日）使用依达拉奉注射液，根据依达拉奉的说明书，依达拉奉的使用疗程在14d内，该患者明显使用时间超过了14d。

3.3联合用药不当
3.3.1速效杀菌剂与速效抑菌剂联用例：患者女，5岁，急性喉炎、支气管炎入院，予以头孢曲松和阿奇霉素抗感染治疗。

头孢曲松为β一内酰胺类抗菌药，属速效杀菌剂，对正在繁殖的细菌具有强大的杀菌作用，而对已合成细胞壁的静止期的细菌则无作用；而阿奇霉素为大环内酯类抗菌药，属速效抑菌剂，能阻断细菌蛋白质的合成，使细菌处于静止状态，使杀菌剂破坏细胞壁的完整性作用不能发挥而降低抗菌作用。

因此，这两类抗菌药物联用将难以最大限度地发挥杀菌作用而降效。

3.3.2抗菌药与微生态制剂联用例：患者女，2岁8个月，急性支气管炎，腹泻入院，予以头孢美唑抗感染治疗，双歧杆菌四联活菌片调理肠道菌群。

双歧杆菌活菌制剂与抗菌药物合用，抗菌药物可杀灭或抑制活菌制剂，使其疗效降低，如必须使用，两者用药应间隔2h以上，以利于发挥各自的疗效。

3.3.3配伍禁忌例1：患者女，42岁，左卵巢黄体破裂入院，入院后用药：平衡液500ml+酚磺乙胺2.0+维生素K1 20mg / qd ，5% GS 500ml +维生素C 3.0+酚磺乙胺3.0+氨甲苯酸0.3 / qd 。

酚磺乙胺、维生素K1与维生素C混合易出现混浊。

酚磺乙胺对酸碱不稳定，加入维生素C注射剂后溶液PH值发生变化，虽临床少见配伍禁忌的发生，但两种药物对光不稳定，且维生素C浓度超过常规可影响溶液的PH值，造成酚磺乙胺失效变色，考虑到维生素C的理化性质易导致多种药物的配伍禁忌，建议维生素K1与酚磺乙胺，氨甲苯酸分开使用，单独输注。

例2：患者女，76岁，左肺部感染，胸骨后甲状腺肿入院，入院后予以头孢西丁与依替米星联合抗感染。

头孢西丁为头霉素类，有肾毒性，合用其他对肾脏有损害的氨基糖苷类可加重肾损害，故不宜与依替米星联合使用。

3.4重复用药例1：患者女，35岁，诊断：异位妊娠。

入院后用药：奥硝唑注射液0.5g bid（10月31日~11月3日），NS 250ml+克林霉素0.6g / bid（10月31日~11月3日）。

奥硝唑抗菌谱为各种厌氧菌，而克林霉素适用于链球菌属，葡萄球属及厌氧菌所致的中、重度感染，两药均可用于抗厌氧菌感染。

克林霉素与奥硝唑抗菌谱重叠，两药联用属重复用药。

例2：患者，女，73岁，诊断：脑梗塞，高血压。

入院后同时使用了脑苷肌肽注射液和神经节苷脂钠注射液。

脑苷肌肽注射液为复方制剂，其主要组分为多肽、多种神经节苷脂、游离氨基酸、核酸等，与神经节苷脂钠注射液有相同的成分，两药合用属重复用药。

3.5中药注射剂不合理应用心内科、神经科、内分泌科等，在使用舒血宁、灯盏花素中加入氯化钾较多见。

中药注射剂多为提取物，成分复杂，加入其它药物易发生裂解、聚合等不良反应，因此建议单瓶输入。

3.6溶媒使用不当
3.6.1溶媒选择不当例：患者女，7个月龄，诊断：急性支气管炎，予5%GS100ml+红霉素12.5万u/qd抗炎治疗。

乳糖酸红霉素的适宜pH约为6.0~8.0，5％葡萄糖注射液偏酸性，乳糖酸红霉素溶入5％葡萄糖溶液中．会迅速降效，降低抗菌作用。

乳糖酸红霉素如果直接加入0.9％的氯化钠注射液中。

会呈胶冻状，析出红霉素结晶。

正确的方法应为：每0.5g药物先用10ml灭菌注射用水充分溶解，配制成50mg/ml，再加入生理盐水或其他电解质溶液中稀释。

然后缓慢静脉滴注。

溶解后的红霉素也可加入含葡萄糖的溶液稀释，但因葡萄糖溶液偏酸性，必须在5％~10％葡萄糖输液500ml中，添加5％碳酸氢钠注射液0．5ml使pH升高到5以上，再加红霉素乳糖酸盐，则有助稳定。

3.6.2溶媒用量不当例：患者男，73岁，因”便血”入院，予以NS500ml+依替米星0.15g/qd，依替米星的说明书中写明，一次0.1～0.15g稀释于l00ml的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中。

现将依替米星溶于500ml氯化钠注射液中，药物浓度降低，会影响抗菌疗效。

3.7无指证用药例：患者男，60岁，诊断：2型糖尿病，糖尿病性肾病，高血压，予以疏血通静滴。

疏血通用于淤血阻络所致的中缝经络急性期，症见半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩，该患者未见上述症状，不需使用疏血通活血化瘀，属于无指证用药。

4结论
本次抽查发现不合理用药比例较高，说明部分临床医生对一些药物的临床应用指征掌握不够全面，合理用药意识不强。

为保障患者用药安全、合理、有效，充分发挥药物的治疗作用，医院应结合职业道德教育，加大对合理用药的宣传力度，举办医嘱分析知识讲座，开展医嘱审查及评议，提高临床医生和药师的素质，促进临床合理用药。

药师应定期开展医嘱抽查分析工作，严格审核，并及时与临床医师进行沟通，为临床用药提供药学服务。

参考文献：
[1]陈新谦．新编药物学[M]．第16版,北京：人民卫生出版社，2007：68．
[2]任静恩．病区医嘱单点评及不合理用药分析[J] ．实用药物与临床，2011,14（4）：317.
[3]卫生部．抗菌药物临床应用指导原则Ez3．卫医发[2004]285号，2004．
[4]卫生部办公厅．关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z]．卫办医政发[2009]38号，2009．
[5]李玉珍，赵艳侠，杜素芬．我院2009年住院患者医嘱不合理用药药历分析[J]．中国药事，2011，25（7）：740-742.
[6]黄新，陈丽丽．我院2010年门诊抗菌药物处方分析[J] ．西南军医，2011,13（4）：646-647.
[7]濮旭萍．我院静脉药物配置中心对临床不合理用药分析[J]．齐鲁药事，2011,30（40）：220-221.编辑/哈涛。