妊娠合并心脏病
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• 出现紫绀，端坐呼吸，咳嗽痰中带血； • 心率大于150次/分，呼吸大于30次/分； • 颈静脉怒张，双肺底持续啰音，双下肢浮 肿，肝肿大。
心功分级
①主观（纽约心脏病协会NYHA）
• 心功Ⅰ级：无症状。一般体力活动不受限制。 • 心功Ⅱ级：体力活动轻度受限，活动后心悸、 轻度气短，休息时无症状。 • 心功Ⅲ级：一般体力活动显著受限制，休息时 无不适，轻微日常工作即感不适、 心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭 史者。 • 心功Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心 悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
妊娠合并心脏病对胎儿的影响
• 心功能控制不良者影响胎儿发育：流产、早 产、死胎、IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息明 显升高 • 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 • 先天性心脏病的遗传性
妊娠合并心脏病诊断
• 一. 病史与症状
1.妊娠前有心脏病的病史及风湿热的病史； 2.乏力、心悸、气短、呼吸困难； 3.进行性端坐呼吸； 4.阵发性夜间呼吸困难； 5.劳力性呼吸困难； 6.咯血； 7.与劳力或情绪有关的胸痛
Pregnancy associated with cardiac disease
妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病
•妊娠期心血管的变化 •妊娠合并心脏病的种类 •妊娠合并心脏病诊断 •妊娠合并心脏病治疗 •妊娠合并心脏病心衰的预防 •妊娠合并心脏病的转诊
前
言
妊娠合并心脏病是产科严重的 合并症,在孕产妇死亡原因中居第 2位，在间接产科死因中居第1位。 心衰是其死亡的主要原因。及早 诊断，合理用药，控制诱发因素， 适时终止妊娠及选择适当的分娩 方式是降低母婴死亡的关键。
F 血管扩张剂的应用： ①酚妥拉明20mg加入5%GS100ml，10滴/ 分，血压不低于130/90mmHg。 ② 硝 酸 甘 油 10mg+5%GS250ml 静 滴 ， 开始剂量为10ug/min，每5分钟增加5-10ug， 直至症状缓解。 G 其他： 地米10-20mg，可降低外周阻力，减少回 心血量，解除支气管痉挛；抗感染等
5、 病毒性心肌炎：
呈增多趋势 急性：乏力、心悸、呼吸困难、心前区不 适，检查可见心脏扩大，出现与发热不相 称的持续性心动过速、室性早搏、房室传 导阻滞和ST段及T波异常改变等。 病原学检查和心肌酶谱可协助诊断。一部 分患者呈慢性病程，表现为扩张性心肌病。 心功能严重受损者，一旦妊娠，发生心力 衰竭的危险性很大。
②客
• • • •
观：
A级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者 C级：属于中度心血管病患者 D级：属于重度心血管病患者
心脏病患者对妊娠耐受能力的判断
①可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ-Ⅱ级， 既往无心衰史，亦无其他并发症者。 ②不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级或Ⅲ级 以上，既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先 心病、严重心律失常、活动风湿热、联合瓣膜病 变、心脏病并发细菌性心内膜炎者等，孕期极易 发生心衰，不宜妊娠。 ★12W以内可人工流产术；停经13～27周， 不适宜妊娠者可引产术；此后不主张终止妊娠
早检查 勤检查 提前入院
• • • • • 20周以前 两周一次 20周以后 每周一次 36~38周 提前住院待产 发现早期心力衰竭 立即住院 无诊断和处理条件或经验者，转上级医院
未经系统检查的心脏病孕产妇心力衰竭 发生率和孕产妇死亡率，较经过系统产前检 查者高出十倍！！！
妊娠合并心脏病转诊
一.转诊的时机
• 此期患心脏病的孕妇极易发生心力衰竭。
3.产褥期
• 产后3日内仍是心脏负担较重的时期：子 宫收缩使一部分血液进入体循环；组织 间液回到体循环。
• 心脏病孕妇此期仍应警惕心力衰竭的发 生。
妊娠32～34周，分娩期及产后3日内是 心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险 时机，临床上应给予密切监护。
妊娠合并心衰的病理生理
• 二. 体征与检查
1.浮肿、心动过速；紫绀、杵状指，持续颈 静脉怒张； 2.心脏听诊有Ⅲ级或以上的收缩期杂音或舒 张期杂音； 3.心电图有严重的心律失常，如：心房颤动、 心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段 及T波异常改变等 4.X线胸片或二维超声心动图检查：显示显著 的心界扩大及心脏结构异常
妊娠早期心力衰竭的诊断
• 产前检查时依据高危妊娠评分标准进行评分， 并按照转诊报告制度进行转诊，报告。 • 急性心衰病人，进行紧急抢救的同时向上级 医院呼救。
二.转诊前处理
1.向家属交待病情。 2.初步处理： 吸氧； 西地兰0.2-0.4mg+5%GS20ml静注； 速尿20mg肌注、安定10mg肌注。 3.转诊前应准备好氧气袋，专人护送。
妊娠合并心脏病的种类
•风心病：常见，目前已明显减少，退居第二位 •先心病：常见，已跃居首位 •妊高征心脏病、围生期心脏病、心肌炎、各种 心律失常、贫血性心脏病等占一定比例。而二尖 瓣脱垂、慢性高血压心脏病、甲状腺功能亢进性 心脏病等较少见。
1、 先心病
• 紫绀型：法络四联症、艾森曼格综和征， 不宜妊娠 • 无紫绀型：房缺、室缺、动脉导管未闭， 多能忍受 • 无分流型先天性心脏病： 肺动脉口狭窄：>60%不宜妊娠 主动脉狭窄：预后差。死亡率为3.5%-9% 马凡氏综合征：死亡率高，4-50%
妊娠期心血管的变化
1.妊娠期
• 妊娠血容量于第六周开始增加，孕32-34 周达高峰，较妊娠前增加30-45%。 • 多次妊娠的妇女血容量的变化大于初次妊 娠妇女，双胞胎孕妇的血容量变化大于单 胎孕妇。
2.分娩期
• 分娩期为心脏负担最重的时期：每次宫缩 时有250-500ml液体被挤入体循环，心排出 量增加24%；胎儿胎盘娩出后，胎盘循环 停止，回心血量增加。
3、 妊高征心脏病
妊高征孕妇，既往无心脏病史及体征， 突然发生以左心衰竭为主的全心衰者，积 极治疗，常能度过妊娠及分娩，多不遗留 器质性心脏病变。 易误诊为上感和支 气管炎，早期诊断及为 重要；病因消除后多能 恢复。
4、 围生期心肌病
• 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个 月至产后6个月内的扩张型心肌病； • 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝 大、浮肿等； • 心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心 律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常; • 一部分因HF、PI、心律失常而死亡； • 病因尚不十分清楚。
• 第二产程： –会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程； • 第三产程： –禁用麦角，以防静脉压↑； –产后注射缩宫素10-20U； –腹部压沙袋，控制液体速度。
妊娠合并心脏病 的心衰预防
• 心衰的早期预防：
–早检查勤检查提前入院； –充分休息：每日睡眠10小时以上 –高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重； –控制引起心衰的诱因：感染、贫血、避免情 绪激动、劳累； –纠正贫血、妊高征、心律失常； –早期心衰者药物治疗，不主张预防及长期应 用洋地黄；
①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 ②休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分 ③夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气 ④肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。 ⑤89.8%的心衰有诱因：肺部感染，贫血，肺动脉高 压，过度劳累，极度的情绪变化，高血压，蛋 白质缺乏，房颤，输液过快过多。
妊娠晚期心力衰竭的诊断
妊娠合并心脏病治疗
1.急性左心衰的紧急处理
（1）原则： • 减少肺循环血量和静脉回心血容：半 卧位或坐位 • 改善肺气体交换：氨茶碱 • 增加心肌收缩力：西地兰 • 减轻心脏前后负荷：硝酸甘油
具体措施：
• A 体位：坐位或半坐卧位，两腿下垂 • B 给氧：高流量给氧（6-8L/min） • C 吗啡：镇静及扩张周围静脉，减少回心 血量。10mg皮下注射，呼吸困难减半，但 注意呼吸抑制，应在吗啡用后10分钟内娩 出胎儿。 • D 快速利尿：速尿40mg静脉注射
2、 分娩方式：
• 阴道分娩：心功能Ⅰ-Ⅱ级，胎儿不大，胎 位正常，宫颈条件良好者 • 剖宫产：心功能Ⅲ及Ⅳ级者，有产科指征。
3.分娩中的处理
• 第一Hale Waihona Puke Baidu程：
–应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸； –半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律； –根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢 推； –产程开始给抗生素至产后一周。
三.转诊途中处理
1.监测病情：心率、血压、呼吸、缺氧情 况。 2.吸氧。 3.防止颠簸。 4.必要时可口服地高辛0.25mg。
四.转诊到达目的地
向接诊医院介绍病史、发病经过、当地 处理及途中情况。
• 八十年代以前认为心衰实质是血流动力学 障碍。左心功能减退 心排血量↓ 组织灌 注不足 心率代偿性↑和前后负荷↑ 心衰。 • 八十年代以后认为心衰是由于血流动力学 变化和神经内分泌紊乱相互作用的结果。 心排血量↓ 激活交感肾上腺系统和肾素血管
紧张素系统 血管收缩 增加后负荷 一步减少心排血量。 进
• E 强心药的应用： ①西地兰：急性心衰，心率大于120次/ 分，西地兰0.4mg以25%GS20ml缓推。 必要时4-6小时重复，剂量0.2-0.4mg， 第一天总量0.8-1.0mg。心率减慢减慢为 用药有效标志。 ②地高辛：维持量为0.125-0.25mg， 每日一次。 ③毒K：0.125mg加入5%GS20ml静滴， 必要时4-6小时再给0.125-0.25mg ，第一 天不超过0.5mg。
2、 风心病
• 以单纯二尖瓣狭窄最多见，占2/3-3/4 二尖瓣狭窄：给妊娠期血流动力学改变带 来极大危害，易诱发心衰 二尖瓣关闭不全：单纯型多能耐受妊娠及 分娩
风心病
• 主动脉狭窄：常伴主动脉关闭 不全及二尖瓣病变，轻型可度过 妊娠、分娩及产褥期，重型发生 充血性心力衰竭、甚至死亡。
• 主动脉关闭不全：多能耐受
心功分级
①主观（纽约心脏病协会NYHA）
• 心功Ⅰ级：无症状。一般体力活动不受限制。 • 心功Ⅱ级：体力活动轻度受限，活动后心悸、 轻度气短，休息时无症状。 • 心功Ⅲ级：一般体力活动显著受限制，休息时 无不适，轻微日常工作即感不适、 心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭 史者。 • 心功Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心 悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
妊娠合并心脏病对胎儿的影响
• 心功能控制不良者影响胎儿发育：流产、早 产、死胎、IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息明 显升高 • 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 • 先天性心脏病的遗传性
妊娠合并心脏病诊断
• 一. 病史与症状
1.妊娠前有心脏病的病史及风湿热的病史； 2.乏力、心悸、气短、呼吸困难； 3.进行性端坐呼吸； 4.阵发性夜间呼吸困难； 5.劳力性呼吸困难； 6.咯血； 7.与劳力或情绪有关的胸痛
Pregnancy associated with cardiac disease
妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病
•妊娠期心血管的变化 •妊娠合并心脏病的种类 •妊娠合并心脏病诊断 •妊娠合并心脏病治疗 •妊娠合并心脏病心衰的预防 •妊娠合并心脏病的转诊
前
言
妊娠合并心脏病是产科严重的 合并症,在孕产妇死亡原因中居第 2位，在间接产科死因中居第1位。 心衰是其死亡的主要原因。及早 诊断，合理用药，控制诱发因素， 适时终止妊娠及选择适当的分娩 方式是降低母婴死亡的关键。
F 血管扩张剂的应用： ①酚妥拉明20mg加入5%GS100ml，10滴/ 分，血压不低于130/90mmHg。 ② 硝 酸 甘 油 10mg+5%GS250ml 静 滴 ， 开始剂量为10ug/min，每5分钟增加5-10ug， 直至症状缓解。 G 其他： 地米10-20mg，可降低外周阻力，减少回 心血量，解除支气管痉挛；抗感染等
5、 病毒性心肌炎：
呈增多趋势 急性：乏力、心悸、呼吸困难、心前区不 适，检查可见心脏扩大，出现与发热不相 称的持续性心动过速、室性早搏、房室传 导阻滞和ST段及T波异常改变等。 病原学检查和心肌酶谱可协助诊断。一部 分患者呈慢性病程，表现为扩张性心肌病。 心功能严重受损者，一旦妊娠，发生心力 衰竭的危险性很大。
②客
• • • •
观：
A级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者 C级：属于中度心血管病患者 D级：属于重度心血管病患者
心脏病患者对妊娠耐受能力的判断
①可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ-Ⅱ级， 既往无心衰史，亦无其他并发症者。 ②不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级或Ⅲ级 以上，既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先 心病、严重心律失常、活动风湿热、联合瓣膜病 变、心脏病并发细菌性心内膜炎者等，孕期极易 发生心衰，不宜妊娠。 ★12W以内可人工流产术；停经13～27周， 不适宜妊娠者可引产术；此后不主张终止妊娠
早检查 勤检查 提前入院
• • • • • 20周以前 两周一次 20周以后 每周一次 36~38周 提前住院待产 发现早期心力衰竭 立即住院 无诊断和处理条件或经验者，转上级医院
未经系统检查的心脏病孕产妇心力衰竭 发生率和孕产妇死亡率，较经过系统产前检 查者高出十倍！！！
妊娠合并心脏病转诊
一.转诊的时机
• 此期患心脏病的孕妇极易发生心力衰竭。
3.产褥期
• 产后3日内仍是心脏负担较重的时期：子 宫收缩使一部分血液进入体循环；组织 间液回到体循环。
• 心脏病孕妇此期仍应警惕心力衰竭的发 生。
妊娠32～34周，分娩期及产后3日内是 心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险 时机，临床上应给予密切监护。
妊娠合并心衰的病理生理
• 二. 体征与检查
1.浮肿、心动过速；紫绀、杵状指，持续颈 静脉怒张； 2.心脏听诊有Ⅲ级或以上的收缩期杂音或舒 张期杂音； 3.心电图有严重的心律失常，如：心房颤动、 心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段 及T波异常改变等 4.X线胸片或二维超声心动图检查：显示显著 的心界扩大及心脏结构异常
妊娠早期心力衰竭的诊断
• 产前检查时依据高危妊娠评分标准进行评分， 并按照转诊报告制度进行转诊，报告。 • 急性心衰病人，进行紧急抢救的同时向上级 医院呼救。
二.转诊前处理
1.向家属交待病情。 2.初步处理： 吸氧； 西地兰0.2-0.4mg+5%GS20ml静注； 速尿20mg肌注、安定10mg肌注。 3.转诊前应准备好氧气袋，专人护送。
妊娠合并心脏病的种类
•风心病：常见，目前已明显减少，退居第二位 •先心病：常见，已跃居首位 •妊高征心脏病、围生期心脏病、心肌炎、各种 心律失常、贫血性心脏病等占一定比例。而二尖 瓣脱垂、慢性高血压心脏病、甲状腺功能亢进性 心脏病等较少见。
1、 先心病
• 紫绀型：法络四联症、艾森曼格综和征， 不宜妊娠 • 无紫绀型：房缺、室缺、动脉导管未闭， 多能忍受 • 无分流型先天性心脏病： 肺动脉口狭窄：>60%不宜妊娠 主动脉狭窄：预后差。死亡率为3.5%-9% 马凡氏综合征：死亡率高，4-50%
妊娠期心血管的变化
1.妊娠期
• 妊娠血容量于第六周开始增加，孕32-34 周达高峰，较妊娠前增加30-45%。 • 多次妊娠的妇女血容量的变化大于初次妊 娠妇女，双胞胎孕妇的血容量变化大于单 胎孕妇。
2.分娩期
• 分娩期为心脏负担最重的时期：每次宫缩 时有250-500ml液体被挤入体循环，心排出 量增加24%；胎儿胎盘娩出后，胎盘循环 停止，回心血量增加。
3、 妊高征心脏病
妊高征孕妇，既往无心脏病史及体征， 突然发生以左心衰竭为主的全心衰者，积 极治疗，常能度过妊娠及分娩，多不遗留 器质性心脏病变。 易误诊为上感和支 气管炎，早期诊断及为 重要；病因消除后多能 恢复。
4、 围生期心肌病
• 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个 月至产后6个月内的扩张型心肌病； • 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝 大、浮肿等； • 心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心 律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常; • 一部分因HF、PI、心律失常而死亡； • 病因尚不十分清楚。
• 第二产程： –会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程； • 第三产程： –禁用麦角，以防静脉压↑； –产后注射缩宫素10-20U； –腹部压沙袋，控制液体速度。
妊娠合并心脏病 的心衰预防
• 心衰的早期预防：
–早检查勤检查提前入院； –充分休息：每日睡眠10小时以上 –高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重； –控制引起心衰的诱因：感染、贫血、避免情 绪激动、劳累； –纠正贫血、妊高征、心律失常； –早期心衰者药物治疗，不主张预防及长期应 用洋地黄；
①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 ②休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分 ③夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气 ④肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。 ⑤89.8%的心衰有诱因：肺部感染，贫血，肺动脉高 压，过度劳累，极度的情绪变化，高血压，蛋 白质缺乏，房颤，输液过快过多。
妊娠晚期心力衰竭的诊断
妊娠合并心脏病治疗
1.急性左心衰的紧急处理
（1）原则： • 减少肺循环血量和静脉回心血容：半 卧位或坐位 • 改善肺气体交换：氨茶碱 • 增加心肌收缩力：西地兰 • 减轻心脏前后负荷：硝酸甘油
具体措施：
• A 体位：坐位或半坐卧位，两腿下垂 • B 给氧：高流量给氧（6-8L/min） • C 吗啡：镇静及扩张周围静脉，减少回心 血量。10mg皮下注射，呼吸困难减半，但 注意呼吸抑制，应在吗啡用后10分钟内娩 出胎儿。 • D 快速利尿：速尿40mg静脉注射
2、 分娩方式：
• 阴道分娩：心功能Ⅰ-Ⅱ级，胎儿不大，胎 位正常，宫颈条件良好者 • 剖宫产：心功能Ⅲ及Ⅳ级者，有产科指征。
3.分娩中的处理
• 第一Hale Waihona Puke Baidu程：
–应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸； –半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律； –根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢 推； –产程开始给抗生素至产后一周。
三.转诊途中处理
1.监测病情：心率、血压、呼吸、缺氧情 况。 2.吸氧。 3.防止颠簸。 4.必要时可口服地高辛0.25mg。
四.转诊到达目的地
向接诊医院介绍病史、发病经过、当地 处理及途中情况。
• 八十年代以前认为心衰实质是血流动力学 障碍。左心功能减退 心排血量↓ 组织灌 注不足 心率代偿性↑和前后负荷↑ 心衰。 • 八十年代以后认为心衰是由于血流动力学 变化和神经内分泌紊乱相互作用的结果。 心排血量↓ 激活交感肾上腺系统和肾素血管
紧张素系统 血管收缩 增加后负荷 一步减少心排血量。 进
• E 强心药的应用： ①西地兰：急性心衰，心率大于120次/ 分，西地兰0.4mg以25%GS20ml缓推。 必要时4-6小时重复，剂量0.2-0.4mg， 第一天总量0.8-1.0mg。心率减慢减慢为 用药有效标志。 ②地高辛：维持量为0.125-0.25mg， 每日一次。 ③毒K：0.125mg加入5%GS20ml静滴， 必要时4-6小时再给0.125-0.25mg ，第一 天不超过0.5mg。
2、 风心病
• 以单纯二尖瓣狭窄最多见，占2/3-3/4 二尖瓣狭窄：给妊娠期血流动力学改变带 来极大危害，易诱发心衰 二尖瓣关闭不全：单纯型多能耐受妊娠及 分娩
风心病
• 主动脉狭窄：常伴主动脉关闭 不全及二尖瓣病变，轻型可度过 妊娠、分娩及产褥期，重型发生 充血性心力衰竭、甚至死亡。
• 主动脉关闭不全：多能耐受