椎管内麻醉与临床应用
椎管内麻醉教案
(2) 负压现象：
毛细管负压法（同上法），穿刺 针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和 小汽泡的注射器试验阻力，然后取 下注射器与盛有液体的玻璃毛细管 连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔 有落空感的同时，管内液体被吸入， 确定后置入硬膜外导管，留管3— 4cm。
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5 、 硬膜外用药 (1)常用药物
利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因
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• 穿刺成功后，先用起效快的 利多卡因3—5ml试验剂量，观察 5分钟，无全脊椎麻醉后，再试 注追加量，使之达到理想的麻醉 平面，即可开始手术。如误注入 蛛网膜下腔，5分钟后，过早出 现麻醉平面，有下肢麻木和运动 障碍，血压下降等。
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6 、麻醉平面的调节取决于
（1） 局麻药的容积； （2）穿刺间隙（间隙选择不当，上下 平面 不符）； （3）导管方向（向头或向尾置入）；
一、概念
椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和 硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生 下半身或部位麻醉。 椎管内麻醉包括： 1 、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）
2 、硬膜外腔阻滞 3 、腰麻-硬膜外腔联合阻滞
4 、骶管阻滞
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椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
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4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间 孔愈薄。
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• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
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二、椎管内麻醉的解剖基础
椎管内麻醉
椎管内麻醉神经阻滞技术椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙,使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用,包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法,后者还包括骶管阻滞;局麻药注入蛛网膜下腔,主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞,通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙,使脊神经根阻滞的麻醉方法,称为硬膜外间隙阻滞,简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉;椎管的解剖与生理基础1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成;脊柱正常时呈双“C“形,呈现4个弯曲,颈曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后;2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分;椎体的功能是承重,两侧椎弓椎弓根及椎板从外侧向后围成椎孔,起保护脊髓的作用;椎弓根上下有切迹,相邻的切迹围成椎围成椎间孔,供脊神经通过;3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑,相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接,从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带,在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性;正中入路穿刺时,穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙;脊髓及脊神经1、椎管内容有脊髓及其被膜脊膜、脂肪组织和静脉丛;脊膜从内向外分三层,即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜;硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层;软脊膜与脊髓紧密相贴,蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴;软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔;硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙,而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙;2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连,尾端终止于脊髓圆锥,在胚胎期充满整个椎管腔,至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移,成人则在第1、2腰椎之间;一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段,上胸段差2个节段,下胸段差3个节段,腰椎则差4~5个节段;因此,成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根,即马尾神经;所以,行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙,以免损伤脊髓;3、脊神经有31对,包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经;每条脊神经由前、后根合并而成;后根司感觉,前根司运动;神经纤维分为无髓鞘和有髓鞘两种,前者包括植物神经纤维和多数感觉神经纤维,后者包括运动神经纤维;无髓鞘纤维接触较低浓度的局麻药即被阻滞,而有髓鞘纤维往往需较高浓度的局麻药才被阻滞;4、按神经根从脊髓的不同节段发出,而称为神经节段;躯干部皮肤的脊神经支配区：甲状软骨部皮肤是颈2神经支配；胸骨柄上缘是胸2神经支配；两侧乳头连线是胸4神经支配；剑突下是胸6神经支配；季肋部肋缘是胸8神经支配；平脐是胸10神经支配；耻骨联合部是胸12神经支配；大腿前面是腰1-3神经支配；小腿前面和足背是腰4~5神经支配；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢是颈3~胸1神经支配;5、脊髓和脊神经根的血供由单个的脊髓前动脉和成对的脊髓后动脉均为椎动脉的分支提供;脊髓前动脉供应脊髓前2/3区域,而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大,故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域,临床表现为运动功能损害;脊髓后动脉供应脊髓的后1/3,而且不易发生缺血损害,一旦发生损害,在被损害的白质柱以下深部感觉丧失,在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失,腱反射消失;除此之外,脊髓前动脉和脊髓后动脉还在胸部接受肋间动脉,在腹部接受腰动脉的血流;根动脉供应1/4的脊髓,颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接,而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接;交接处的脊髓节段,血流供应最差,根动脉血流障碍,可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫;椎管内麻醉的作用机制1、椎管内阻滞的主要作用部位是脊神经根;将局部麻醉药注射到脑脊液蛛网膜下隙麻醉或硬脊膜外间隙硬脊膜外间隙麻醉或骶管麻醉中,分别“浸浴”蛛网膜下间隙或硬脊膜外间隙的脊神经根;2、将局部麻醉药直接注射到脑脊液中的蛛网膜下隙麻醉,只需相对较小剂量容积的局部麻醉药即可达到有效的感觉和运动阻滞;脊麻并不是局麻药作用于脊髓的化学横断面,而是通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经和后根神经,导致感觉、交感神经及运动神经被阻滞,而且脊神经根的局麻药浓度后根高于前根,因后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维,本身对局麻药特别敏感,前根多为有髓鞘的运动神经纤维,对局麻药敏感性差,所以局麻药阻滞顺序先从植物神经开始,次之感觉神经纤维,而传递运动的神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维最后被阻滞;具体顺序为：血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辩别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感觉消失→本体感觉消失;消退顺序与阻滞顺序则相反;交感神经阻滞总是先起效而最后消失,因而易造成术后低血压,尤易出现体位性低血压,故术后过早改变病人体位是不恰当的;交感神经、感觉神经、运动神经阻滞的平面并不一致,一般说交感神经阻滞的平面比感觉消失的平面高2-4神经节段,感觉消失的平面比运动神经阻滞平面高1-4节段;3、使用相同浓度的局部麻醉药时,硬脊膜外间隙麻醉和骶管麻醉需要更大的容量和剂量;此外,硬脊膜外间隙麻醉时,局部麻醉药的注射部位脊髓水平也必须靠近作用的脊神经根,局麻药沿硬膜外间隙进行上下扩散,部分经过毛细血管进入静脉；一些药物渗出椎间孔,产生椎旁神经阻滞,并沿神经束膜及软膜下分布,阻滞脊神经根及周围神经；有些药物也可经根蛛网膜下腔,从而阻滞脊神经根；尚有一些药物直接透过硬膜及蛛网膜,进入脑脊液中;容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素,大容量局麻药使阻滞范围广;而浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素,高浓度局麻药使神经阻滞更完全,包括运动、感觉及自主神经功能均被阻滞;硬膜外阻滞可在任何脊神经节段处穿刺,通过调节局麻药的量和浓度来达到所需的阻滞平面和阻滞程度;椎管内麻醉对机体的影响1.躯体神经阻滞通过阻断疼痛性刺激传导和消除骨骼肌张力,椎管内阻滞可以提供良好的手术条件;感觉阻滞阻断了躯体和内脏的疼痛性刺激,运动阻滞致使骨骼肌松弛;典型的隔离阻滞是交感神经阻滞通过温度敏感性判断比感觉阻滞痛觉、轻触觉高两个节段,而感觉阻滞通常又比运动阻滞高两个节段;2.自主神经阻滞在脊神经根水平阻断自主神经的传导,可以产生交感神经阻滞和某些副交感神经阻滞;交感神经丛胸腰段脊髓发出,而副交感神经则来自颅内和骶部;椎管内麻醉不能阻断迷走神经第X对脑神经;因此,椎管内阻滞的生理反应系交感神经张力减弱和/或副交感神经张力失拮抗所致;3.对循环系统的影响椎管内阻滞通常会导致不同程度的血压下降,并伴有心率减慢和心脏收缩功能降低;局麻药阻滞胸腰段胸1~腰2交感神经血管收缩纤维,产生血管扩张,继而发生一系列循环动力学改变,其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致;外周血管阻力下降系由大量的容量血管扩张所致;心率减慢系由迷走神经兴奋性相对增强及静脉血回流减少,右房压下降,导致静脉心脏反射所致；当高平面阻滞时,更由于心脏加速神经纤维cardio-acceleraterfiber胸1~胸4被抑制而使心动过缓加重;心排血量的减少与以下机制有关：①胸1～胸5脊神经被阻滞,心脏的交感张力减小,使心率减慢,心肌收缩性降低；②静脉回心血量减少;低平面阻滞时,心排血量可下降16%,而高平面阻滞时可下降31%;心排血量下降,使血压降低,产生低血压;如果阻滞平面在胸5以下,循环功能可借上半身未阻滞区血管收缩来代偿,使血压降低幅度维持在20%以下;血压下降的程度与年龄及阻滞前血管张力状况有关,例如老年人或未经治疗的高血压的病人,血压降低的幅度更为明显;硬膜外阻滞与蛛网膜下腔阻滞对血压的影响与给药方式及麻醉平面有关,但与阻滞方法本身无关;一般说来连续硬膜外阻滞对血压的影响是逐渐的、温和的,但单次大剂量注入局麻药对血压的影响亦较大;椎管内麻醉时由于单纯交感神经阻滞而引起的血压下降幅度有限,可能在临床上仅出现体位性低血压,健康患者,静脉输注10-20ml/kg的容量负荷可以部分代偿,妊娠后期的病人把子宫推向一侧以增加回心血量;采取这些方法后,仍不能完全避免的低血压,应立即进行治疗,加大输液量,并采取有自身输血作用的头低位;用阿托品治疗严重的或有症状的心动过缓,用血管收缩剂纠正低血压,直接应用α-受体激动剂,可以增加静脉张力和动脉收缩,同事增加静脉回心血量和全身血管张力;麻黄碱具有直接的β-肾上腺素能效应,可以提高心率,增强心肌收缩力,间接产生一定程度的血管收缩;如果经上述处理,严重低血压和/或心动过缓仍不能纠正,应立即应用肾上腺素5-10ug静注4.对呼吸系统的影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响,取决于阻滞平面的高度,尤以运动神经阻滞范围更为重要;由于膈肌收发自C3-C5神经纤维的膈神经支配,通常椎管内阻很少因其具有临床意义的肺生理改变;高平面蛛网膜下腔阻滞或上胸段硬膜外阻滞时,运动神经阻滞导致肋间肌麻痹,影响呼吸肌收缩,可使呼吸受到不同程度的抑制,表现为胸式呼吸减弱甚至消失,但只要膈神经未被麻痹,就仍能保持基本的肺通气量;如腹肌也被麻痹,则深呼吸受到影响,呼吸储备能力明显减弱,临床多表现不能大声讲话,甚至可能出现鼻翼搧动及发绀;有时虽然阻滞平面不高,但术前用药或麻醉辅助药用量大,也会发生呼吸抑制;此外,尚需注意因肋间肌麻痹削弱咳嗽能力,使痰不易咳出,有阻塞呼吸道的可能;5.对胃肠道的影响椎管内麻醉所致的去交感作用使迷走神经张力占优,导致小皱缩的消化道发生主动性蠕动,胃肠蠕动亢进,容易产生恶心呕吐;椎管内阻滞复合全身麻醉可以为某些腹腔镜检查提供良好的手术条件;硬膜外阻滞时胃粘膜内pH升高,术后持续应用硬膜外阻滞对胃粘膜有保护作用;由于血压降低,肝脏血流也减少,肝血流减少的程度同血压降低的幅度成正比;6.对肾脏的影响肾血流量可以通过自身调节保持稳定,椎管内麻醉对肾功能的临床影响较小;椎管内麻醉使膀胱内括约肌收缩及膀胱逼尿肌松弛,使膀胱排尿功能受抑制导致尿潴留,病人常常需要使用尿管;蛛网膜下隙麻醉和硬膜外间隙阻滞的临床应用如果决定采用椎管内麻醉,需向患者说明阻滞的风险和益处,取得患者的知情同意;更重要的是在确保没有禁忌症的情况下,患者必须认可椎管内阻滞是此类手术的合适选择,有充分的思想准备;蛛网膜下隙麻醉适应症1.下腹部、腹股沟区手术如：阑尾切除术、疝修补术;2.肛门及会阴部手术如：痔切除术、肛瘘切除术、直肠息肉摘除术、前庭大腺囊肿摘除术、阴茎及睾丸切除术等;3.盆腔手术包括一些妇产科及泌尿外科手术,如：子宫及附件切除术、膀胱手术、下尿道手术及开放性前列腺切除术等;4.下肢手术包括下肢骨、血管、截肢及皮肤移植手术,止痛效果可比硬膜外阻滞更完全,且可避免止血带不适;硬膜外间隙阻滞适应证因硬膜外穿刺上至颈段、下至腰段,在颈部以下的大多数手术,硬膜外麻醉可以单独应用,也可以与全身麻醉联合应用;理论上讲,硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术;但从安全角度考虑,硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术,包括泌尿、妇产及下肢手术;颈部、上肢及胸部虽可应用,但管理复杂;此外,凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术,同样可采用硬膜外阻滞麻醉;椎管内麻醉的禁忌症椎管内麻醉的主要禁忌症包括：患者拒绝、出血体质、血容量严重不足、颅内压升高、穿刺部位感染和严重瓣膜狭窄性心脏病或心室流出道梗阻;理论上讲,在患有败血症或菌血症的情况下,椎管内麻醉容易使传染源通过血液扩散至硬膜外间隙或蛛网膜下间隙;椎管内麻醉的禁忌症绝对禁忌症穿刺部位有感染患者拒绝患有凝血疾病或其他出血体质血容量严重不足颅内压升高严重主动脉狭窄严重二尖瓣狭窄相对禁忌症败血症患者不配合既往存在神经功能障碍脱髓鞘损伤瓣膜狭窄性心肌损伤严重脊柱畸形有争议的禁忌症穿刺部位既往手术无法与患者交流复杂手术时间冗长手术大量失血损伤呼吸功能的手术穿刺技术（一）穿刺前准备椎管内阻滞时必须备有全部气管插管和复苏的设备和药物,并能随时取用;适当的术前用药有利于区域麻醉的实施,而非药物准备也同样有较大的帮助;告知可能出现的情况能最大限度地减少患者的焦虑,在非常规应用术前药的患者通常是产科麻醉患者尤为重要;镇静时通过面罩或鼻导管辅助供氧,有助于避免低氧血症的发生;硬膜外阻滞的局麻药用量较大,为预防中毒反应,麻醉前可给予巴比妥类或苯二氮卓类药物；对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋型病人,应同时加有阿托品,以防心率减慢,术前有剧烈疼痛者适量使用镇痛药;实施椎管内阻滞所需的监护与全身麻醉相同,硬脊膜外注射类固醇激素无局部麻醉药进行疼痛治疗,通常无需进行持续监护;;（二）蛛网膜下腔阻滞穿刺技术1、麻醉用具蛛网膜下腔阻滞应准备的用具有：20G和22G以下的蛛网膜下腔阻滞穿刺针各一根,1ml和5ml注射器各一副,25G和22G注射针头各一枚,消毒钳一把,无菌单四块或孔巾一块,40ml药杯两只,小砂轮一枚,棉球数只,纱布数块;集中在一起包成“脊麻穿刺包”,用高压蒸气消毒备用;目前还有一次性“脊麻穿刺包”市售选择;在准备过程中,认真检查穿刺针与针芯是否相符,有无破损,与注射器衔接是否紧密;对各种用药的浓度、剂量必须认真核对,并把手术台调节到需要的位置;准备好给氧装置、人工通气器械及其他急救用品,以备紧急使用;2、穿刺体位蛛网膜下腔穿刺体位,一般可取侧位或坐位,以前者最常用;1.侧位取左侧或右侧卧位,两手抱膝,大腿贴近腹壁;头尽量向胸部屈曲,使腰背部向后弓成弧形,棘突间隙张开,便于穿刺;背部与床面垂直,平齐手术台边沿;采用重比重液时,手术侧置于下方,采用轻比重液时,手术侧置于上方;2.坐位臀部与手术台边沿相齐,两足踏于凳上,两手置膝,头下垂,使腰背部向后弓出;这种体位需有助手协助,以扶持病人保持体位不变;如果病人于坐位下出现头晕或血压变化等症状,应立即平卧,经处理后改用侧卧位穿刺;鞍区麻醉一般需要取坐位;3、穿刺部位和消毒范围蛛网膜下腔常选用腰3-4或腰2-3棘突间隙,此处的蛛网膜下腔最宽终池,脊髓于此也已形成终丝,故无伤及脊髓之虞;确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作联线,与脊柱相交处,即为第4腰椎或腰3-4棘突间隙;如果该间隙较窄,可上移或下移一个间隙作穿刺点;穿刺前须严格消毒皮肤,消毒范围应上至肩胛下角,下至尾椎,两侧至腋后线;消毒后穿刺点处需铺孔巾或无菌单;4、穿刺方法穿刺点用0.5％～2％利多卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润;常用的蛛网膜下腔穿刺术有以下两种;1.直入法用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤;将穿刺针在棘突间隙中点,与病人背部垂,针尖稍向头侧作缓慢刺入,并仔细体会针尖处的阻力变化;当针穿过黄韧带时,有阻力突然消失“落空”感觉,继续推进常有第二个“落空”感觉,提示已穿破硬膜与蛛网膜而进入蛛网膜下腔;如果进针较快,常将黄韧带和硬膜一并刺穿,则往往只有一次“落空”感觉;2.旁入法于棘突间隙中点旁开1.5cm处作局部浸润;穿刺针与皮肤成75度对准棘突间孔刺入,经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔;本法可避开棘上及棘间韧带,特别适用于韧带钙化的老年病人或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的肥胖病人;此外,当直入法穿刺未能成功时,也可改用本法;针尖进入蛛网膜下腔后,拔出针芯即有脑脊液流出,如未见流出则应考虑病人脑压过低所致,可试用压迫颈静脉或让病人屏气等措施,以促使脑脊液流出;也可旋转针干180度或用注射器缓慢抽吸;经上述处理仍无脑脊液流出者,应重新穿刺;穿刺时如遇骨质,应改变进针方向,避免损伤骨质;经3~5次穿刺而仍未能成功者,应改换间隙另行穿刺;5、常用药物蛛网膜下腔阻滞较常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、地布卡因和利多卡因;上述药物的作用时间从短至长依次为：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、丁卡因及地布卡因;常用蛛网膜下隙麻醉药的剂量和作用时间药物浓度剂量mg作用时间min 会阴部下肢下腹部上腹部原液肾上腺素普鲁卡因10%751252004560布比卡因0.75%溶于8.25%右旋糖酐4～1012～1412～1890～120100～150丁卡因1%溶于10%葡萄糖4～810～1210～1690～120120～240利多卡因15%溶于7.5葡萄糖25～5050～7575～10060～7560～90罗哌卡因20.2%～1%8～1212～1616～1890～12090～120 1不推荐应用;应用时应稀释至2.5%以下;2非说明书用法;6、血管收缩药血管收缩药可减少局麻药血管吸收,使更多的局麻药物浸润至神经中,从而使麻醉时间延长;常用的血管收缩药有麻黄碱、肾上腺素及苯肾上腺素新福林;常用麻黄碱1：1000200μg~500μg0.2ml~0.5ml或新福林1：1002mg~5mg0.2ml~0.5ml加入局麻药中;但目前认为,血管收缩药能否延长局麻药的作用时间,与局麻药的种类有关;肾上腺素能够延长丁卡因麻醉时间超过50%,去氧肾上腺素也能延长蛛网膜下隙麻醉丁卡因的麻醉时间,但对布比卡因的影响不大;利多卡因、丁卡因可使脊髓及硬膜外血管扩张、血流增加,把血管收缩药加入至利多卡因或丁卡因中,可使已经扩张的血管收缩,因而能延长作用时间,而布比卡因使脊髓及硬膜外血管收缩,药液中加入血管收缩药并不能延长其作用时间;7、影响阻滞平面的因素阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限,麻醉药注入蛛网膜下腔后,须在短时间内主动调节和控制麻醉平面达到手术所需的范围,且又要避免平面过高;这不仅关系到麻醉成败,且与病人安危有密切关系,是蛛网膜下腔阻滞操作技术中最重要的环节;许多因素影响蛛网膜下腔阻滞平面,其中最重要的因素是局麻药的剂量及比重,椎管的形状以及注药时病人的体位;总体来说,麻醉药剂量越大,注射部位越高,所获得的麻醉平面越高;此外,局部麻醉药在脑脊液中向头侧的扩散取决于其相对于CSF的比重;CSF在37℃时的比重为1.003—1.008;病人体位和局麻药的比重是调节麻醉平面的两主要因素,局麻药注入脑脊液中后,重比重液向低处移动,轻比重液向高处移动,等比重液即停留在注药点附近;重比重局部麻醉药溶液的密度比CSF大较重,而轻比重局部麻醉药溶液的密度比CSF小较轻;局部麻醉药溶液加入葡萄糖可变成重比重溶液,加入无菌盐水可变成轻比重溶液;因此,在头高位时,重比重溶液会沉向尾部,轻比重溶液向头端上升;但是体位的影响主要在5~10分钟内起作用,超过此时限,药物已与脊神经充分结合,体位调节的作用就会无效;脊椎的四个生理弯曲在仰卧位时,腰3最高,胸6最低,如果经腰2~3间隙穿刺注药,病人转为仰卧后,药物将沿着脊柱的坡度向胸段移动,使麻醉平面偏高；如果在腰3~4或腰4~5间隙穿刺,病人仰卧后,大部药液向骶段方向移动,骶部及下肢麻醉较好,麻醉平面偏低,因此于腹部手术时,穿刺点宜选用腰2~3间隙；于下肢或会阴肛门手术时,穿刺点不宜超过腰3~4间隙;一般讲,注药的速度愈快,麻醉范围愈广；相反,注药速度愈慢,药物愈集中,麻醉范围愈小尤其是低比重液;穿刺针斜口方向Whiteacare针对麻醉药的扩散和平面的调节有一定影响,斜口方向向头侧,麻醉平面易升高；反之,麻醉平面不易过多上升;蛛网膜下隙麻醉阻滞平面的影响因素主要因素其他因素麻醉药溶液的比重年龄患者体位脑脊液注射时脊髓弯曲程度注射后即刻药物容积药物剂量腹内压注射部位穿刺针方向注射速度患者身高妊娠辅助用血管收缩药一些蛛网膜下隙麻醉药物的比重药物比重布比卡因0.5%溶液溶于8.25%右旋糖苷1.0227—1.02780.5%原液0.9990—1.0058利多卡因2%原液1.0004—1.00665%原液溶于7.5%右旋糖酐1.0262—1.0333普鲁卡因10%原液1.01042.5%溶于盐水0.9983丁卡因0.5%溶液溶于盐水0.9977—0.99970.5%溶液溶于D5W1.0133—1.02038、麻醉中的管理蛛网膜下腔阻滞后,可能引起一系列生理扰乱,其程度与阻滞平面有密切关系;平面愈高,扰乱愈明显;因此,须切实注意平面的调节,密切观察病情变化,并及时处理;1血压下降和心率缓慢蛛网膜下腔阻滞平面超过胸4后,常出现血压下降,多数于注药后15分钟~30分钟发生,同时伴心率缓慢,严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状;这类血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞,使小动脉扩张,周围阻力下降,加之血液淤积于周围血管系,静脉回心血量减少,心排血量下降而造成;心率缓慢是由于交感神经部分被阻滞,迷走神经呈相对亢进所致;血压下降的程度,主要取决于阻滞平面的高低,但与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等情况有密切关系;处理上应首先考虑补充血容量,如果无效可给予血管活性药物麻黄碱、间羟胺等,直到血压回升为止;对心率缓慢者可考虑静脉注射阿托品0.25mg~0.3mg以降低迷走神经张力;2呼吸抑制因胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹,可出现呼吸抑制表现为胸式呼吸微弱,腹式呼吸增强,严重时病人潮气量减少,咳嗽无力,不能发声,甚至紫绀,应迅速有效吸氧;如果发生全脊麻而引起呼吸停止,血压骤降或心搏骤停,应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救;3恶心呕吐诱因有三：①血压骤降,脑供血骤减,兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进,胃肠蠕动增加；③手术牵引内脏;一旦出现恶心呕吐,应检查是否有麻醉平面过高及血压下降,并采取相应措施；或暂停手术以减少迷走刺激；或施行内脏神经阻滞,一般多能收到良好效果;若仍不能制止呕吐,可考虑使用异丙嗪或氟哌啶等药物镇吐;三硬膜外间隙阻滞穿刺技术硬膜外间隙麻醉是一种比典型的“全或无”的蛛网膜下隙麻醉应用范围更为广泛的椎管内阻滞技术,广泛应用于手术麻醉、产科镇痛、术后疼痛和慢性疼痛治疗;它既可以单次使用,也可经导管间断注射和/或连续输注;运动阻滞可以表现为完全或不完全阻滞,这些变数取决于所用的药物、浓度、剂量和注射节段;单次法缺乏可控性,易发生严重并发症和麻醉意外,故已罕用;连续硬膜外阻滞已成为临床上常用的麻醉方法之一;1、硬膜外穿刺用具包括：连续硬膜外穿刺针及硬膜外导管各一根,15G粗注射针头一枚供穿刺皮肤用、内径小的玻璃接管一个以观察硬膜外负压、5ml和20ml注射器各一副、50ml的药杯两只以盛局麻药、无菌单两块、纱布钳一把、纱布及棉球数个,以上物品用包扎布包好,进行高压蒸气灭菌;目前,有硬膜外穿刺包经供一次性使用;此外,为了防治全脊麻,须备好气管插管装置,给氧设备及其他急救用品;2、穿刺体位及穿刺部位。
麻醉学13.1椎管内麻醉
直入穿刺法----颈椎、胸椎上段级腰椎 侧入穿刺法----胸椎中下段，老年人
4. 硬膜外腔的确定：
阻力突然消失：气泡压缩法 负压现象：悬滴法
第三节 硬膜外阻滞(epidural anesthesia)
（七）硬膜外阻滞置管方法
1. 置管操作步骤：
测量距离 插入导管 退针 调整导管深度（3~5cm） 接注射器，测试
3. 恶心、呕吐
血压骤降、兴奋呕吐中心；迷走亢奋，胃肠蠕动增加；手术牵拉
第二节 蛛网膜下腔阻滞(spinal anesthesia)
二 蛛网膜下腔阻滞的并发症
● 头痛
表现---穿刺后6~12小时内 原因---脑脊液漏 颅内压降低 预防---操作注意事项/病人准备 治疗---轻度：卧床2~3天
中度：平卧，输液2500~4000ml，镇静、镇痛 严重：硬膜外充填血疗法
2. 插管注意事项：
导管越过针斜口而需回退时，将导管与针一起退出 穿刺过程中患者异感 导管内出血
第三节 硬膜外阻滞(epidural anesthesia)
（八）硬膜外阻滞平面及范围的调节 ● 主要因素：穿刺部位 ● 部位确定的情况下： 1. 导管的位置和方向 2. 药物容量和注药速度：快速注药时血管吸收增加 3. 患者情况：婴幼儿，老年人，妊娠后期及一些病理因素
第二章 椎管内麻醉 (Intrathecal Anesthesia)
重庆医科大学附属第二医院 麻醉科 张亚梅
椎管内麻醉(intrathecal anesthesia)包括蛛网膜 下腔阻滞即脊椎麻醉(spinal anesthesia)和硬膜外麻醉 (epidural anesthesia)。
蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞(combined spinalepidural anesthesia，CSEA)则可取两者的优点，在 临床麻醉中应用日趋广泛。
椎管内麻醉与全身麻醉在高龄患者临床应用中的效果
程 度 。③ 要加 强对 对患 者 的术 中情 况监 测 。
１ ． ２ 方法 ：１ ９ ０ 例患者中 ，９ ８ 例为全身麻醉 ，９ ２ 例为椎 管内麻 醉。在实施麻醉之前 ，要对患者做常规 的检查 ，其 中包括心率 、 心电图 、血压 、呼吸、ｘ线胸片 、血 、尿常规、血氧饱和度等 ，
同 时还 要 深 静 脉 穿刺 ，以此 来 检测 患 者 在 术 中静 脉压 的实 时 变 化 ，从 而指 导输 液 量 。同时 ，对 于合 并其 他疾 病 的高 龄患 者 ，要 根 据其 具体 状况 ，给予相 应 的药物 做好 控制 工作 。 １ ． ２ ． １ 椎 管 内麻 醉方法 ：椎 管 内麻 醉通 常用 于横 膈 以下部 位 的手 术 ，例如 下肢 、盆腔 、腰 部和 腹部 等部 位 的手 术 ，同时 还适 合胸
冠心 病６ １ 例 ，高血 压 ７ ２ 例 ，肺 部疾 病６ ８ 例 ，脑梗 死 １ ９ 例 ，糖 尿病 ４ ２ 例 ，严 重 贫血２ １ 例 ，脑 出血 ９ 例 ，电解质 紊乱 ７ 例 ，低 蛋 白血症 ｌ ｌ 例 。急诊 手 术６ ９ 例 ，择 期手 术 １ ２ １ 例。
经过本次研究可知 ，椎管内麻醉与全身麻醉在高龄手术患者
中的应用十分重。对此，提出以下几点建议 ； ①在术前 对患者的并发症进行相应的控制与处理。对高血压患者进行降压
要去治疗 ，对于有肺部感染的患者要实行抗炎治疗 ，对于心律不 齐的患者则要进行心电图监护等。②要根据患者的具体身体状况
的高龄患者 的麻 醉资料进行 回顾性 分析 ，现报告 如下 。 １ 资料与方法 １ ． １ 一 般 资料 ：按 照 自愿 的原 则 ，随 机抽 取２ ０ １ ２ 年６ 月 ～２ ０ １ ３ 年 ６ 月 所 收治 的１ ９ ０ 例接 受椎 管 内麻醉 或是 全 身麻 醉的 高龄 患者 为本
不同椎管内麻醉方式在全子宫切除术中的临床应用
ｅ ｉｕａ ｎ ｓ ｅｉ ｒｕ Ｃ Ｅ ｇｏ ｐ，ｔ ｏｐ ｉｔ ａ ｋ ａ ｄｅ ｉｕａ ａ ｅｔｅｉ ｇｏ ｐ（ Ｓ Ａ ｒｕ ）ｏ ｅｐｉｔ ｐｄ — ｐｄ ｒｌ ｅｔ ｓ ｇｏ ｐ（Ｓ Ａ１ ｒｕ ） ｗ ｏｎ ｃ — ｎ ｐｄ ｒｌ ｎ ｓ ｓ ｒｕ Ｃ Ｅ ２ｇｏ ｐ， ｎ ｏｎ ｉｕ ａ ｈ ａ ｂ ｈ ａ ｅ ｒｌ ｎ ｓ ｅｉ ｒｕ Ｅ ）ｎ ｏｐ ｉｔ ｐｄ ｒｌ ｎ ｓ ｅｉ ｇｏ ｐ（Ａ ）Ａ ｅｔｅｉ ｅｏｅａ ｄ５ｍ ｎ ｔｓ １ ｎ ｔｓ ｎ ａ ｅｔ ｓ ｇｏ ｐ（ Ａ１ ｄｔ ｏｎ ｉｕａ ｅｔ ｓ ｒｕ Ｅ ２． ｎ ｓｈｓａｂ ｆｒ ｎ ｉｕｅ， ５ｍｉｕｅ ｄ ａ ｈ ａ ａ ｗ ｅ ａ ｈ ａ ａ
２２ ２第０第 期 ０年 月 ５ ４ １宫切 除术中的临床应用
陈 江 水
浙 江省 奉 化市 人 民 医院麻 醉科 ， 江奉 化 浙
３ ５０ １５ ０
［ 摘要】目的 比较 四种不 同的椎 管 内麻 醉 方式 在全 子 宫切 除术 中的 临床 麻 醉效 果 。 方 法 选 择 择期 行全 子 宫 切 除术
联合椎管内麻醉在临床手术中的应用
神经 阻滞既发挥 了腰麻 作用迅速 ， 肌橙完 善的特点 ， 可通 又
过硬膜外给药， 延长麻醉时问， 还可实施术后镇痛， 目前已被
广 泛应用 于临床 。我 院 自２Ｏ Ｏ０年 ７ 月采用 此项麻醉新 方法
￣Ｔ 肌注鲁米那 １ ｍ ， 品 Ｏ５曙人 手术室常规吸氧 ， ｌ ｉ ｎ ０ ￣阿托 ０ ． Ｉ， Ｉ
由表 １ 可见 ，Ｐ Ｄ 、 Ｒ Ｓ 、 Ｐ Ｈ ．Ｉ组 ： 、 明显 高 于 （ Ｐ（ ０晒） Ｉ组 ：１ ． ．Ｉ Ｔ 略高于 ， 问 比较 ： 组 Ｉ组 、 明显高于 Ⅱ
管 引起的ｍ压 、 心率 、 血浆 ， 儿茶 酚胺浓度 ， 糖变化 明显低 血 于对照组 ， 而有效肪止 了各种并发症 的发生 。 从
维普资讯
医学理论与实践 ２１ 年第 １ 卷第 ２ ０２ ／ ５ 期
Ｊ ｅ ａ ｒ ｒ ｏ １． ｏ２ Ｆ ｍｍ １ Ｍ ｄ￣ｅ ＆Ｐ ｅ １ ５Ｎ ．￣ ｙ ０ ２ ｏ ａＶ ． ２／
１５ ８
与 比 较 ＊ Ｐ ＜０ ０ ＊ ＊Ｐ （０ Ｏ ； 问 比 较 △ Ｐ （０ ０ ， △ Ｐ ＜０ ０ 。 ．５． ｌ组 ５ △ ｌ
牵拉反应 明显者 ， 体胖 、 腹肌 紧张者 ， 单凭硬膜外 阻滞会出现 肌松 不完 全 、 脉辅 助用药亦 不能解 决的问题 ． 静 这就 给手术 操作带来 了一定 的 困难。 而 Ｃ Ｅ Ｓ ｇ可 嚣 补腰 麻和 硬膜 外阻
Ｊ ｅ １ 即 ＆Ｐａ Ｖ １ ５ Ｎ ， Ｍ （ ｔ ｆ ｒ ｏ． 。 ｏ２ ＩＩ ｅ １
町 ２０ ０２
硬膜外穿 刺 针到 达蛛 网膜 下 腔 ， 确定 脑 脊 液 溢 出后 ， 人 注
０ ７％布比卡因 １５ Ｌ ０ ５ ｍ ＋１％葡萄糖 １ Ｌ ｍ ＋麻黄素 １ ０ 注
外科学—麻醉—椎管内麻醉
（3）导管的位置和方向：头向置管时，药物易向头端扩散；尾向置管时，药液多向尾端扩散；如导管 偏向一侧，可出现单侧麻醉
（4）注药速度：注药速度愈快，阻滞范围越广，反之阻滞范围窄
（5）患者情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较其他患者为广，故 应减少用量。
浸润。腰穿针经皮丘垂直刺入，逐层徐缓进针，针达黄韧带时阻力增大，穿过时阻力消失，伴有 落空感，再进针刺破硬膜和蛛网膜时可出现破膜感，拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，表明穿刺 成功，注入局麻药1.5～3ml后，将注射器连同穿刺针一同拔出
（2）侧入法：用于直入穿刺困难者。在脊柱正中旁开1～1.5cm处，针干与皮肤呈75°，对准椎间孔刺 入，避开棘上韧带与棘间韧带，经黄韧带进入蛛网膜下腔
（3）对其他系统的影响：椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，易诱发恶心、呕吐。骶 神经阻滞后，可致尿潴留等。
三、蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉又称腰麻或脊麻
（一）适应证和禁忌证
1 适应证 适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术
2 禁忌证 （1）中枢神经系统疾患，如颅内高压，椎管内病变 （2）休克 （3）穿刺部位或周围有感染灶 （4）脓毒症 （5）脊柱畸形、外伤或结核 （6）急性心衰或冠心病发作 （7）凝血功能障碍 （8）难以合作者。
（二）操作方法
1 体位 一般取侧卧位，患者两手抱膝，大腿贴腹，下颌贴胸，腰背部尽量向后弓，使棘间隙尽量张开，
背部与床面垂直，与床沿齐平。 2 定位
两髂嵴连线与脊柱中线交会点即L3～L4间隙或L4棘突。成人一般选L3～L4间隙。
《椎管麻醉护理》ppt课件
椎管麻醉技术的 分类和操作方法
椎管麻醉分为硬膜外麻醉和 蛛网膜下隙阻滞麻醉两种， 每种都有其独特的操作方法 和适应症。通过对不同麻醉 方法的比较，可以更好地理 解其优缺点和应用范围。
椎管麻醉在手术 中的应用和效果
椎管麻醉在各种手术中均有 广泛应用，如腹部、胸部、 妇科和泌尿外科等。研究显 示，椎管麻醉具有较好的麻 醉效果，能够有效地减轻患 者的疼痛和应激反应。
熟悉椎管麻醉的术前 评估、术中管理和术 后护理流程。
培训方式与方法
采用理论与实践相结合的方式，进行案例分析和模拟操作。 通过多媒体教学、PPT演示、图片展示等多种手段，使教学内容更加生动、形象。
组织学员进行小组讨论和交流，加强互动和参与。
教育与培训的效果评估
对学员进行理论考试和实践操作 考核，评估其掌握程度和实际操
椎管麻醉的安全 性和并发症
虽然椎管麻醉具有许多优点 ，但也有一些并发症的风险 ，如低血压、头痛、神经损 伤等。因此，在应用椎管麻 醉时，需要严格掌握操作技 巧和适应症，以确保患者的 安全。
发展趋势与展望
01
椎管麻醉技术的 改进和创新
随着医学技术的不断进步，椎管麻醉 技术也在不断改进和创新。未来，椎 管麻醉将更加注重患者的舒适度和安 全性，如采用更细的穿刺针和更精确 的定位技术。
疼痛的目的。
椎管麻醉护理的重要性
椎管麻醉护理在手术中具有重 要作用，能够确保麻醉效果和 患者安全。
通过有效的护理措施，可以减 少患者的不适感和疼痛感，降 低并发症的发生率，提高手术 效果和患者满意度。
椎管麻醉护理还能够及时发现 和处理可能出现的问题，如低 血压、呼吸抑制等，保障患者 的生命安全。
02
术后护理要点
监测患者生命体征，观察有无并发症发 生
椎 管 内 麻 醉2
(3)置管过程中如果病人诉肢体有异感，或弹动， 提示导管已偏向椎间孔而刺激脊神经根。为避免 脊神经受损，应将导管与针一并拔出，重新穿刺 置管。
(4)置管前后如又全血流出，提示硬膜外腔血管已 被刺破，应退出导管重新穿刺置管。
4药物容量和注射速度 :容量愈大,注射速度阻滞
范围愈广,反之则阻滞范围窄,但临床实践证明, 快速注药对扩大阻滞范围的作用有限.
4硬膜外阻滞的缺点是不能有效的克服手术牵 拉内脏引起的牵引痛和牵拉反应，病人可出现 胸闷不适，恶心，呕吐，血压下降及心动过缓 等症状，需及时应用辅助药物加以控制，可使 用氟芬合剂，咪唑安定，阿托品等药物。如没 有改善，应施行迷走神经和腹腔神经从封闭， 必要时应更改麻醉方法。盲目多次重复使用辅 助药，不仅不能获得预期的效果，而且将可引 起严重的呼吸抑制，甚至心跳骤停。
5.脊髓起于枕骨大孔，其下端于成人终止于第一 腰椎椎体下缘；幼儿则终止于腰椎3-4椎体。为避 免刺伤脊髓，腰麻穿刺点在成人不应超过腰2-3间 隙；小儿应在腰4-5间隙穿刺。
6. 脊神经有31对 ,包括8对颈神经,12对胸神经,5对 腰神经, 5对骶神经和1对尾神经.每对脊神经由前, 后根合并而成.后根司感觉,前根司运动.神经纤维 分为无髓鞘和有髓鞘两种。前者包括自主神经和 多数感觉神经纤维，后者包括运动神经纤维。无 髓鞘纤维接触较低浓度的局麻药既被阻滞，有髓 鞘纤维接触较高浓度的局麻药才被阻滞。
(1)症状和体征:早期中毒症状与中枢神经系统 有关.首先感觉舌头麻木、头晕、耳鸣，有些病 人表现为精神错乱.后可能会有肌颤及抽搐.病 情进一步发展会出现缺氧、紫绀和酸中毒,甚至 深昏迷和呼吸停止.如果血药浓度过高,可能出 现心血管毒性反应,表现为低血压、心率减慢, 甚至心跳骤停.如布比卡因可能引起严重的心律 失常,甚至是室颤.
临床麻醉学教案椎管内麻醉
临床麻醉学教案椎管内麻醉临床麻醉学教案：椎管内麻醉一、概述椎管内麻醉（spinal anesthesia）是一种通过将麻醉药物注入腰椎下方的椎管内，使神经传导被阻断，从而达到麻醉效果的方法。
它广泛应用于手术和分娩等临床场景中。
二、适应症1. 手术麻醉：适用于下肢、盆腔、腹部手术等需要局部麻醉的手术。
2. 分娩麻醉：适用于顺产或剖宫产的分娩过程中的疼痛缓解。
三、操作步骤1. 准备工作：a. 与患者进行充分沟通，解释操作过程和可能的风险。
b. 记录患者的基本信息、病史和过敏史。
c. 患者进入手术室后，让其取仰卧位，保持腰背部弯曲。
d. 皮肤消毒：用无菌溶液清洁并消毒注射部位。
2. 穿刺过程：a. 戴好无菌手套，取出椎管穿刺针，并将其与注射器连接。
b. 用左手的拇指和食指定位，找到L3-L4或L4-L5的间隙。
c. 用右手持针，以15°-30°的角度向下斜刺入皮肤。
d. 当感觉到阻力减轻时，表明已进入椎管，停顿片刻确认无血液回流。
e. 缓慢注射麻醉药物，同时观察患者的反应。
3. 药物选择和剂量：a. 常用的麻醉药物包括利多卡因、布比卡因等。
b. 剂量根据患者年龄、身体质量、手术部位等因素进行调整。
c. 注意遵循最大剂量限制，以避免药物中毒。
4. 观察和处理：a. 观察患者的血压、心率、呼吸等生命体征的变化。
b. 监测患者的感觉和运动功能是否完全丧失。
c. 如有异常情况出现，及时采取相应的处理措施。
5. 结束和后续处理：a. 手术结束后，逐渐停止药物的注射，等待麻醉效果消退。
b. 帮助患者恢复平卧位，并观察其意识状态和生命体征。
c. 提供适当的镇痛和护理措施，以减轻术后疼痛和不适。
四、注意事项1. 椎管内麻醉需要严格掌握穿刺技巧，以避免损伤神经或脊髓。
2. 麻醉药物的选择和剂量应根据患者的情况进行调整，避免过量使用。
3. 在操作过程中，应密切观察患者的生命体征和麻醉效果，及时处理异常情况。
超声在麻醉领域的应用
超声在麻醉领域的应用在医疗卫生行业麻醉医学是最为重要的一个领域，应用在众多方面，比如：疼痛医学、重症监护医学、围手术期临床麻醉等。
在麻醉过程中超声技术的运用已经是目前比较主流的方式，而且凭借可重复、实时性、无创性、便携性等特点，比传统的MRI、CT等影像技术更受到认可。
那么，超声技术在麻醉领域具体的应用及效果如何，本文做全面讲解。
一、在椎管内麻醉中的应用在临床中椎管麻醉有着比较广的应用范围，不过在麻醉操作中存在盲目性，麻醉医生在确定导管位置时，只能根据自身的经验，依据落空感、体表标志，再结合硬膜外麻醉过程中定位的硬膜外隙，之后再实施麻醉。
操作中容易定位有偏差、解剖标志不清。
尤其是孕妇、肥胖等患者，体表标志确定困难，如果是采用这种传统的方法行椎管内麻醉，容易降低穿刺成功率。
而先进的超声技术应用到操作过程中，能弥补传统操作的不足，穿刺过程可以在超声辅助下完成，首先可以将患者体表标志快速、准确的定位到，其次在硬膜外穿刺置管时借助超声技术，能最大程度减少反复穿刺率，降低多次穿刺而诱发不良反应。
但是在实际运用中操作容易受到患者骨骼影响，一般要有两人相配合才能完成超声引导硬膜外穿刺，一人负责固定超声探头位置，另一人负责硬膜外穿刺；另外，受到操作空间的影响，也难以充分发挥超声技术的效用。
二、在全身麻醉中的应用1、气道管理：因为从下颚顶端开始至气管中段之间的组织可以通过超声技术显示出来，所以可以应用到全身麻醉困难评估中。
通过术前超声检查，能够对肥胖患者麻醉困难程度进行有效预测，指导后续操作，同时还能在超声中评估气管狭窄、喉部狭窄等情况。
在全身麻醉气管插管操作中，超声技术的应用能防止导管误入食道。
此外，超声扫描还能有效确定环甲膜和气管，给环甲膜穿剌、气管切开提供指导意见。
2、术中血容量评估：全身麻醉患者在容量复苏过程中，为了准确判断容量，呼吸和下腔静脉直径变化是重要指标，而剑突下经胸超声可以准确观察和测量下腔静脉变化，所以有助于指导容量复苏。
右美托咪定在椎管内麻醉手术患者中的应用效果
右美托咪定在椎管内麻醉手术患者中的应用效果1. 引言1.1 背景介绍目前已有一些研究表明，右美托咪定在椎管内麻醉手术中具有良好的镇痛效果和镇静效果，同时还能有效减少手术期间的血压波动和心率变化。
关于右美托咪定在椎管内麻醉手术中的安全性和长期效果方面还存在一定的争议和不足之处。
本文旨在通过对右美托咪定在椎管内麻醉手术中的应用效果进行系统总结和分析，探讨其在临床应用中的优势和不足之处，为临床医生提供更为准确的临床决策依据，促进椎管内麻醉手术的优化和发展。
1.2 研究目的短的话就没达到要求。
的内容如下：本文旨在探讨右美托咪定在椎管内麻醉手术中的应用效果，并对其药理特点、安全性、镇痛效果和镇静效果进行全面分析。
通过对已有研究和临床实践的综合总结，旨在为临床医生提供更多关于右美托咪定在椎管内麻醉中的应用指导，进一步明确其在手术麻醉中的作用机制和临床价值。
本文还将探讨右美托咪定在椎管内麻醉中的潜在应用前景，并就目前研究中存在的不足之处进行探讨，为未来研究提供一定的参考和启示。
通过本文的探讨，希望进一步完善右美托咪定在椎管内麻醉手术中的使用指引，提高手术的安全性和效果，为临床治疗提供更好的选择和依据。
2. 正文2.1 右美托咪定的药理特点右美托咪定，又称左西泮，是一种选择性α2-肾上腺素受体激动剂。
其作用机制主要通过激活中枢神经系统的α2受体，从而抑制交感神经传导，降低交感神经冲动传导到脑干调节心率、呼吸和血压的中枢。
右美托咪定还能通过激活麻醉边缘区内的γ-氨基丁酸受体引起神经元的抑制作用，从而产生镇静、麻醉及镇痛效果。
右美托咪定的药理特点主要包括：对呼吸抑制较轻，不会影响心率和血压稳定性；具有较好的镇静和镇痛效果，能够提高手术患者的手术舒适度；对术中血流动力学和肾功能的影响较小，具有较好的安全性。
右美托咪定还具有协同效应，能够减少麻醉药物的用量，降低麻醉药物的毒副作用，提高手术的安全性。
2.2 右美托咪定在椎管内麻醉中的应用右美托咪定在椎管内麻醉中的应用主要体现在其独特的药理特点，即作用时间长、效果迅速，能够提供良好的镇痛效果和稳定的镇静效果。
昆医大临床麻醉学见习指导06椎管内麻醉
见习06椎管内麻醉一.目的要求（一熟悉椎管内麻醉的分类和临床应用范围。
（二熟悉椎管内麻醉的准备。
（三了解连续硬膜外腔阻滞和蛛网膜下腔阻滞的实施方法。
（四了解影响局麻药在椎管内麻醉扩散的因素及麻醉管理。
二.见习时数：3小时≡.见习方法：（一观看实物，熟悉椎管内麻醉所需的器械用物及局麻药的配制。
（二选择典型病例示教连续硬膜外阻滞和蛛网膜下阻滞的实施。
（三观摩椎管内麻醉教学录相带。
（四讨论总结上述两种麻醉方法的异同，适应证及禁忌证。
四.见习内容：（一连续硬脊膜外腔阻滞的实施过程。
（二箭管阻滞的实施过程（三蛛网膜下腔阻滞（腰麻）的实施过程1.连续硬脊膜外腔阻滞（1核对病人，手术部位和麻醉前用药。
（2按无菌要求准备麻醉用具（硬膜外麻醉穿刺包包括硬膜外腔穿刺针、硬膜外导管、2ml注射器，配药用的20ml注射器，粗细针头，消毒钳、纱布、无菌孔巾或棉垫,毛细玻璃管、手套、接头和小药杯等，配制所需的麻醉药。
举例：1.5—2%利多卡因；0.1—0.2-0.25%丁卡因和1%利多卡因混合液；0.5%布比卡因，均内含肾上腺素1:20万。
（3病人侧卧，屈膝，腰背向后突。
（4根据手术部位选择穿刺点。
（5按无菌操作以穿刺点为中心，从内向外顺序消毒皮肤，消毒范围要满足穿刺操作需要。
（6穿刺方法直入法：于穿刺点（即上下两个棘突的中点用局麻药作一小皮丘，然后由外向内逐层浸润，再换用16或18号连硬穿刺针穿刺，动作要轻、慢，稳，经皮肤，皮下、棘间韧带达黄韧带，针尖刺入黄韧带时有阻力感，此时以2ml注射器盛生理盐水和空气少许注射，气泡被压缩不能注入时，继续进针穿破黄韧带，多有突破感（落空感，拔出针芯，检查有无液体连续均匀滴出，如为阴性，推注生理盐水无阻力，示穿刺针斜口（即勺状□已完全进入硬膜外腔。
也可测试负压现象，即拔出穿刺针芯，在针蒂上悬挂一滴局麻药或生理盐水，当针尖穿过黄韧带而进入硬膜外腔时，可见悬滴被吸入。
调整好斜口方向，随即经穿刺针向头或向舐端置入导管，等导管进入硬膜外腔3—5Cm时，拔退穿刺针，保留固定导管，并连接于装有麻醉药的注射器，置于无菌保护中。
科普三种最常见的临床麻醉方法
科普三种最常见的临床麻醉方法麻醉通常被认为是通过药物或其他方法对中枢和/或周围神经系统功能的可逆抑制，其主要特征是感觉丧失，特别是疼痛。
麻醉这个词来自希腊词naesthesis。
麻醉，顾名思义，麻是指麻木和麻痹，而醉是指在醉酒昏迷。
因此，麻醉的意义是用药物或其他方法使患者整体或局部暂时丧失感觉，以达到无痛无知觉手术治疗的目的。
麻醉学是应用与麻醉有关的基本理论、临床知识和技术，消除手术疼痛，保证患者安全，为手术创造良好条件的一门科学。
随着社会的发展和科学技术的进步，麻醉学的基础理论和专业知识不断丰富和完善，麻醉操作技术不断改进和完善，麻醉学科和专业得到进一步发展。
目前，麻醉学已成为临床医学中一门独立的专业学科，主要包括临床麻醉学、急诊复苏医学、重症监护监护与治疗、疼痛诊断与治疗等相关医学及其机理。
它是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和重症监护医学的综合性学科。
临床麻醉是现代麻醉学的重要组成部分。
一、什么是临床麻醉？临床麻醉的基本任务是确保患者在无痛、安全的条件下顺利接受手术治疗，俗话说:“手术治病，麻醉保命”，麻醉医生是手术患者在麻醉手术过程中的“生命守护神”。
麻醉医师，又称手术室的医生，不仅熟练掌握各种麻醉操作技术，保证患者手术无痛、顺利进行，还使用先进的仪器随时监测患者的生命功能。
如果由于手术、麻醉或患者原有疾病，发现威胁患者生命的问题，将采取各种治疗措施，以维持患者生命功能的稳定，确保患者安全。
二、临床麻醉常见的方法临床麻醉方法包括全身麻醉、椎管内麻醉和神经阻滞。
全身麻醉适用于所有的手术。
椎管内麻醉适用于下肢和腹部手术。
神经阻滞适用于上肢和下肢的手术部位选择相应的神经进行精准局部阻滞。
无论选择哪种麻醉方法，病人都会有一个顺利的手术。
麻醉医师会根据患者自身情况和手术需要，选择最适合患者的麻醉方法。
1.全身麻醉的方法：目前全身麻醉主要有两种方式，一种是静吸复合全身麻醉，另一种是全凭静脉麻醉。
静吸复合全身麻醉是通过静脉麻醉药品和吸入麻醉药品产生麻醉作用。
临床医学局部麻醉与椎管内麻醉PPT课件
醉
广西医科大学外科学总论教研室
张光英
.
第四节 局部麻醉
局麻概述
概念
局部麻醉（Local anesthesia)是指用局部麻
醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使
该神经所支配的相应区域产生麻醉作用。
特点：完全可逆，不产生组织损害。
局麻概述
局麻的优点
• 简便易行 • 安全有效 • 并发症少
地西泮0.1~0.2mg/Kg
硫喷妥钠1~2mg/Kg
肌松药 →琥珀胆碱
③维持循环稳定 血压低 ：用升压药麻黄碱 心动过缓：阿托品首选 心跳骤停：心肺脑复苏处理，除颤、肾上腺素
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ过敏反应
是指使用很少量的局麻药后，出现荨麻疹、咽
喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿，
甚至危及生命。
以酯类发生多见，酰胺类罕见
震颤---抽搐---惊厥---循环、 呼吸停止
循环系统：心肌收缩力的抑制
CO减少、BP下降、心跳骤停 抑制性较少见，神情淡漠，易被忽视
预防
① 一次用量不超过限量 ② 防止误入血管 ③ 据病人情况或用药部位酌减剂量 ④ 药物加入肾上腺素 ⑤ 麻醉前用地西泮或巴比妥类药物→提高中毒 阈
治疗
① 停止注入局麻药、吸氧、保持呼吸道通畅 ②控制惊厥和抽搐
2~4%利多卡因
2、 局部浸润麻醉
• 定义：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞
神经末梢而达到麻醉作用
• 常用药：0.5%普鲁卡因
0.25~0.5%利多卡因
• 不用于：实质脏器和脑髓、感染或肿瘤部位
3、区域阻滞
定义：包围手术区，在其四周 和底部注射局麻药，阻滞通入 手术区的神经纤维。 常用药：同局部浸润阻滞
《椎管内麻醉》PPT课件
麻醉前用药
根据患者的具体情况，给 予适当的麻醉前用药，如 镇静药、镇痛药等，以减 轻患者的焦虑和疼痛。
操作过程
患者体位
将患者放置在合适的体位 ，如侧卧位或俯卧位，以 便于进行椎管内麻醉操作 。
椎管内穿刺
在X线或超声引导下，进行 椎管内穿刺，确定穿刺针 的位置和深度。
麻醉药物注射
将麻醉药物注入椎管内， 使药物在脊髓和神经根周 围扩散，达到麻醉效果。
其他应用场景
椎管内麻醉还可用于某些特殊疾病的诊断和治疗，如神经源性膀胱、脊柱疾病的 诊断等。
在某些特殊情况下，如严重烧伤、危重患者的治疗中，椎管内麻醉也可能发挥重 要作用。
06
椎管内麻醉的研究进展与展望
研究进展
椎管内麻醉技术的改进
随着医学技术的不断进步，椎管内麻醉技术也在不断改进和完善，包括更精确的麻醉药物 剂量控制、更安全的麻醉操作方法等。
术后护理
椎管内麻醉后患者可能会出现一些并 发症，如头痛、恶心呕吐等，应及时 处理并加强护理。
03
椎管内麻醉的操作方法
操作前的准备
01
02
03
患者评估
对患者进行全面的身体检 查和评估，了解患者的病 史、药物过敏史、脊柱情 况等信息。
麻醉前禁食
要求患者在麻醉前禁食68小时，以避免麻醉过程 中出现呕吐和误吸。
提供更加科学的依据。
推进技术革新
随着科技的不断进步，未来需要不 断推进椎管内麻醉技术的革新，探 索更加安全、有效的麻醉方法和技 术。
提高培训质量
为了提高椎管内麻醉的临床应用水 平，未来需要加强培训和继续教育 ，提高麻醉医师的专业技能和知识 水平。
THANK YOU感谢各位观看Fra bibliotek尿潴留
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椎管内麻醉并发症的再思考
➢ 麻醉后低血压的定义 :低于术前基础值30%或收缩压绝 对值低于90mmHg。
➢ 术中只要血压降至基础值的30%应及时处理 ➢ 对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血
压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用 去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄 素与多巴胺。此类药物可使心率增加，増加心肌耗氧 量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。
侧入法 旁正中穿刺法
椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉
蛛网膜下腔常用局麻药剂量及浓度表
药名
高平面 (mg)
中平面 低平面 (mg) (mg)
鞍区 (mg)
最高 剂量 (mg)
最低 有效 浓度
(%)
常用浓度 (%)
维持时间 (min)
普鲁卡因 120~180 100~150 75~125 50~100 180 2.5 5~6 45~90
硬膜刺破后头痛
联合阻滞麻醉时，使用了笔尖式联阻针，对硬膜损伤 极小，麻醉后头痛发 生率很低，一般<0.5%。
硬膜外穿刺时刺破硬膜后所致头痛发生率高达50%以上
麻醉平面的影响因素
➢ 穿刺间隙 ➢ 药物种类、浓度、剂量及比重 ➢ 注药速度、针口方向 ➢ 病人特征
椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉
术中并发症
➢ 低血压 ➢ 呼吸抑制 ➢ 恶心呕吐:
①、平面过高； ②、迷走神经亢进； ③、内脏牵拉； ④、辅助用药；
椎管内麻醉并发症的再思考
椎管内麻醉期间低血压的处理
椎管内麻醉并发症的再思考
椎管内麻醉与辅助用药
➢ 度氟合剂（哌替啶与氟哌啶）是传统用药模式 ➢ 目前普遍提倡的用药方法：
咪达唑伦：0.02-0.04mg/kg 芬太尼：1-2μg/kg
椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉
术后并发症
➢ 头痛 ➢ 尿潴留 ➢ 较少见并发症
椎管内麻醉并发症的再思考
常见并发症的处理
• 病人体位 position
➢ 坐位 ➢ 侧位
椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉
椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉
穿刺方法
➢直入法 midline approach ➢侧入法 para-midline
approach ➢旁正中穿刺法:
椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉
正中直入法
椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉
• 椎管解剖
椎管骨骼结构 椎管外软组织 脊髓及脊神经 椎管内腔和间隙
• 椎管内生理
蛛网膜下腔生理 硬膜外腔生理
• 椎管内麻醉的生理
药物的作用部位 阻滞顺序
椎管解剖 — 椎管骨骼结构
脊椎组成
➢颈椎 cervical ➢胸椎 thoracic ➢腰椎 lumbar ➢骶椎 sacrum ➢尾椎 coccyx
椎管解剖 — 脊髓及脊神经
脊髓 spinal cord
➢ 起自枕骨大孔 ➢ (成人)止于第二腰椎 脊神经 － 31对 spinal nerve
➢颈 8 对 ➢胸 12 对 ➢腰 5 对 ➢骶 5 对 ➢尾 1 对
椎管解剖 -- 椎管内腔和间隙
• 脊髓由脊膜所包裹 • 脊膜(由内至外)分为：
➢ 软膜 pia mater ➢ 蛛网膜 arachnoid mater ➢ 硬脊膜 dura mater • 硬膜外腔 epidural space 硬脊膜内、外层之间的区域 • 蛛网膜下腔subarachnoid space 软膜和蛛网膜之间的区域
➢ 硬膜外腔阻滞麻醉 Epidural Anesthesia
➢ 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉 Combined spinal-epidural anesthesia ,CSEA
➢ 骶管阻滞麻醉 Caudal Anesthesia
椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉
蛛网膜下腔麻醉
简称：脊麻
通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔 的脑脊液中，使脊神经、背根神经节及 脊髓表面部分产生不同程度的阻滞
椎管内生理
蛛网膜下腔生理
腔内：脑脊液CSF 容量:25-30ml(椎管内) 比重:1.003-1.005
椎管内麻醉的生理
药物的作用部位
➢ 脊神经根 spinal nerve root ➢ 脊髓表面
阻滞顺序
植物神经 → 感觉神经 → 运动神经
椎管内麻醉方法
➢ 蛛网膜下腔麻醉 Spinal Anesthesia
➢ 机理 :麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本 原因
➢ 美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必 须经静脉注入1000ml液体。
➢ 国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶 体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充 足够的液体应视为常规。
7节 12节 5节 5节 (融合成一块) 3-4节
椎管解剖 — 椎管骨骼结构
成人脊椎 － 4个弯曲 curves
➢颈曲、腰曲向前 ➢胸曲、骶曲向后
椎管解剖 — 椎管骨骼结构
脊椎结构
➢ 锥体 body ➢ 后方的椎弓 ➢ 棘突 spinous
椎管解剖 —椎管外软组织
• 三条韧带(由外到内) ➢ 棘上韧带 ➢ 棘间韧带 ➢ 黄韧带
椎管内麻醉和临床应用
椎管内麻醉
• 定义:
将局麻药注入椎管内的不同间隙，
椎管内麻醉包括： –蛛网膜下腔阻滞(Spinal Anesthesia) –硬膜外阻滞(Epidural Anesthesia) –骶管阻滞 (Caudal Anesthesia)
椎管解剖与生理
丁卡因 10~12 8~10 6~8 4~6 15 0.1 0.33 75~120
利多卡因 100~120 80~100 60~80 40~60 120 布比卡因 12~15 7.5~12 4~7.5 2.5~6 20
2~4 75~120 0.5~0.75 180~360
椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉
椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉
适应症
➢ 下腹部手术，如：阑尾切除术、疝修补术 ➢ 肛门及会阴部手术，如：痔切除术 ➢ 盆腔手术，如：子宫切除、膀胱手术 ➢ 下肢手术，如：截肢手术
椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉
禁忌症
➢ 精神病、严重神经官能症和小儿等不合作病人 ➢ 严重低血容量、凝血功能异常 ➢ 穿刺部位存在炎症或感染 ➢ 中枢神经系统疾病 ➢ 脊椎外伤或有严重腰背痛病史