食管、胃与十二指肠疾病

第二十一单元、食管、胃、十二指肠疾病（一）

第一节胃食管反流病

一、发病机制

胃食管反流疾病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，与食管抗反流功能下降和反流物对食管粘膜攻击作用增强有关。这其实是一种反中庸。

（一)食管下括约肌压力改变

1．食管下括约肌压力降低：食管下括约肌(LES)是指食管末端的环行肌束,长3～4cm,静息时压力为l0～30ｍmHg,为一高压带,防止胃内容物反流入食管。LES部位的结构遭到破坏时可使LES压下降，如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎:腹内压增高(如妊娠、腹水,呕吐、负重劳动等)及胃动力障碍(胃扩张、胃排空延迟)等均可导致LES压降低而诱发胃食管反流。此外，摄入食物(如脂肪、巧克力等)和服用药物(如钙通道阻滞剂、地西泮)等亦可降低LES压力,加重胃食管反流。

2．异常的下食管括约肌一过性松弛（TＬESR):正常情况下当吞咽时,LＥS即松弛，食物得以进入胃内：TLＥＳR与吞咽时的LES松弛不同，它无需吞咽动作和食管蠕动的刺激。松弛时间更长,LES压的下降速率更快,LES的压力更低。正常人虽也有TLESＲ，但较少，而胃食管反流病患者TＬESＲ发生较频繁。目前认为TＬESR是引起胃食管反流的主要原因。

(二) 食管酸廓清能力下降:正常情况时食管内容物通过重力作用，一部分排入胃内，大部分通过食管体部的自发和继发性推进蠕动将食管内容物排入胃内，是食管廓清的主要方式。吞咽动作诱发自发性蠕动，反流动反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。

(三)食管粘膜防御削弱: 正常情况下,食管粘膜组织具有抵抗反流物侵袭的能力,后者包括食管上皮表面粘液、不移动水层、复层鳞状上皮结构和功能上的防御能力及粘膜血液供应的保护作用等。

(四)胃排空延迟：胃食管反流餐后发生较多，其反流频率与胃内容物的含量、成分及胃排空情况有关。胃排空延迟者可促进胃食管反流。

真题.胃食管反流病的主要发病机制不包括

A．夜间胃酸分泌过多

B．食管下括约肌压力降低

C.异常的下食管括约肌一过性松弛

D.胃排空异常

E.食管酸廓清能力下降

答案：A

二、临床表现

胃食管反流病的临床表现多样,轻重不一,主要症状有剑突后烧灼感、反酸和胸痛等。本病易迁延不愈或反复发作。

(一)剑突后烧灼感和反酸:是胃食管反流病最常见症状。胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后ｌ小时出现,卧位、弯腰或腹压增高时可加重。反酸是指胃内酸性物质在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。反酸和烧灼感常同时发生。

（二）胸骨后疼痛：发生在胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。

(三）吞咽困难:可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起,此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。

(四)其他症状：部分患者有咽部不适,异物感、棉团感和堵塞感，可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。反流物刺激还可引起呼吸系统疾病如咽喉炎、声嘶,哮喘,肺炎，甚至出现肺间质纤维化。

三、实验室和其他检查

(一)内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法,并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，还可以与其他食管病变（如食管癌等)作鉴别:内镜见到有反流性食管炎可以确立胃食管反流病的诊断,但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎的分级（具体分级不是考试内容），有利于病情判断及指导治疗。

(二)２４小时食管pＨ监测目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法,特别适用于内镜下无异常改变的胃食管反流病的诊断。一般认为正常食管内pH为5．5～7．0,当出现胃食管反流时,食管内ｐH下降。通常把pH<4时定为酸反流指标。24小时食管内pH 监测的各项参数均以此作基础。

真题.２004-3４１.男性，４0岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气2个月,胃镜检查食管粘膜未见明显异常,最有助于明确诊断的检查是（答案:Ｃ）

A.上消化道气钡双重造影ﻭ

B.C13尿素呼气试验ﻭ

C.24小时胃食管pH监测ﻭ

D.腹部B超ﻭＥ.24小时心电监测

试题点评:对有典型症状而内镜检查阴性者,行 24小时胃食管PH监测,如证实有食道过度酸反流，胃食管反流病诊断成立。

(三)食管测压可测定食管下括约肌（ＬＥＳ）的长度和部位、LES压,LEＳ松弛压、食管体部分压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为l０~３０ mmHｇ，如ＬＥS压<６ m ｍHg易导致反流。

(四）食管吞钡x线检查该检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。严重反流性食管炎可发现阳性X线征。

(五)食管滴酸试验在滴酸过程中,出现胸骨后疼痛或烧灼感的患者为阳性，且多于滴酸的最初15分钟内出现，表明有活动性食管炎存在。

四、诊断

如患者有典型的烧灼感和反酸症状,可作出胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，可确诊胃食管反流病。对有典型症状而内镜检查阴性者,用质子泵抑制剂作试验性治疗（如奥美拉唑每次20mg,每天2次,连用７天),如疗效明显，一般可考虑诊断。有条件可行24小时食管pＨ监测,如证实有食管过度酸反流,诊断可成立。

五、治疗

目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症。

（一)一般治疗

为了减少卧位及夜间反流可将床头端的床脚抬高1５~20cm。

餐后易致反流，故睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。

注意减少一切影响腹压增高的因素,如肥胖、便秘、紧束腰带等。

应避免进食使食管下括约肌(LES）压降低的食物,如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒烟及禁酒。