央视大楼火灾事故案例讲解

1、央视大楼火灾事故案例分析
一、事件简要经过
2009年2月9日晚20时27分，北京市朝阳区东三环中央电视台新址园区在建的附属文化中心大楼工地发生火灾，熊熊大火在三个半小时之后得到有效控制，在救援过程中造成1名消防队员牺牲，6名消防队员和2名施工人员受伤。

建筑物过火、过烟面积21333平方米，其中过火面积8490平方米，楼内十几层的中庭已经坍塌，位于楼内南侧演播大厅的数字机房被烧毁。

造成直接经济损失16383万元。

(事故现场熊熊燃烧的大火)
(事故后被烧毁的大楼
二、事故工程简介
发生火灾的大楼是中央电视台新台址工程的重要组成部分——电视文化中心，高159
米，被称为北配楼，邻近地标性建筑的央视新大楼。

央视新台址工程位于北京市朝阳区中央商务区（ＣＢＤ）核心地带，由荷兰大都会（ＯＭＡ）建筑事务所设计，并于2005年5月正式动工。

整个工程预算达到50亿元人民币。

三、事故原因分析
9日是中国农历正月十五，是传统节日元宵节，人们有闹花灯、放焰火的习俗。

根据北京市政府定，这一天也是今年春节期间五环区域内可以燃放烟花爆竹的最后一天。

此前，北京已连续106天没有有效降水，空气干燥。

但北京气象专家9日晚说，目前央视新址大楼所在区域的地面风速为每秒0．9米，属于微风，基本上不会形成风助火势的严重状况。

由于风力的影响，大大减小了本次事故的损失。

本次火灾事故的发生主要有以下几方面的原因：
建设单位：违反烟花爆竹安全管理相关规定，组织大型礼花焰火燃放活动；
有关施工单位：大量使用不合格保温板，配合建设单位违法燃放烟花爆竹；
监理单位：对违法燃放烟花爆竹和违规采购、使用不合格保温板的问题监理不力；
有关政府职能部门：对非法销售、运输、储存和燃放烟花爆竹，以及工程中使用不合格保温板问题监管不力。

四、事故调查处理
2009年2月9日在建的中央电视台新台址园区文化中心发生特别重大火灾事故。

71名事故责任人受到责任追究。

其中，中央电视台副总工程师、央视新址办主任徐威，央视新址办副主任王世荣，央视国金公司副总经理兼总工程师高宏等44名事故责任人已被移送司法机关依法追究刑事责任；27名事故责任人受到党纪、政纪处分，给予时任国家广电总局党组成员、中央电视台台长、分党组书记、中央电视台新台址建设工程业主委员会主任赵化勇行政降级、党内严重警告处分，给予中央电视台副台长、中央电视台新台址建设工程业主委员会常务副主任李晓明行政撤职、撤销党内职务处分。

依法对中央电视台新台址建设工程办公室罚款300万元。

五、事故教训及防范措施
元宵之夜的央视新址大火，过火场面触目惊心，不仅让一位尽职尽责的消防战士付出了年轻的生命，还给国家财产带来了巨大损失。

本次事故被认定为是一起责任事故。

希望所有担负着安全生产职责的人们，都能从这起事故中汲取教训，在思想上高度重视，在行动上责任明确，进一步完善安全生产管理制度，将确保安全生产的各项措施制度化、长期化、细致化，防患于未然，全力避免任何一起可能给人民生命财产带来损害的事故发生。

加强火灾事故的防范措施：
（一）按有关规定建设完善消防设施。

建设单位所有装饰、装修材料均应符合消防的相关规定。

要设置火灾自动报警系统、消火栓系统、自动喷水灭火系统、防烟排烟系统等各类
消防设施，并设专人操作维护，定期进行维修保养。

要按照规范要求设置防火、防烟分区、疏散通道及安全出口。

安全出口的数量，疏散通道的长度、宽度及疏散楼梯等设施的设置，必须符合规定，严禁占用、阻塞疏散通道和疏散楼梯间，严禁在疏散楼梯间及其通道上设置其他用途和堆放物资。

（二）建立健全消防安全制度。

要落实消防安全责任制，明确各岗位、部门的工作职责，建立健全消防安全工作预警机制和消防安全应急预案，完善值班巡视制度，成立消防义务组织，组织消防安全演习，加大消防安全工作的管理力度。

（三）强化对重点区域的检查和监控。

消防安全责任人要加强日常巡视，发现火灾隐患及时采取措施。

应建立健全用火、用电、用气管理制度和操作规范，管道、仪表、阀门必须定期检查。

（四）加强对员工的消防安全教育。

要加强对员工的消防知识培训，提高员工的防火灭火知识，使员工能够熟悉火灾报警方法、熟悉岗位职责、熟悉疏散逃生路线。

要定期组织应急疏散演习，加强消防实战演练，完善应急处置预案，确保突发情况下能够及时有效进行处置。

（五）加大消防监管力度。

消防部门要按照《消防法》的规定和国家有关消防技术标准要求，加强对建筑施工企业的监督和检查。

上海11·15火灾事故处理结果
【事故概况】
时间：11月15日14时20分左右;
地点：上海静安区余姚路胶州路;
事件：一正在进行外立面墙壁施工20多层住宅脚手架突发大火。

原因：电焊工违章操作引起。

死伤：已致58人遇难，70余人受伤。

善后调查：国务院成立事故调查组，四名犯罪嫌疑人被公安机关依法刑事拘留。

着火大楼：上海市静安区余姚路胶州路707弄1号。

大楼概况：公寓高28层，建筑面积17,965平方米，其中底层为商场，2~4层为办公，5~28层为住宅。

建成时间：1998年1月。

居住情况：共有500户居民，住户多为教师，老人居多。

开发商：上海欣荣房地产开发公司。

◆上海大火问责处理详细名单
国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组，经调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施，完成了《上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查报告》。

日前，《国家安全监管总局关于上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查处
理意见的请示》，已经国务院批准同意。

2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成58人死亡，71人受伤，直接经济损失1.58亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导同志作出重要指示批示，要求全力组织灭火，千方百计搜救被困人员，千方百计做好伤员救治工作，妥善做好善后处理。

受胡锦涛总书记和温家宝总理委派，国务委员孟建柱率国务院工作组连夜赶赴事故现场，亲切慰问遇难者家属及受伤人员，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。

俞正声、韩正等上海市委、市政府领导
第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。

通过积极努力，整个善后处理工作平稳有序。

依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，11月17日成立了由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组。

最高人民检察院应邀派员参加调查。

事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。

【事故性质】
国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。

【事故原因】
事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。

事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。

二是工程项目施工组织管理混乱。

三是设计企业、监理机构工作失职。

四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。

五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。

六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。

【事故责任】
26人被移送司法机关，28人受到党纪、政纪处分
根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分。

同时，责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查。

国家安全生产监督管理总局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和行政法规规定，责成上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。

国务院要求各地区、各部门要深刻吸取此次事故教训，深入开展工程建设领域突出问题专项治理，严格落实消防安全责任制，抓紧研究完善建筑节能保温材料防火等技术标准及施工安全措施，加强安全管理和监管，督促企业严格落实安全措施、及时消除安全隐患，切实防止重特大火灾等事故的发生。

已被检察机关批捕的26名责任人名单
司法机关已采取措施的26名责任人是：静安区建交委主任、党工委副书记高伟忠;静安区建交委副主任姚亚明;静安区建交委综合管理科科长周建民;静安区建交委建筑建
材业市场管理办公室副主任张权;静安区建设总公司法定代表人、总经理董放;静安区建设总公司副总经理瞿幼棣;静安区建设总公司副总经理、安全总监周峥;静安区建设总公司项目经理范玮民;静安区建设总公司项目安全员曹磊;上海佳艺公司法定代表人、总经理黄佩信;上海佳艺公司副总经理马义镑;上海佳艺公司项目经理沈大同;上海佳艺公司
项目安全员陶忱;静安建设工程监理有限公司总监理工程师张永新;静安建设工程监理有限公司安全监理员卫平儒;迪姆公司法定代表人劳卫星;无固定职业人员支上邦;无固定
职业人员沈建丰;无固定职业人员沈建新;教师公寓节能改造项目工地电焊班组负责人马东启;教师公寓节能改造项目工地现场电焊工人吴国略;教师公寓节能改造项目工地现场工人王永亮;承揽铝门窗施工业务的杨为民;承揽外墙保温材料供应和施工的张利;上海
烽权建筑装饰工程有限公司法定代表人姜建东;上海市金山区添益建材经营部经理冯伟。

目前，上述人员均被检察机关批准逮捕。

受党纪、政纪处分的28名责任人名单
28名受到党纪、政纪处分的责任人中，包括企业人员7名，国家工作人员21名，其中省(部)级干部1人，厅(局)级干部6人，县(处)级干部6人，处以下干部8人。

分别是：给予静安区建设总公司生产科科长范正荣行政撤职处分;给予静安区建设总公司安全设备科科长汤士刚行政降级、党内严重警告处分;给予静安置业设计有限公司设计主管、党支部委员赵雨时行政撤职、撤销党内职务处分;给予静安置业设计有限公司总经理、静安建筑装饰实业股份有限公司党委委员、本部第二党支部书记龚晓栋行政撤职、撤销党内职务处分;给予静安置业设计有限公司董事长、静安建筑装饰实业股份有限公司党委书记张慎娣行政降级、党内严重警告处分;给予静安建设工程监理有限公司执行董事、法定代表人、党支部书记、静安区建设工程服务中心主任陈邱良行政撤职、撤销党内职务处分;给予静安置业集团公司上海巨星物业有限公司总经理、党支部副书记张伯余行政记大过处分;给予静安区江宁路派出所消防民警封良培行政降级、党内严重警告处分;给予静安区江宁路派出所副所长兼执法办案队队长孔寅翼行政记大过处分;给予静安区消防支队防火监督处参谋倪彦雯行政记大过处分;给予静安区消防支队防火监督处处长、党委委员白玉奇行政记过处分;给予静安区建设工程安全质量监督站安监室主任唐亮行政撤职、党内严重警告处分;给予静安区建设工程安全质量监督站副站长、党支部书记柴光成行政撤职、撤销党内职务处分;给予静安区建设工程安全质量监督站原站长、现静安区建设和管理服务中心工程协调部经理张家明行政降级、党内严重警告处分;给予静安区建设工程招投标管理办公室主任、静安区建筑市场管理所所长邵振丁行政降级、党内严重警告处分;给予静安区建交委建筑建材业管理办公室主任、静安区建设工程安全质量监督站站长周正行政降级、党内严重警告处分;给予上海市建设工程安全质量监督总站副站长张常庆行政降级、党内严重警告处分; 给予上海市建交委建设市场监管处处长、稽查办公室主任曾明行政记大过处分;给予上海市建交委副主任、党委委员蒋曙杰行政降级、党内严重警告处分;给予上海市建交委主任、党委副书记黄融行政记大过处分;给予静安区江宁路街道办事处副主任兼社区管理工作部部长朱德富行政降级、党内严重警告处分;给予静安区江宁路街道党工委副书记兼平安工作部部长张金生行政撤职、撤销党内职务处分;给予静安区江宁路街道党工委副书记、办事处主任王国平行政记大过处分;给予静安区政府党组成员、副区长陈静薇行政记大过处分;给予静安区委常委、副区长徐孙庆行政撤职、撤销党内职务处分;给予上海市市委委员，静安区区委副书记、区长张仁良行政撤职、撤销党内职务处分;给予上海市市委委员，静安区委书记龚德庆党内严重警告处分;给予上海市副市长沈骏行政记大过处分。

国家安全生产监督管理总局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和行政法规规定，责成上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。

【事故教训】
国务院要求各地区、各部门要深刻吸取此次事故教训，深入开展工程建设领域突出问题专项治理，严格落实消防安全责任制，抓紧研究完善建筑节能保温材料防火等技术标准及施工安全措施，加强安全管理和监管，督促企业严格落实安全措施、及时消除安全隐患，切实防止重特大火灾等事故的发生。

【事故反思】
问题一：隔热层选料不当
隔热改造大面积使用易燃材料导致燃烧速度极快
施工队在楼外墙搭建脚手架，对外墙进行节能环保改造，增加隔热层。

业内人士猜测，这种类似泡沫的东西很可能是挤塑聚苯乙烯泡沫塑料板(XPS)，一种具有连续性闭孔发泡的硬质泡沫塑料板，虽是一种环保型保温材料，但具有可燃性，燃烧很快。

近几年中国对建筑节能保温的要求越来越高，新的建筑物在墙体之外，必须附上保温层以满足建筑的传热系数。

但是聚苯板作为保温材料是个让人非常头痛的物品，有点火星马上燃，而且燃烧速度极快。

近年多次大火灾均由易燃保温材料引起。

当今世界上流行的玻璃纤维保温棉，即可达到与发泡同样的保温效果，而且更具有环保的特点，并且避免了发泡材料的易燃性，阻燃效果优良因而防火。

问题二：施工违规操作引燃大火
施工未对易燃物进行防火处理导致工人焊接引燃
据工程负责人表示，着火点位于1号楼20层，事故原因系工人违规操作，焊接时火花四射引燃某种易燃物所致。

公安部消防局对外墙保温及屋顶保温材料及施工防火有具体的规定：保温材料进场后，应远离火源。

露天存放时，应采用不燃材料完全覆盖。

需要采取防火构造措施的外保温材料，其防火隔离带的施工应与保温材料的施工同步进行。

不得直接在可燃保温材料上进行防水材料的热熔、热粘结法施工。

聚氨酯等保温材料进行现场发泡作业时，应避开高温环境。

外保温工程施工作业工位应配备足够的消防灭火器材，须有人监督等等。

施工操作不符合这些规定，无疑成为火灾导火索。

问题三：救援方式选择不当
直升机救援并不切合实际情况影响救援速度
两架直升机曾赶到现场，当看到楼顶有被困人员呼救时，直升机曾两度靠近，并试图通过索降方式来救人。

但是无奈因为现场浓烟火势太大，不仅能见度低，救援人员贸然索降自身也有危险。

直升机最后放弃救援。

业内人士指出，上海市中心高层建筑林立，街道的宽度有限，远小于直升机安全操纵的有效空间。

高层建筑火灾发生时，大量上升的火灾热气流及燃烧生成的烟雾干扰等不利于直升机接近起火建筑物。

直升机悬停在失火大楼上产生的强大气旋，也可能会助燃大楼的火势。

此外，若无法适度击碎建筑物玻璃外墙，直升机介入火灾抢救也会受到限制。

问题四：消防设备未能有效控制火势
先进灭火设备未能达到演习水平
救援困难在于云梯难以达到20层以上，20层以上火势难以控制。

从周边高楼向该楼喷射的水因力量不足灭火效果不佳。

上海拥有一辆90米云梯车，昨天也已赶至现场，但由于大楼立体燃烧，云梯车只能封住一个方向的火势。

除外围大火，还有内部火势。

曲臂高喷车还启用了水炮，但是由于火点太多，水炮只能一个窗一个窗地进行攻击灭火。

根据资料：2007年8月14日，上海消防部门在在建的上海环球金融中心大厦演习，成功扑灭400米高层火灾。

据称，消防部门引进了40多辆德国产的一七式压缩空气泡沫主战消防车，其供水平均高度已达200米，最大供水高度可达375米。

但是这种消防水车在此次救火中并未达到演习中的水平。

按照上海消防方面负责人的说法是由于火势太猛，未能发挥作用。

问题五：对高层建筑火灾自救宣传不足
居民自救能力不足逃生措施不当
在整个火灾的过程中并没有看到楼内居民有序，有效的自救和逃生行为，显然楼内局面事先对如何从高层建筑火灾中逃生以及居住在高层建筑中的火灾风险知之甚少。

事先起火高楼外围大面积燃烧使得大楼内部达到猛烈燃烧的时间大大缩短。

外围猛烈的火势，也使得屋内被困的人员无法靠近窗户。

另外，绝大多数伤者是吸入式伤害，在大火中吸入过量污染气体。

病人气管受到热和化学尘埃灼伤出现水肿。

火灾爆炸现场不能奔跑呼叫，应用湿毛巾捂在嘴、鼻上，避免呼吸道烧伤;火焰和有毒气体均往上走，这时候应尽量伏低身子，努力靠近空气流通的门窗处;如果是在居室当中，应该尽快跑到室外，脱离火源，及时打滚压灭身上的明火;如无法逃出，应使用大衣、棉被等用水浇湿后披在身上保护自己，爬在门窗处等待救援。

2、施工过程中发生的一起坍塌事故
一、事故简介
2001年11月1日，沈阳市东陵区某公司办公楼在施工过程中发生一起坍塌事故，造成5人死亡，1人重伤。

（本案例摘自中国建筑安全网）
二、事故经过
某公司办公楼工程为三层（局部四层）框架结构，建筑面积12000ｍ2，由沈阳某建筑公司承接后，转包给私人包工头（挂靠该建筑公司，使用该公司资质）自行组织施工。

该工程中厅屋盖为钢筋混凝土结构，长36ｍ，宽20ｍ，高15ｍ，模板支架采用木杆，木杆直径为30～60ｍｍ，立杆间距为0?7～0?8ｍ，步距为17～19ｍ。

于2001年10月31日下午开始浇筑混凝土，由于模板支架木杆直径过细，且水平撑和剪刀撑缺少，造成承载力不够。

当连续作业到11月1日凌晨时，突然发生屋顶梁板整体坍塌，造成5人死亡、1人重伤的重大事故。

三、事故原因分析
1．直接原因
模板工程施工前没有编制专项施工组织设计，导致施工中无所遵循，以至模板支架材质不合要求。

杆件间距过大，且缺少剪刀撑，不能承载施工荷载及材料自重，失稳坍塌。

2．间接原因
1）施工企业擅自转包给无施工资质和营业执照的包工队进行施工。

2）安全管理混乱，模板工程也未编制专项施工组织组织设计。

3）安全教育不到位，作业人员均为无证民工，安全意识差。

4）对现场缺乏检查，没人派人进行现场监督检查。

四、事故责任认定
本次事故属责任事故。

产生以上问题的原因是由于承包队伍不具备相应的资质，不懂管理，不会计算，作业人员也未经培训，从而导致事故的发生。

1）沈阳某建筑公司主要负责人违反《建筑法》有关规定，允许其他单位或个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。

并且放弃对该工程进行施工管理，导致事故发生，该公司主要负责人应负全面责任。

2）施工队既无施工组织设计也无技术交底，仅仅根据施工的简单经验和雇用无证民工
进行作业，施工现场管理混乱，最终导致事故的发生，该施工队主要负责人应负直接责任。

五、事故的预防对策
1）必须加强对施工队伍的资质管理，严禁转包给没有资质的企业或单位进行施工。

各地行业管理部门应加大管理力度，不能采取放任态度。

2）危险性较大的工程必须编制专项施工组织设计并由技术负责人进行审批，施工必须按照国家标准或行业标准进行。

3）加强现场的安全管理和安全检查，派专人进行监督管理，及时发现和消除现场的安全隐患。

4）加强对工人的安全教育，提高工人的安全意识和安全技能。

特种作业人员必须取得特种作业操作资格证。

3、一起高处坠落事故案例分析
一、事故简介
2002年2月20日，深圳市某电厂5、6号机组续建工程发生一起高处坠落事故，造成3人死亡。

二、事故发生经过
深圳市某电厂5、6号机组续建工程由中建某局第二建筑公司承建，该工程主体为钢结构。

6号机组东西(A～B轴)钢屋架跨度为27m，南北(51～59轴)长63m，共7个节间，钢屋架间距为9m，屋架上弦高度为33.2m。

屋架上部为型钢檩条，间距为2.8m，檩条上部铺设钢板瓦。

截至2002年2月20日前，已完成51～52轴1个节间的铺板。

2002年2月20日继续铺设钢板瓦作业，开始从52～53轴之间靠近A轴位置铺完第1块板，但没进行固定又进行第2块板铺设，为图省事，将第2块及第3块板咬合在一起同时铺设。

因两块板不仅面积大且重量增加，操作不便，5名人员在钢檩条上用力推移，由于上面操作人未挂牢安全带，下面也未设置安全网，推移中3名作业人员从屋面(+33m)坠落至汽轮机平台上(+12.6m)，造成3人死亡。

三、事故原因分析
1．直接原因
1）在铺完第1块板后，没有用螺丝固定便继续铺第2块板，且作业时又一次铺设2块，给继续作业带来危险。

2）作业人员并没按要求将安全带系牢在安全绳上。

2．间接原因
1）安全管理不到位，承包施工单位编制的施工组织设计未经审批程序，以致安全防护措施过于简单。

钢结构吊装是一项比较危险的高处作业工程，必须全面考虑防护措施。