骨科围手术期营养支持PPT课件

胃肠道功能不良
如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾 病、胰腺炎等。
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EN的禁忌证
• • • • • 肠梗阻 活动性消化道出血 严重肠道感染 腹泻 休克
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EN 的 途 径
经 插 口 管 途 途 径 径
（鼻胃管、鼻肠管、胃造口插管、 空肠造口插管、经肠瘘口插管）
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EN的投给方式
分 次 给 予 连续输注
减弱 减弱
注：外源性葡萄糖供给可缓解蛋白质的分解
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创伤感染时的机体代谢变化
创伤、感染
┆ 高血糖 ┆ 肾上腺皮质激素↑ ↑ ↓ 胰岛素↓ 糖生成↑ 交感神经系统兴奋 → 胰高血糖素↑ → 糖原分解↑ ┆ 促生长激素↑ 糖异生 ↑ → 机体蛋白分解↑ ┆ 儿茶酚胺↑ 脂肪分解↑ ┆ ↓ ┆ 高代谢 ↓ ┆ 尿氮排出 ↑ ↓ 机体消耗能量（BEE） ↑ 注：外源性葡萄糖供给不能缓解蛋白质的分解
骨科围术期营养支持
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人体三大营养素代谢
糖代谢
Hale Waihona Puke 蛋白质代谢脂肪代谢
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饥饿时的机体代谢变化
胰岛素↓ 肌肉氨基酸动员
饥饿─→血糖↓┄→ 胰高血糖素↑┄→ 糖原分解↑
┆ 促生长激素↑ ┆ 儿茶酚胺↑ ┆ ┆ ┆ ┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑ ┆ ┆ └─────→尿氮排出↓ 糖异生 ↑ ─→糖生成↑ │ └→ 机体蛋白分解↑
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EN病人的护理要点
1. 预防误吸
1) 选择合适的体位 2) 估计胃内残留量：喂养前（或连续滴注时每 4h）检查胃内残留量，当大于100~150ml时， 应延迟或暂停输注，必要时给予胃动力药。 3) 病情观察与监测
2. 保护粘膜、皮肤 3. 减少胃肠道不适
1) 控制营养液的浓度和渗透压 2) 控制输注量和速度 3) 调节营养液的温度 4) 避免营养液污染 5) 伴同药物的应用
4. 保持喂养管在位、通畅 5. 并发症的处理。
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第三节 肠外营养
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适 应 证
有营养支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功 能不能充分利用时。 • 因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者 • 严重烧伤和严重感染→胃肠功能抑制、消耗↑ • 消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。 • 特殊病情：如急性出血坏死性胰腺炎等。
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EN营养剂种类
完全膳食
• 要素膳：以蛋白水解产物或氨基酸为氮源。 • 非要素膳：以整蛋白或多聚体为氮源。
不完全膳食
• 营养组件：糖类、蛋白质、脂肪、维生素及矿 物质组件。 • 复合营养素食品。
特殊膳食
• 肝衰、肾衰、先天性苯丙酮尿症等膳食种类。
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EN的并发症
机械性并发症
堵管或脱管 粘膜损伤：鼻咽部和食管粘膜损伤或管道压 迫十二指肠、空肠→穿孔和瘘
肌酐/身高指数或肌酐/体重指数 血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 氮平衡 整体蛋白质更新率 免疫指标
淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和自然杀伤细胞活力
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实验室指标
营养支持的指征
近期体重下降大于正常体重的10%； 血清白蛋白＜30g/L； 连续7天以上不能正常进食； 已明确为营养不良； 可能产生营养不良或手术并发症的 高危病人。
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营养不良的分类
• 消瘦型营养不良：能量缺乏型,热量摄入 不足引起。 • 低蛋白型营养不良：蛋白摄入不足或丢 失过多，而热量摄入正常或较多引起。 • 混合型营养不良：蛋白质和热量摄入均 不足。
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营养状态的评定方法
病史 人体测量指标


体重 体质指数 肱三头肌皮褶厚度 臂肌围（或上臂中部周径） 电生理阻抗
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PN的输注方法
全 营 养 混 合 液
单 瓶 输 注
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全合一营养液的优点
同时提供多种营养素，使生理效应增加。 全封闭输注，减少营养液污染。 操作简便。 使高浓度→低浓度，减少并发症和副作用。
总渗透压较低，可以经周围静脉输注。
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PN的并发症
与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、 血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管 错位或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气 肿、皮下气肿及其它机械性并发症。 感染性并发症
穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染
代谢性并发症
高血糖 低血糖 体液紊乱
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PN的护理要点
1. 心理护理 2. 中心静脉置管的护理
注：AF：活动因素。完全卧床时为1.1,卧床加活动为1.2,正常活 动时为1.3。 IF：手术、创伤因素。中等手术为1.1，脓毒血症为1.3，腹 膜炎为1.4等。 TF：发热因素。正常体温为1.0，每升高1℃增加0.1。
静息能量消耗:利用仪器直接或间接测得。 简易估算：基本需要量为30-35kcal/kg.d
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人体的能量需求计算
基础能量消耗（BEE）
男性=66.5 + 5×H + 13.8×W － 6.8×A 女性=655 + 1.9×H + 9.6×W － 4.7×A
注：H：身高（cm） W：体重（kg） A：年龄（岁）BEE：(kcal)
实际能量消耗（AEE）
AEE = BEE×AF×IF×TF
感染性并发症
误吸→吸入性肺炎 腹膜炎：空肠造瘘管滑入游离腹腔及营养液 流入而引起。
消化道并发症
腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
代谢性并发症
高血糖、低血糖等。 体液紊乱
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EN 的 特 点
吸收利用过程符合生理（可以发挥 肝脏合成和解毒作用）。 预防肠粘膜萎缩，维持屏障功能的 完整性。 能被消化道粘膜细胞利用的营养素 可直接被利用。 无严重并发症。 价格低廉。
注：严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克 时，暂时不宜进行PN。
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P N 途 径
中心静脉置管（置管时间大于2周）
锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 经周围静脉插管至中心静脉
周围静脉置管（置管时间小于2周）
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PN营养液的成分
• 葡萄糖 • 脂肪 • 氨基酸 • 维生素
• 电解质 • 微量元素 •水
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营养支持的种类
分两类： 胃肠内营养（EN） 胃肠外营养（PN） 具体营养支持方法
全胃肠内营养（TEN） 全胃肠外营养（TPN） EN+PN
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第二节 肠内营养
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EN的适应证
有营养支持指征，有胃肠功能者： 胃肠功能基本正常
吞咽和咀嚼困难者 意识障碍昏迷、无进食能力者 高分解代谢状态：严重感染、手术、 创伤及大面积灼伤病人。 慢性消耗性疾病