放射性肺炎的发生因素与治疗

放射性肺炎的发生机制
? 肺泡上皮、血管内皮损伤学说 1. RIP主要的靶细胞为肺泡Ⅱ型细胞、血管内皮
细胞 2. 近期的放射线肺损伤研究还认识到“ 远地伴
随效应 ”的现象，即照射野内激活的巨噬细 胞迁徙至放射野以外的区域放射性肺炎以及 由炎症因子介导的急性自发性免疫样反应， 是一种淋巴细胞性肺泡炎
放射性肺炎的发生机制
放射性肺炎发生相关因素
? 放疗技术
平行野照射较切线野照射或成角野照射更易于产生 RIP。而三维适形、调强放疗在胸部放疗中的应用， 在临床上提高了疗效，减少了放射性肺炎的发生。 大分割立体三维适形放疗治疗局部晚期NSCLC，结 果显示大分割较常规分割放疗肺后期并发症发生率较 高，并提示V20与放射性肺炎的发生显著相关。
? 重在预防。主要措施是减少对正常肺组织的 放射剂量；尽可能缩小照射面（体）积；避 免放、化疗同时进行；治疗慢性疾患。
? 对临床无症状的轻症 RIP患者，可不予以特殊 的处理
பைடு நூலகம்
预防与治疗
? 目前认为治疗急性放射性肺炎最常用而有效的方法主 要用肾上腺皮质激素联合抗生素，辅以吸氧、平喘、 止咳等对症治疗。
放射性肺炎的发生机制
? 凝血酶活性增加
凝血酶作为成纤维细胞生长诱导因子 在放射性肺炎早期阶段起重要作用。
放射性肺炎的发生机制
? 细胞粘附蛋白的作用 放射通过诱导细胞粘附蛋白的表达而诱肺
炎症, 这些细胞粘附蛋白包括：选择素和细胞间 粘附分子 -1（ICAM-1) 。这些黏附蛋白使得肺纤 维化发生及肺顺应性下降， 阻止ICAM-1功能或 表达的药物对于预防肺纤维化可能有效 。
? “细胞因子瀑布”学说
主要细胞因子包括 1. 肿瘤坏死因子（TNF-α），它是细胞因子调节网络的启动因子，在放
射性肺炎的发生和发展过程中有重要作用，对肺组织的炎性改变和纤 维化产生重要影响 2. 转化生长因子-β1（TGF-β1) ，大量的文献报道TGF-β1与放射性肺炎 发生和发展密切相关，并证实RIP的发生与组织或血浆TGF-β1的基础 浓度有关，照射后肺TGF-β1的表达明显增强, 发生RIP的患者血浆TGFβ1含量在放疗结束时持续升高。因而放射治疗期间血浆中TGF-β1水平 的高低反映了放射性肺损伤发生风险的高低 3. 白介素-6 (IL-6)，作为一种急性期炎性因子，血浆中IL-6 的含量也能 反映肺的炎症状态。
放射性肺炎发生相关因素
? 分次剂量大小
当照射剂量59.4Gy，每次1.8Gy，急性放射性肺炎发生率17%， 后期放射性肺纤维化为0，而当照射剂量60Gy，每次2.0Gy，分 割剂量仅提高了0.2Gy，上述损伤分别升至34%和9%，提示每 次分割照射剂量越小，肺的损害越少，耐受量越高。 ? 两次照射间隔时间 两次照射间隔时间的长短直接影响肺的放射性损伤。若间隔时 间太短，第一次照射产生的肺组织SLD修复不完善，则肺放射 性损伤加重。肺的半修复时间T1/2为30分钟至数小时。肺癌超 分割放疗中，两次照射时间应根据T1/2尽可能延长。
放射性肺炎的发生 因素与防治
放射性肺炎的发生机制
? 放射性间质性肺炎是胸部肿瘤放疗及骨髓移 植预处理中最常见的并发症，其发生率 5%~ 15%，放射学改变的发生率则高达 15%~100%。
? 放射性间质性肺炎（ RIP）的机制尚没有被完 全认识，目前大多数学者达成共识的两种学 说：①经典传统的组织学改变学说 -肺泡上皮、 血管内皮损伤学说；②“细胞因子瀑布”学说
放射性肺炎发生相关因素
? 与遗传有关的因素
放射治疗后, 在一定剂量下, 并非所有的患者都 发生放射性肺损伤, 一小部分敏感个体决定了对放疗 人群的限制剂量。Christina 等研究表明, 是否发生放 射性纤维化取决于遗传因素, 并证实一个遗传易感基 因位于17号染色体的MHC 区域。目前, 有关人体放 射性损伤的易感基因研究较少。
? 症状明显者需要配合大剂量肾上腺皮质激素并广谱抗 生素控制感染。激素剂量宜大，时间宜长。甲强龙疗 效更好
? 放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其病因不是细 菌感染，在没有感染时抗生素仅仅是预防用药，合并 感染时应依药敏结果选择抗生素
放射性肺炎的发生机制
? 缺氧 缺氧在放射性肺炎发生发展中的作用也不
容忽略, 研究发现, 放疗后组织缺氧通过激态 氧的产生和细胞因子的活化表达 , 在导肺永久 性损伤和进行性损伤反应过程中发挥中心作 用。
放射性肺炎发生相关因素
? 放射野的面(体)积 ? 照射剂量 ? 分割次数 ? 个人易感性 ? 化疗药物 ? 肺组织的功能
放射性肺炎发生相关因素
? 照射面(体)积、总剂量 1. 当V20分别为＜22%、22%～30%、31%～
40%及＞40%时，2 年RIP发生率分别为 0、 7%、13%及36%。学者们推荐为避免发生 重度放射性肺炎， V20应＜25%。
放射性肺炎发生相关因素
2。 Claude等研究分析认为全肺平均剂量（MLD）、 V20与放射性肺炎呈显著正相关。Hernando等分析 了318例行三维适形放射治疗的肺癌患者，结果发 现MLD在＜10Gy、10Gy～20Gy、20Gy～30Gy及 ＞30Gy时，RIP发生率分别为10%、16%、27%及 44%。 Graham 等得到了相似的结果，即MLD在＜10Gy、 10～20Gy、21Gy～30Gy及＞30Gy时，RIP(≥2 级) 的发生率分别为0、9%、24%及25%。
放射性肺炎发生相关因素
? 照射部位
肺底部放射性损伤比肺上部更常见，肺下部的平 均受量预测放射性肺炎的价值高于肺上部平均受量的 价值。肺门、纵隔区放疗发生放射性肺炎概率大，有 报道肺门合并纵隔照射，约15%的病例出现放射性 肺炎症状，这可能是由于放疗使肺门、纵隔内淋巴管 狭窄或闭塞，引起肺部淋巴循环障碍所致。
放射性肺炎发生相关因素
? 其他 年老体迈患者、患有慢支、肺气肿、心脏病患者、 联合化疗者增加了肺放射性损伤的危险性，已得到临 床研究结果的支持。 Robnett等分析肺癌化放疗病人与放射性肺炎相关因 素，认为一般状况、性别和治疗前肺功能与严重的 RIP发生有相关性。（与RIP的发生率相关性差）
预防与治疗