传染病自查记录表
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传染病报告自查记录表
日期
被查科 室
时间段
登记人
次
检查结果(登记人次、查出传染病)
查出传 染病
（例）
报告或反馈传 染病（例）
日志、登记本填写规范、完 整情况
被查门诊 日Fra Baidu bibliotek填写
人签名
疫情领导小组 人员签名
本次自查过程中发现存在的问题： 针对存在的问题采取的措施：
日期
被查科 室
时间段
登记人
次
检查结果(登记人次、查出传染病)
查出传 染病
（例）
报告或反馈传 染病（例）
日志、登记本填写规范、完 整情况
被查门诊 日Fra Baidu bibliotek填写
人签名
疫情领导小组 人员签名
本次自查过程中发现存在的问题： 针对存在的问题采取的措施：