急救危重病学护理的新概念优秀课件 (2)

MODS的临床分期和特征
第1阶段 第2阶段
ห้องสมุดไป่ตู้
第3阶段 第4阶段
一般情况 正常或轻度烦燥 急性病容、烦燥
一般情况差
濒死感
循环系统 容量需要增加 高动力状态，容量 休克、心排量 血管活性药物维持
依赖
下降、水肿 Bp，水肿、血氧饱
和度 或
呼吸系统
轻度呼碱
呼吸急促，呼碱 ARDS、严重低 高碳酸血症、气压
低氧血症
MODS的二次打击学说
第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤、中毒
严重的SIRS MODS
SIRS
第二次打击 休克、感染、缺O2
康复
SIRS
(SIRS/CARS失衡）
MODS
康复
1996年Bone针对感染或创伤时免疫功能 降低的内源性抗炎反应，提出代偿性抗炎反 应综合征（CARS）的概念。
当SIRS/CARS严重失衡，必然导致 MODS。
危重病急救医学（Critical Care Medicine）是上世纪80年代初期国际上
创 建的新学科。其特点是：要掌握跨学科、 跨专业有关危重病急救医疗护理的知识和 技能。为手术科室提高手术成功率服务。 为非手术科室降低危重病患者的病死率服 务。
国际上创建这一学科的理由是：①任何一个急性危重病 人的各个系统都是互相影响、牵连、不可分割的整体。一个 危重病人在发病的进程中，经常是多个系统续贯发生或是同 时发生功能异常。故此，经常需要不同学科、不同专业的医 生共同确定诊断、共同制定抢救方案。而这种情况。难于快 速便捷地抢救患者，可能贻误抢救时机。②急性危重患者病 情瞬息多变，需要动态修订抢救方案（有时每小时都要动态 地修改）。如不能掌握跨科、跨专业的专业知识和技能，不 利于及时抢救危重病人，不能提高危重病人的成活率。③就 急性危重病人的抢救而论，需要的知识和技能，远远超出专 业的范畴。为了提高抢救危重患者的成功率，必须创建掌握 跨学科、跨专业的危重病急救医学新学科。
SIRS 发热、wbe R HR
引流、抗生素
细菌有效清除 感染控制
细菌有效清除 感染控制
感染未控制
炎症反应控制 康复
炎症反应失控放(大SIRS/CARS失衡） MODS
二次打击学说
1985年Dietch提出MODS的二次打击学 说，认为创伤、感染、烧伤、休克、中毒等 早期损伤为第一次打击。当病情恶化或继发 感染、休克等情况，构成第二次、甚至第三 次打击。第二次打击使已处于预激活状态的 免疫系统爆发性激活，大量炎症细胞活化、 炎症介质释放，使炎症反应失控，导致组织 器官的致命性损害。
目 前MODS病死率高达40%，是严重感染、创伤和大手术最
常见
1992年美国胸科医学会/危重病医学会
（ACCP/SCCM）进一步提出以MODS代替 MOF。
1985年Goris首先指出，MODS可能是机体 炎
症反应紊乱的结果，这是MODS认识上的重大 飞
跃。由此逐步形成MODS发病机制理论学说， 即
危重病急救医学的创建对医生、护士 提出新的挑战，无论是基础理论、基本操 作、基本技能，还是对各系统医学理论的 涵盖必需上新的台阶。
SIRS与MODS
随着临床医学的进步，危重患者经受严重创伤、感染 或大手术的初步打击后能够存活下来，但仍有可能很快发生 急性呼吸衰竭、肾衰竭、消化道出血、DIC等多个器官或系 统功能衰竭。虽然基础病明显不同，病情却遵循某种共同途 径，发生类似多个器官衰竭。感染、创伤、中毒等对机体的 打击可以产生严重的生理损害（insult），导致多器官或系 统发生功能障碍或衰竭，就象多米诺骨牌那样依次倒下。这 个序贯渐进的临床过程称为多器官功能障碍综合症 （Mulliple organ dysfunctiou syndrome MODS）。
性酸中毒
CNS
意识模糊
嗜睡
昏迷
昏迷
血液系统 正常或轻度异常 PLT wbc 或 凝血功能异常 不能纠正的凝血障碍
机体在遭受细菌/毒素或组织损伤打击时，炎症
细胞大量激活和炎症介质异常过量释放，产生
感染创伤
促发因素
炎症反应失控 根本因素
炎症反应学说
（MODS发病机 能
制基石）
自由基学说
（缺血再灌注
和自由基生成）
肠道运动学说
（肠粘膜屏障功
破坏，肠道内细 菌、毒素移位）
MODS与SIRS关系
感染（细菌/毒素）组织损伤
急救危重病学护理的 新概念
导言
急救医学是上世纪70年代以后逐渐形成的新的临床
医学专业。急救医学专业的形成和发展是社会需求和临
床医学发展的必然结果，体现了医学的进步。急救
（诊）医学要求建立并强化急诊医学服务体系
（Emergeney medical Service system
M
S
S
）
，
它由院前急救、途中转运急救、急诊科（室）、ICU
（或专科病房）组成，争分夺秒把危重急救患者迅速输
送到肯定性治疗的场所，绿色通道最后环节―ICU（或
专科病房），即对急救危重患者进行了基础生命支持
（BLS）后，进入高级生命支持（ALS）。
在急救（急诊）医学中最能反映EMSS水 平的是急救危重病患者的救治成功率。危重 病急救医学在此背景下应运而生。危重病急 救医学(Critical Care Medicine)作为急 救（急诊）医学的重要组成部分，其定义是 受过专门培训的医护人员，在配备有先进监 护设备和急救设备的重症监护病房（ICU）中 对继发于多种严重疾病或创伤的复杂并发症 进行全面监护及治疗。
SIRS的诊断标准
项目标准 体温（T） 心率（HR） 呼吸（R） 32mmHg 白细胞
＞38℃或＜36℃ ＞90次/min ＞20次/min或PaCO2＜
12×109/c或＜4×109/L或幼稚杆 状wbc＞10%
MODS临床特点
一般MODS病程约14－21天，分为4个 阶 段，包括休克、复苏、高分解代谢和器官衰 竭阶段。每个阶段都可有其典形的临床特 征，病性发展速度极快，患者可能死于 MODS 的任一阶段。
氧血症
伤
肾脏
少尿、利尿剂反 肌酐清除率 轻度 氮质血症有血 少尿，血透时循环
应差
氮质血症
透指征
不稳定
胃肠道
胃肠胀气
不能耐受食物
肠梗阻，应急 腹泄，缺血性肠炎
性溃疡
肝脏 正常或轻度胆汁郁积 高胆红素血症、APTT 黄疸
ALT 、AST 、严
延长
重黄疸
代谢 高血糖,胰岛素需要量 高分解代谢 代谢障碍、高血糖 骨骼肌萎缩、乳酸