老年人合理用药

• 老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何
其他年岁的人使用更多的药物。老年人的生 理储备能力随着年龄的增长而减弱，通过药
物和急性或慢性疾病的影响进一步加大了压
力，往往呈相加状态。
• 因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果
在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与 年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和
• 为加强对人口老龄化带来的一系列社会问题的重 视，联合国已将每年10月1日定为国际老人节，并 宣布1999年为国际老人年。
• 中国老年人的绝对数是世界第一位的，近年
来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。
• 据1994年人口普查数据显示，60岁以上的老 人约为1.1亿，占总人口9.5%。估计到目前 为止,60岁以上的老年人将达到1.3亿，占全 国人口的10%，进入老年型社会。
表1 身体组分与功能的变化
观察指标 体脂/总体重
从20岁到80岁的变化（%） +35
血浆容量
血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量
－8 －10 －10 －17 －40 －20 －40 －50 －60 －30～－40 －40
3、血浆蛋白结合：
靶器官敏感性↑
中枢神经系统敏感性↑ 蛋白结合率↓，中枢神 经敏感性↑
（↑）
（↑） （↑）
药物不良反应
• 药物不良反应的危险与用药的数目呈指数 地上升。 • 多种药物治疗反映了存在多种疾病，而且 具备药物-药物和药物-疾病之间互相作用 的机会。
• 随着老化，药物不良反应危险的增加主要
是因为老年人疾病较重和服药较多。 • 大约1/3的与药物相关的住院和1/2的与药 物相关的死亡发生在〉60岁的人中间。
右丙氧酚（dextropropoxyphene）
布洛芬 哌替啶 吗啡 萘普生 精神活性药 阿普唑仑
扑热息痛
氯氮卓
地西帕明（desipramine） 地西泮（安定，diazepam） 丙咪嗪 乙醇 奥沙西泮（oxazepam） 替马西泮（temazepam）
表4 老化对肝内药物代谢的影响（2）
老化使代谢降低 心血管药 氨氯地平（amlodipine） 地尔硫卓 利多卡因 硝苯地平 普萘洛尔 奎尼丁 茶碱 维拉帕米 其它 左旋多巴 老化对代谢没有影响 拉贝洛尔
• 到2035年我国人口将进入老龄化高峰期，
21世纪中叶老年人将超过4亿，约占全国 人口的25%。
• 在老龄化过程中，75-80岁以上人口增长
是最快的。
• 面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊
断和防治就显得尤为重要。随着人口的高
龄化，老年病必将越来越成为社会关注的 问题之一。 • 安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病 学中最大得课题之一。
17次的处方。
• 在我国也大致是相同状况。
老年人药代动力学特点
1、吸收：
①胃粘膜萎缩，胃酸降低 ②胃肠血流下降
③胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降
④ 胃肠排空减慢 以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应
2、分布：
老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物 影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。 如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小。 （见表1）
1、 药物-疾病互相作用
• 药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要， 它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿
的药物不良反应和疾病的作用区别开来。
• 临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而 不是医源性的，导致诊断更加困难。 • 这些问题可以选择更加安全的替代药而 得以避免。
表8 重要的药物-疾病互相作用（1）
老年人合理用药
山东大学齐鲁医院
高海青
中国济南 250012
概述
• 目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。
• 估计到目前为止，60岁以上的老人总数达到14亿，
其中10亿生活在发展中国家，并以亚洲居多，老 龄人口占世界总人口的比例到2050年预计将从现 在的10%上升到15%，在经济发达国家，老龄人口 的比例将会达到1/3。
腺苷
地尔硫卓 依那普利 异丙肾上腺素 苯肾上腺素 哌唑嗪 噻吗洛尔 维拉帕米
小气道和心率效应
急性抗高血压作用 急性抗高血压作用 变速作用
急性血管收缩；急性抗高血压作用
←→
↑ ↑ ↓ ←→ ↓ ←→ ↑
变速作用 变速作用 急性抗高血压作用
3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应：
①应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质
β-受体的竞 争阻滞
沙丁胺醇
表9
重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）
非特异性药效学互相作用
作用机理
作用在心脏传导 低钾血症 体位性低血压
药物
互相作用药物
卓、地高辛
影响
心动过缓， 心脏阻滞 洋地黄中毒 跌倒、软弱、 晕厥 肾功能损害 胃肠道出血
β-阻滞剂 维拉帕米、地尔硫 地高辛 利尿剂 利尿剂
表3 老年人种肾排泄减少的药物（2）
利尿剂 阿米洛利（amiloride） 呋塞米 氢氯噻嗪 氨苯喋啶 其它 金刚烷胺 氯磺丙脲 西米替丁 雷尼替丁 锂
5、代谢：
肝脏重量 功能性肝细胞数 肝血流 蛋白合成功能 经肝代谢的 药物在体内 存留时间
表4 老化对肝内药物代谢的影响（1）
老化使代谢降低 止痛剂合抗炎剂 老化对代谢没有影响
分布
肾清除
老年人药效学特点
1、对中枢神经系统抑制药敏感性升高
详见表6（1）
表6 老化对药物效应的影响（1）
药物
地西泮 苯海拉明
作用
急性镇静 精神运动功能
老化的影响
↑ ←→
氟哌啶醇
急性镇静
↓
↑ ↑
咪达唑仑（midazolam） 脑电图活性 替马西泮（temazepam）位置摇晃，精神运动作用，镇静
糖尿病
青光眼
皮质类固醇、利尿剂 抗胆碱能药
高血糖 青光眼发作
表8 重要的药物-疾病互相作用（2）
疾病或障碍 抑郁症 高血压 低钾血症 药物
酒精、苯二氮卓类、β-阻滞剂、作用于 中枢的抗高血压药、皮质类固醇
不良反应 诱发或加重抑郁症 血压增高 心脏中毒
NSAIDs 地高辛
体位性低血压
骨质减少
抗高血压药、利尿剂、安定药、 头昏、跌倒、晕厥 三环类抗抑郁药、左旋多巴 骨折 皮质类固醇 NSAIDs、抗凝剂
疏松、白内障等。
②应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物
时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按 时进食有关。 详见表7
表7 衰老对某些药物药动学或药效学的影响
药物 糖皮质激素 胰岛素 甲磺丁脲
与增龄有关的药动学或 药效学改变
对药效（或不良 反应）的影响
处理原则 减少剂量 剂量个体化 减少剂量
• 在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻
塞性肺病的高发病率，也增加洋地黄中毒 得危险性。
表9 重要的药物-药物互相作用举例（药代动力学互相作用） 作用机理 吸收减少 胃排空速度改变 药物 地高辛 多数药 互相作用药物
抗酸剂、考来烯、考来替泊
影响 降低地高辛作用 增加药物吸收速度 减低药物吸收速度 可能增加抗凝作用
红霉素 五氟尿嘧啶 异烟肼 华法令
表5 老化对药物分布的影响
药代动力学参数 老化的生理性改变 吸收 胃pH增高；小肠表面 积缩小 全身体液减少；身体肌 肉减少；脂肪增加 血清白蛋白减少 α1-酸性糖蛋白增加 肝内代谢 肝实质组织减少；肝 血流量减少 肾血浆流量减少；肾小 球滤过率减少 临床意义 老化对吸收变化影响很少（无临床 意义） 体液内药物浓度分布增高；脂溶性 药分布增加，而清除半衰期延长 与蛋白高度结合的酸性药在血浆内 游离部分增加 与α1-酸性糖蛋白结合的基础药游离 部分稍减少 首次通过肝代谢者常减低；一些药 生物转换率减低；个体之间的肝代 谢率出现显著差异 肾清除药物及其代谢物减少；有显 著的个体之间的差别
3.6
4.1 3.4
45.0
41.8 41.9
氯甲噻唑
27
70
4.0
3.7
45.4
44.4
表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2）
药物 水杨酸盐 保泰松 苯妥英钠 奎尼丁 华法令 年龄（岁） 血浆蛋白含量（%） 最大血浆蛋白结合率(%) 27 79 27 79 〈50 〉50 29 4.2 3.6 4.2 3.6 4.0 3.4 73.0 72.0 96.0 94.0 82.4 83.6 75.0
76
31 79
72.0
98.6 98.5
4、排泄：
肾重量 肾小球细胞数 肾小管上皮细胞数 肾动脉硬化 肾血流
肾药物排 泄能力
表3 老年人种肾排泄减少的药物（1）
抗生素 丁胺卡那霉素（阿米卡星）
庆大霉素
链霉素 妥布霉素
心血管病药
卡托普利
地高辛 依那普利
赖诺普利（lisinopril）
N-乙酰普鲁卡因酰胺 喹那普利
疾病或障碍 药物
β-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环 类抗抑郁药
不良反应
心脏传导障碍
心脏阻滞
支气管收缩、呼吸抑制
慢性阻塞性肺病 β-阻滞剂、阿片类药 慢性肾功能不全 NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类 心力衰竭 痴呆症
β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺
急性肾功பைடு நூலகம்衰竭
心力衰竭加重
金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、 神志迷糊和谵妄加重 抗胆碱能药
转换酶抑制剂、三环 类抗抑郁症药、α-阻 滞剂、吩噻嗪、血管 扩张剂、左旋多巴
肾灌注下降
利尿剂
NSAIDs
作用于血小板功能、 阿斯匹林 华法令 凝血和粘膜完整性
老年人用药注意事项
• 临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性，
还有剂量、治疗方案的复杂性、给药的数目、
价格以及病人能否顺从这样的治疗 。 • 仔细观察药物的不良反应，使用适当的剂量， 简单的方案，较为安全的药物可使开给老年人 的处方既有效又相对安全。
表10 有效处方的指导方针
1、让病人将所有的药物带来
2、临时医嘱限于用来治疗轻症
3、选用一种药可能治疗一种以上的病症 4、开写每种药物前对禁忌和潜在的药物互相作用
5、以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量
组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作
剂量调整。
• 老年病人比年轻病人对药物不良反应、
药物与药物相互作用和药物与疾病相互 作用更为敏感。这些反应在发作频率和 程度上都和年轻病人不一样，而且耐受 较差。
• 合理性，权衡潜在的好处是否超过潜在 的危险，是指导治疗的方针。
• 在美国，最近大范围的调查显示，在》65岁人群中 有66%的人使用处方和非处方药，只有约《13%的 人不服用任何药物。妇女比男性服药更多，这是因 为她们平均寿命比男性长，她们使用更多的精神活 性药和治疗关节炎的药。在任何时候，老年人每年 平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药,总计有12至
三唑仑
精神运动活性
↑
2、对心血管系统药物反应性
①心脏传导减慢或阻滞，对β-阻滞剂等对心 脏有传导抑制作用药物应减量。 ②动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低 血压及高血压时易出血。 ③低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高
辛中毒。
详见表6（2）
表6 老化对药物效应的影响（2）
药物 作用 老化的影响
β-阻滞剂 抗胆碱能制剂、α-激动剂 上消化道出血 间歇性跛行 尿潴留
消化性溃疡病
周围血管病 前列腺病
2、药物-药物互相作用
• 有一个研究指出可走动的老年病人40%处在药 物-药物互相作用的危险处境，其中27%有潜在 性严重危险（如奎尼丁-地高辛互相作用）。
• 地高辛经常用于老年人；所以必须对该药 认真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和维拉帕 米能降低地高辛得从肾脏廓清。
老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合 率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。
（见表2）
表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）
药物 青霉素G 磺胺嘧啶 苯巴比妥 年龄（岁） 血浆蛋白含量（%） 最大血浆蛋白结合率(%) 〈50 〉50 27 79 〈50 〉50 3.9 3.8 4.2 42.4 45.1 50.0
血浆结合蛋白转移 华法令
甲氧氯普胺 抗胆碱能制剂 阿斯匹林、呋塞米
抑制药物代谢
华法令
茶碱
西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、 增加抗凝、出血 TMP-SMZ 西米替丁、红霉素、环丙沙星、 茶碱中毒 依诺沙星
巴比妥盐、利福平、卡马西林 苯妥英、利福平、卡马西林、 吸烟 水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、 其它有机酸
诱导药物代谢
华法令 茶碱
减少抗凝 增加呼吸困难 甲氨喋呤中毒
减少肾小管活性
甲氨喋呤
表9
重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）
特异性受体介导药互相作用
作用机理
药物
互相作用的药物
影响
胆碱能受体 苯扎托品 上想加作用
其他抗胆碱能制剂（如 神志模糊， 三环类抗抑郁药、抗组 尿潴留 胺药等） β-阻滞剂 气管扩张 效应降低