席汉氏综合征查房教案

2014年9月ICU病区护理查房记录

首先讲一下席汉氏综合征的概念

席汉氏综合症，是由一百多年前席汉氏（Sheehan）发现的一种综合症，当产后发生大出血，休克时间过长，就可造成脑垂体前叶功能减退的后遗症，表现为消瘦，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等，严重者可致死。临床上称之为席汉氏综合症。

由熊细妹讲一下病理生理

席汉氏综合征是因为产后大出血、休克，引起脑垂体缺血、坏死，以致卵巢功能减退，子宫萎缩，继发闭经，伴有毛发脱落、性欲降低、全身乏力等一系列极度衰弱的综合症状。中医认为本病多是由于产时损伤，失血过多，造成血虚失养，肾气亏损，肾主生殖功能衰退，以致任脉不通，太冲脉衰少而致闭经不行。

发病机制

产后出血→腺垂体缺血坏死→垂体分泌激素分泌不足→性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退→席汉氏综合征

我们回顾下病史：患者有死胎引产病史，产后大出血病史，平素体质差，低血糖，孕中贫血，血色素低，有乏力、贫血，腋毛、阴毛缺失。

临床表现

1.有原发病因：如产后大出血、垂体肿瘤、垂体手术或放射治疗、颅脑外伤、感染或炎症（结核、梅毒、脑膜脑炎）、全身性疾病（白血病、淋巴瘤、脑动脉硬化、营养不良）以及免疫性垂体炎等。

2.促性腺激素和泌乳素分泌不足症群：产后无乳，闭经，阴、腋、眉毛脱落、稀疏（男性胡须稀少）、性欲减退、消失，外生殖器萎缩，子宫、乳房萎缩（男性阳痿，睾丸、前列腺萎缩）。

3.促甲状腺激素不足症群：少气懒言、表情淡漠、智力减退、动作迟缓、食欲减退、畏寒、少汗、皮肤干燥、面部虚肿苍黄、甚至出现粘液性水肿等。

4.促肾上腺皮质激素不足症群：头晕、虚弱无力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、体重减轻、血压下降、易感染和晕厥甚至休克、昏迷等。

5.垂体危象；如有各种应激、感染、手术、外伤、精神刺激、消化道疾病、某些药物（镇静、麻醉剂和降糖药等）均可使原发病加重而诱发危象发生。

辅助检查

1.低血糖，葡萄糖耐量曲线低平，或呈反应性低血糖症曲线，对胰岛素异常敏感。

2.继发性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。血清中睾酮、雌二醇、甲状腺激素、皮质醇水平降低，但对相应的外源性垂体促激素的刺激（如ＡＣＴＨ兴奋试验）呈延迟反应。

<1.0 pg/ml

促肾上腺皮质激素

(16:00)

促肾上腺皮质激素( 8:00) <1.0 pg/ml

<1.0 pg/ml

促肾上腺皮质激素

(24:00)

皮质醇(AM8:00) >63.44 μg/dl

皮质醇(PM4:00) >63.44 μg/dl

皮质醇(AM0:00) >63.44 μg/dl

3.血浆中垂体前叶激素如生长激素（ＧＨ）、泌乳素（ＰＲＬ）、促甲状腺激素（ＴＳＨ）、促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）、卵泡刺激激素（ＦＳＨ）、促黄体生成素（ＬＨ）等均呈低水平。垂体对下丘脑释放激素（如ＴＲＨ、ＬＨＲＨ兴奋试验）的刺激无反应或反应轻微。

由杜莹俏讲一下治疗原则

1.一般治疗：注意休息、保暖，给高热量、高蛋白、高维生素饮食；

2.病因治疗；

3.激素替代治疗；

4.对症、支持治疗；

5.确诊后以激素替代治疗为主，剂量按病情轻重而调整。垂体危象需祛除诱因，进行急救处理，补充所缺激素及加强对症支持治疗，禁用各种镇静、安眠、麻醉药。

病情简介

患者王竹卿，女，49岁，因“发热2天”于2014-08-10收住入EICU。

入院诊断为：1.感染性休克 2.感染性腹泻 3.低血糖性昏迷 4.窦性心动过缓 5.贫血 6.肾功能不全 7.急性凝血功能障碍 8.继发性血小板减少症 9.代谢性酸中毒 10.胆囊结石(胆石症) 11.肺部感染。

2014-08-14 10：00 患者出现多脏器功能衰竭，心功能衰竭、肾功能指标持续升高、且有垂体危象，考虑行PICCO监测，经我科医生会诊后转入我科行PICCO 监测，必要时行CRRT。

入科查体：神志处于嗜睡状态，双侧瞳孔等大，直径3.0mm，对光反应均灵敏，面罩吸氧4升/分，血管活性药物下Bp 98/54mmHg（去甲肾上腺素），HR 92次/分，SPO2 97%，RR 13次/分，双肺呼吸音粗，可闻及啰音，心率92次/分，律齐，双下肢浮肿。

接科诊断：1.感染性休克 2.感染性腹泻 3.低血糖性昏迷 4.窦性心动过缓 5.贫血 6.肾功能不全 7.急性凝血功能障碍 8.继发性血小板减少症 9.代谢性酸中毒 10.胆囊结石(胆石症) 11.肺部感染 12.心律失常（室早、室速） 13.心功能不全 14.肝功能不全 15.甲状腺功能减退 16.席汗氏综合症垂体危象。

入科后予重症监护，特级护理，面罩吸氧，行PICCO监测，指导补液，监测肾功能、尿量。予美平抗感染治疗，氨溴索化痰、埃索美拉唑护胃、甲波尼龙、左甲状腺素钠片替代治疗，单硝酸异山梨酯片扩冠脉，氯化钾缓释片口服补钾，拉米夫定片抗病毒，还原型谷胱甘肽针、复方甘草酸苷注射液、前列地尔注射液护肝降酶退黄处理，脂溶性维生素针支持治疗，莫沙必利增加胃肠蠕动，培菲康调节胃肠功能及对症支持治疗。

2014-08-14 予PICCO置管，行PICCO监测，提示心功能差，予米力侬强心，适当补液治疗。

2014-08-15 床边B超胸腔积液定位(单侧)示：右侧胸腔积液（中等量）；医生予行左侧行胸腔置管术，

2014-08-18 予百普力500ml肠内营养鼻饲。

2014-08-19患者神志清楚，持续面罩吸氧5L/min通畅，呼吸平稳，咳嗽咳痰，痰部分能自咳，量中等。患者生命体征平稳，停PICCO监测。患者提问正常，停美罗培南。

2014-08-20 床边B超胸腔积液定位(单侧)示：左侧胸腔积液（中大量）；医生予行右侧胸腔置管术，

2014-08-22患者现血小板明显降低，胆红素持续升高，乙肝DNA偏高，予停氢化可的松针，改为甲强龙早餐8mg 下午4mg替代治疗。右侧胸腔引流液少，予以拔管处理。

2014-08-27患者下午突然出现意识不清，双眼球阵发上窜，双瞳0.2cm，对光敏感，同时血压下降至78~90/45~50mmHg左右，心率80次/分，呼吸略深长，但无大汗，即予加快输液，建立2路通道，同时适当提高多巴胺剂量，急诊查血气：酸碱性(pH)：7.377；二氧化碳分压(pCO2)：41.8mmHg；氧分压(pO2)：