铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
2022中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(完整版)
2022中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（完整版）摘要铜绿假单胞菌是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一，由于其耐药严重和易形成生物被膜，特别是近10多年来碳青霉烯类耐药株的出现，使其治疗更为困难；同时新的治疗药物和治疗策略不断问世，有必要加以评估以指导临床合理应用。
中华医学会呼吸病学分会感染学组在《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2014年版）》的基础上进行更新，并以临床诊治和预防的思路和技术为重点，以期为临床医生规范化诊治铜绿假单胞菌下呼吸道感染提供切实可行的参考。
铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，P.aeruginosa，PA）是临床常见的革兰阴性杆菌，在自然界广泛分布，可在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，具有易定植、易变异和多耐药的特点。
PA 下呼吸道感染的种类主要包括肺炎、支气管扩张症（简称支扩）合并感染和慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重，由多重耐药PA（multidrug resistant P aeruginosa，MDR-PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难。
中华医学会呼吸病学分会感染学组于2014年发表了“铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识”［1］，对规范PA下呼吸道感染的诊断和治疗发挥了积极作用。
近年来，PA的流行病学、耐药情况不断发生变化，相关临床研究不断深入，新型抗菌药物研发上市，需要重新认识PA下呼吸道感染。
感染学组组织以呼吸与危重症医学为主的多学科专家对2014版共识加以修订，在病原检测、诊断、抗菌药物、耐药菌治疗策略、综合治疗以及感染预防控制方面进行了较大的更新，以期更好地指导临床实践。
一、PA的微生物学特点假单胞菌属为需氧革兰阴性杆菌，与不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等同属不发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，尤其是医院感染的主要病原菌之一。
PA是假单胞菌属的代表菌株，占所有假单胞菌属感染的70%以上。
医院ICU下呼吸道铜绿假单胞菌感染耐药性分析
【 关键 词 】 中医院； 重症监护病房 ； 铜绿假单胞茵 ； 耐药性
铜绿假单 胞菌 又称 绿脓杆 菌 ， 属于 非发酵革 兰阴
性条件 致病菌 ， 当机体 免疫力下 降或接 受侵 袭性操作
头孢 中的头孢 噻肟也有一定 的耐药率 （９０ ％ ）但其 ２ ．９ ， 中敏率高（７８％）对头孢他 啶的敏感率高达 ８．１ ２．８ ， ｏ６％；
喹诺酮类 、 哌拉西 他唑 巴坦 、 氨基糖 苷类 、 碳青霉烯
治疗时 ， 易侵 入机体 引起 感染 。ＩＵ是 医 院感染 的高 Ｃ 发单位 ， 其患者对 于感 染处 于高度 易感状 态。研究 表 明 ， Ｕ内侵 袭性操 作并 发医 院 内获得 性下 呼吸道感 Ｉ Ｃ
染 的患病率高达 ７ ～ ０ ， 死率在 ５ ％左 右 ％ ７％ 病 ０ 。
１２ 标本采 集 采用 封闭式一 次性洗痰 管经气 管插 ． 管或气管切开 套管 内洗痰 ， 留取下 呼吸道 标本 。若 同
一
患者 的相同菌种标本 ， 收集时间在 １ 内 ， 为同一 周 视
菌株 ， 不重复统计 。连续培 养 ２次有 铜绿 假单 胞菌 优
势菌生长 ， １５ 。 共 ６株 １３ 分 离鉴 定 ． 痰标 本接种 于血平 皿 、 克力平 皿 、 巧 麦康凯平皿 ， 对可疑菌株采用珠海 黑 马生 物 Ｂ ｅ —ＩＴ ａｔ Ｓ 微生物分析仪进行鉴定 。 １４ 药敏试验 方 法 ． 经鉴定后 的铜绿 假单胞菌 采用
广东省 中医院珠海 医院 医院感染管理科 ， 检验科（ 东珠 海 ５ ９ １ ） 广 １０ ５
法
【 摘要 】 目的 探讨 医院 ＩＵ患者下呼吸道感染铜绿假 单胞 茵的耐药性 ， Ｃ 为临床抗 感染 治疗提 供依 据。方 对气管插 管或气管切开患者下呼吸道分泌物标本做 细菌培养所获得 的 １５株铜 绿假单胞 茵进行药敏 结果分 ６ 铜绿假 单胞菌对 １ ８种抗
浅析头孢吡肟头孢他啶为主治疗下呼吸道铜绿假单胞菌感染的疗效比较
浅析头孢吡肟头孢他啶为主治疗下呼吸道铜绿假单胞菌感染的疗效比较发表时间：2014-06-09T10:51:02.547Z 来源：《中外健康文摘》2014年第2期供稿作者：张碧芳叶凤仙[导读] 下呼吸道铜绿假单胞菌感染较为常见，铜绿假单胞菌极易产生耐药性且不易被杀灭。
张碧芳叶凤仙 (云南省大理州人民医院干疗二病区 671000）【摘要】目的对头孢吡肟头孢他啶为主治疗下呼吸道铜绿假单胞菌感染的疗效比较进行研究。
方法选自2012年9月～2013年12月我院痰培养确诊为下呼吸道铜绿假单胞菌感染患者64例，平均分为头孢吡肟组和头孢他啶组，给予头孢吡肟组头孢吡肟治疗，头孢他啶组采用头孢他啶治疗，并对两组临床资料进行回顾性分析。
结果经治疗后，头孢吡肟组总有效率、细菌清除率及不良反应发生率分别为90.63%、90.63%、12.50%，头孢他啶组87.50%、84.38%、18.75%，比较均无明显差异不具有统计学意义(P＞0.05)。
结论相较于头孢他啶治疗下呼吸道铜绿假单胞菌感染，头孢吡肟的治疗疗效更好，且较为安全有效，值得在临床中广泛推广应用。
【关键词】头孢吡肟头孢他啶下呼吸道铜绿假单胞菌感染【中图分类号】R452 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）02-0095-02 临床中，下呼吸道铜绿假单胞菌感染较为常见，铜绿假单胞菌极易产生耐药性且不易被杀灭，因此，对其的治疗较为困难[1]。
本文主要就头孢吡肟头孢他啶为主治疗下呼吸道铜绿假单胞菌感染的疗效比较进行研究，并作报道如下：1.资料与方法1.1一般资料选自2012年9月～2013年12月我院痰培养确诊为下呼吸道铜绿假单胞菌感染患者64例，年龄21～69岁，平均年龄为(37±3.25)岁；其中支气管扩张21例，慢性支气管炎16例，肺结核13例，囊性肺纤维化9例，肺囊肿、肺脓肿及肺癌患者5例。
将64例下呼吸道铜绿假单胞菌感染患者平均分为头孢吡肟组和头孢他啶组，每组各32例，给予头孢吡肟组头孢吡肟治疗，头孢他啶组采用头孢他啶治疗。
2022铜绿假单胞菌下呼吸道感染的治疗(全文)
2022铜绿假单胞菌下呼吸道感染的治疗（全文）摘要铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa,PA）所致的下呼吸道感染的治疗难点在于其易形成生物被膜和耐药。
本文探讨了PA治疗中三方面的问题：（1）PA肺炎、支气管扩张症合并PA感染等急、慢性PA感染的治疗目标和策略；（2）基于抗菌活性和药代动力学特性优化抗菌药物的选择及其合理使用；（3）气道廓清、抗生物被膜等非抗菌治疗。
铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa,PA）是下呼吸道感染（IC）Werrespiratorytractinfections f LRTI）的重要且常见的革兰阴性病原体之-,可引起重度医院获得性感染（尤其是对于免疫功能受损患者），常对抗菌药物耐药而使治疗方案的选择更为复杂，并且伴有高病死率。
PA所致LRTI的治疗有其特殊之处,具体表现在以下3个方面。
一、PALRTI的疾病谱广泛，治疗目标各有不同LRTI是指传导性气道的感染，如急性气管-支气管炎、慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重、细支气管炎、支气管扩症（简称支扩症）和肺囊性纤维化（cysticfibrosis,CF）继发感染等；广义的LRTI还包括肺实质感染（指具有气体交换功能的呼吸单位的感染,如肺炎）和胸腔感染。
PA可导致所有上述类型的LRTI o根据PA对机体影响的持续时间,可以分为急性PALRTI和慢性PALRTI o急性PALRTI的类型主要有肺炎和基础肺病的急性加重期,前者包括医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP\呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）、社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP∖免疫抑制患者肺炎、急性肺脓肿、脓胸等，后者主要包括慢阻肺急性加重、支扩症急性期、CF急性感染期等。
正如《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）》（简称2022版共识）[1]中所指出的，对于PA引起的急性感染，治疗目标包括症状和体征缓解或消失，实验室检查基本恢复正常，感染部位的病原菌清除，后期影像学随访病灶明显消散。
2020年抗菌药物培训试题及答案
2020年抗菌药物培训试题及答案抗菌药物（基本药物）合理使用抗菌药物的应用基本原则有以下几点：A、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；B、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物；C、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药。
而诊断为病毒性感染者则不应使用抗菌药物。
在外科围手术期预防用药的药物推荐中，如果患者对头孢菌素过敏，则可使用克林霉素或阿米卡星等其他药物。
苄星青霉素适用于需要长期使用青霉素预防的病人，如风湿热预防、慢性风湿性心脏病患者。
该药物吸收极缓慢，血浓度低。
对于轻中度感染者来说，在因病毒感染引起的高烧不退的情况下不可以先予以注射给药。
而不能口服或不能耐受口服给药的患者、患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况或所选药物有合适抗菌谱但无口服剂型时，则可以考虑注射给药。
在外科围手术期预防用药给药方案中，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。
抗菌药物分类及临床应用管理喹诺酮类抗菌药物包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星和莫西沙星，而米氮平不属于喹诺酮类抗菌药物。
伏立康唑的适应证包括治疗侵袭性曲霉病、治疗非中性粒细胞减少患者中的念珠菌血症、治疗由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染以及治疗有进展性、可能威胁生命的感染，但不包括治疗急性或复发性念珠菌病。
大环内酯类抗菌药物包括红霉素、克拉霉素片、罗红霉素和阿奇霉素，而莫西沙星不属于大环内酯类抗菌药物。
头孢菌素类的药物包括头孢唑林、头孢呋辛钠、头孢克肟、头孢吡肟和头孢拉定，而头孢米诺不属于头孢菌素类药物。
第三代头孢菌素包括头孢唑啉、头孢拉定和头孢噻肟，而头孢呋辛和头孢吡肟属于第二代头孢菌素。
β-内酰胺类药物包括青霉素、头孢他啶、氨曲南和拉氧头孢钠，而阿奇霉素不属于β-内酰胺类药物。
7、抗菌药物的分级原则包括安全性、疗效、细菌耐药性和价格，因此选项E都是正确的。
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊断与抗菌治疗疗程
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊断与抗菌治疗疗程铜绿假单胞菌（PA）既可引起急性下呼吸道感染，也可引起慢性下呼吸道感染。
PA慢性感染高危人群1年内从下呼吸道标本中分离出PA≥2次（至少间隔3个月），并有感染相应的临床表现，则认为存在PA慢性下呼吸道感染。
01（一）急性下呼吸道感染1.高危因素：（1）PA急性下呼吸道感染高危因素：① 既往有下呼吸道PA分离史；② 结构性肺疾病，如支扩、CF、弥漫性泛细支气管炎、慢阻肺尤其是FEV1占预计值%<30%；③ 基础疾病或免疫缺陷，如恶性肿瘤、营养不良、外周血中性粒细胞<1.0×109/L、应用糖皮质激素（泼尼松>10 mg/d）或其他免疫抑制药物超过1周；④ 90 d内全身抗菌药物使用史；⑤ 接受有创检查、治疗或手术；⑥在PA流行区获得的感染、接触被PA污染的气溶胶或水。
（2）多重耐药PA（MDR-PA）急性下呼吸道感染高危因素：① 呼吸道MDR-PA 分离史；②MDR-PA流行区获得的感染；③90 d内全身广谱抗菌药物使用史；④ 接受有创检查、治疗或手术，特别是人工气道、机械通气治疗。
（3）PA急性下呼吸道感染预后不良危险因素：① 年龄≥65岁；② 慢性肝脏疾病；③ 神经系统疾病；④ ARDS；⑤ 急性肾功能衰竭；⑥ 不恰当的经验性抗感染治疗。
2.临床表现：包括肺炎（CAP、HAP和VAP）、气管支气管炎、肺脓肿和脓胸。
不同类型PA 下呼吸道感染的临床表现有相似性，并与其他细菌性下呼吸道感染相仿，常表现为急性发热、咳嗽、咳痰、气促，不常见表现包括咯血和胸痛。
当患者咯黄绿色脓性痰时要警惕PA感染可能。
肺部影像学改变缺乏特异性，常表现为支气管肺炎，可伴有小结节和小透亮区的“微脓肿”，少数情况下表现为大叶性肺炎、肺脓肿，可伴有胸腔积液。
实验室检查常有白细胞总数和中性粒细胞数升高，C反应蛋白（CRP）和白细胞介素-6（IL-6）升高，也可出现内毒素、降钙素原（PCT）和中性粒细胞CD64升高。
儿童下呼吸道感染治疗中铜绿假单胞菌的耐药性分析
率分别为 ９ ． ３ 、 １ １ ． ０ ％ 。铜 绿 假 单 胞 菌 对 头 孢 他 啶 的 敏 感 率 为８ ９ ． ０ ； 对 多 黏 菌 素 Ｅ、 亚 胺 培南 、 美 洛 培 南 的 敏 感 率 为
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Ｉ ｎ ｔ Ｊ Ｌ ａ ｂ Ｍｅ ｄ ， Ｎ ｏ ｖ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ３ ４ ， Ｎ ｏ ． ２ １
学 与 临床 ， ２ ０ １ １ ， ８ （ ２ ） ： 的下 呼 吸 道 感 染 患 儿 １ １ ８例 ， 采 用 一 次 性 吸 痰 器 负压 抽 吸 气管 深 部 痰 液 并 立 即 送 检 。 细 菌病 原 体 的 鉴 定采 用 法 国生 物 梅 里
注射液治疗铜绿假单胞菌耐药下呼吸道感染的临床疗效
注射液治疗铜绿假单胞菌耐药下呼吸道感染的临床疗效摘要：目的：观察注射液治疗铜绿假单胞菌耐药下呼吸道感染的作用，并分析其临床疗效。
方法：选择我院收治的60例铜绿假单胞菌耐药下呼吸道感染患者进行分析，并将其均分成对照、观察两组各30例，对照组予以常规抗感染治疗，观察组则在对照组基础上加用注射液，对比观察所有患者的临床效果。
结果：观察组白细胞(WBC)、血清C-反应蛋白（CRP）等指标的改善时间均较对照组短，且观察组炎性细胞因子水平优于对照组；在细菌清除率上及不良反应的发生方面，观察组高于对照组。
结论：注射液治疗铜绿假单胞菌耐药下呼吸道感染的临床疗效较好，有效调节细胞因子水平及提高细菌清除率，值得推广应用。
关键词：注射液治疗；铜绿假单胞菌耐药；呼吸道感染；临床疗效下呼吸道感染作为临床常见的感染性疾病，该病若不能及时治疗，可能会导致病情进一步恶化，危及到其他系统产生不良预后[1]。
同时，铜绿假单胞菌是下呼吸道感染最为常见的致病菌，具有较为复杂的耐药机制，随着抗生素广泛应用，铜绿假单胞菌所产生的耐药菌株明显增加，甚至发生多重耐药，给治疗带来一定程度困难[2]。
因此，为了充分了解注射液在铜绿假单胞菌耐药下呼吸道感染患者的作用，本文选择2017年3月-2019年3月我院收治的60例铜绿假单胞菌耐药下呼吸道感染患者进行注射液治疗，得到了较好的疗效，现报告如下：1.资料与方法1.1一般资料选择我院呼吸科收治的60例铜绿假单胞菌耐药下呼吸道感染患者，按照入院先后顺序分成对照组和观察组，其中对照组男、女各有18例、12例，年龄21-69岁，平均年龄（47.55±15.71）岁，平均WBC计数（13.41±1.72）×109/L；观察组男、女各有16例、14例，年龄20-70岁，平均年龄（47.72±15.29）岁，平均WBC计数（13.75±1.99）×109/L。
铜绿假单胞菌诊治共识幻灯片
大多数临床检出的主要致病菌同时也是人体体表定植的正常菌群，因此，临 床报告的细菌检出率可能包含了人体定植的细菌！
1.翁心华等.现代感染病学.上海医科大学出版社.1998年第一版：23-29 2.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.
1.0 1.2 30.9 26.1 7.9 5.2
9.3 9.4 34.8 24.7 15.8 15.9
29.1 25.0 19.5 19.0 19.8 21.7
60.4 61.4 60.7 64.6 39.1 63.9
胡付品, 朱德妹，汪复等. 2011年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329
铜绿假单胞菌对碳青霉素类耐药率不断增加
• 2011年CHINET细菌耐药性检测结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉 烯类的耐药率已经高于青霉素类和头孢菌素类抗生素，其机制尚需要 进一步探讨，但应引起临床的高度重视。
大肠埃希菌 肺炎克雷伯 铜绿假单胞 鲍曼不动杆
菌
菌
菌
亚胺培南 美洛培南 头孢他啶 头孢比肟 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦
正常菌群在宿主细胞上定居 、生长和繁殖的现象称为定 植
汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版:7-8
内源性感染
当机体免疫功能低下时，原 来正常寄居或致病力很低的 微生物可能侵入人体其他部 位造成内源性感染
这些微生物称为条件病原微 生物，若是细菌或真菌则称 为条件致病菌
体表定植的正常微生物群与临床检出的主要致病菌
铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出国外数据 ：
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(全文)
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（全文）铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，P. aeruginosa，PA）是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。
下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位，感染种类主要包括支气管扩张合并感染、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）合并感染和肺炎等，由多重耐药PA（multidrug resistant P aeruginosa，MDR-PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难，因此规范PA下呼吸道感染的诊断和治疗具有特别重要意义。
一、微生物学特点假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性杆菌，和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖（Nonfermenters）革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，是医院感染的主要病原之一。
PA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的70％以上。
PA呈球杆状或长丝状，宽约0.5～1.0 µm，长约1.5～3.0 µm，一端有单鞭毛，无芽孢，成双或短链排列。
PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。
二、流行病学（一）流行状况近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面，一是院内感染尤其是肺部感染的发病率不断增加。
国内已有多项大型流行病学调查显示我国PA感染的严重性，其中最具代表性的“中国CHINET细菌耐药性监测”资料显示，2012年综合性教学医院PA的分离率占所有分离菌的第5位，2005-2012年PA的分离率分别占革兰阴性菌的11.6％、14.1％、16.9％、16.4％、15.8％、14.8％、14.2％和14.0％，居第2~5位[1]。
重视下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染的防治
重视下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染的防治【摘要】铜绿假单胞菌是导致结构性肺疾病患者发生慢性下呼吸道感染的最重要的病原微生物之一，在此类疾病进展恶化的机制中，慢性铜绿假单胞菌感染可能既是结果又是原因，扮演着非常重要的角色，与不良预后有密切关系。
加强下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染的防治对于提高支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性呼吸道疾病的诊疗水平具有重要意义。
在临床工作中要注意下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染的管理策略与急性感染治疗思路的区别，在积极控制感染的同时，还要重视其他综合防治措施，以减少急性加重的次数，改善患者的肺功能和生活质量。
在罹患支气管扩张症、囊性肺纤维化（cystic fibrosis，CF）、弥漫性泛细支气管炎、重度慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）等慢性结构性肺疾病的患者中，铜绿假单胞菌是导致慢性下呼吸道感染的最重要的病原微生物之一［1］，免疫缺陷或长期接受广谱抗菌药物治疗会进一步增加此类感染的风险。
理论上，气道结构的破坏、气道廓清能力的下降、反复的气道炎症等结构性肺疾病相关的病理改变给铜绿假单胞菌的定植和慢性感染创造了有利的环境，另一方面，铜绿假单胞菌产生的一系列毒力因子又能促进细菌黏附和组织侵袭，抑制黏液-纤毛功能，破坏局部的宿主免疫屏障，进而导致气道炎症和组织损伤的进一步加重，因此，在此类疾病进展恶化的机制中，下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染可能既是结果又是原因，扮演着非常重要的角色［2-3］。
近年来，在CF和非CF支气管扩张症中，这种理论上的重要性已经被越来越多的临床研究所证实。
根据欧洲囊性肺纤维化学会患者注册系统（European cystic fibrosis society patient registry）2019年的调查结果，成人CF患者发生下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染的比例高达43.84%［4］，大量的临床研究结果显示，慢性铜绿假单胞菌感染可导致CF患者临床症状加重、住院次数增加、肺功能和肺内病变加速恶化，进而加速患者死亡，而且慢性铜绿假单胞菌感染发生越早，疾病进展越快，预后越差［1］。
临床铜绿假单胞菌感染类型高危因素左氧氟沙星和莫西沙星抗铜绿假单胞菌感染抗菌药用法用量及药物选择
临床铜绿假单胞菌感染类型、高危因素、左 氧氟沙星和莫西沙星抗铜绿假单胞菌感染抗菌药用法用量及药物选择铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（PA ）是存在于自然界和医院环境的非发酵糖革兰阴性杆菌，具有易定植、易变异和多耐药特点，其作为医院获得性感染重要的条件致病菌，主要引起下呼吸道感染，常见医院获得性肺炎（HAP ）,支气管扩张症并感染等。
PA 院内感染耐药程度高，治疗困难，其所致的HAP 院内死亡率高达40.1%,及时和恰当的抗菌药物治疗能显著改善患者预后。
铜绿假单胞菌感染高危因素PA 既可引起急性下呼吸道感染，也可引起慢性下呼吸道感染，两种感染类型的高危因素略有差异，具体见表1：表1铜绿假单胞菌引起急性及慢性下呼吸道感染高危因素①慢性结构性肺病患者；②长期接受糖皮质激素、免疫抑制剂治疗或者艾滋病患者；③反复接受全身广谱抗菌药物治疗导致菌群失调的患者。
备注：(1)PA 慢性下呼吸道感染是指PA 慢性感染高危人群1年内从下呼吸道标本中分离出PA22次(至少间隔3个月)，并有感染相急性下呼吸道感染急下吸感PA性呼道MDR-急下吸感PA性呼道①既往有下呼吸道PA 分离史；②结构性M 疾病，如支扩、CF x 弥漫性泛细支气管炎、慢阻肺尤其是FEV1占预计值%＜30%;③基础疾病或免疫缺陷，如恶性肿瘤、营养不良、外周血中性粒细胞＜1.O×1Oθ∕1应用糖皮质激素（泼尼松＞10mg∕d ）或其他免疫抑制药物超过1周；④90d 内全身抗菌药物使用史；⑤接受有创检查、治疗或手术；⑥在PA 流行区获得的感染、接触被PA 污染的气溶胶或水。
①呼吸道MDR-PA 分离史；②MDR-PA 流行区获得的感染;慢性下呼吸道感染应的临床表现；(2)MDR-PA：多重耐药PA；CF:肺囊性纤维化。
具有抗铜绿假单胞菌活性抗菌药物具有抗PA活性的抗菌药物主要包括抗PAB-内酰胺类、抗PA氟喳诺酮类、氨基糖甘类、多黏菌素类以及磷霉素，具体见表2o需注意的是，铜绿假单胞菌对临床常用的抗菌药物如氨苇西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、头泡噫月亏、头抱曲松、厄他培南、莫西沙星、替加环素等天然耐药。
《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 版)》更新解读
《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 版）》更新解读一、新共识在 PA 下呼吸道流行病学和耐药性变迁方面的更新新共识分析了疾病流行病学、病原菌流行病学和耐药性变迁。
主要包括以下几方面：•PA 的分离率近年来有下降趋势，占呼吸道标本分离菌的第 3～4 位；•但在支气管肺泡灌洗液（BALF）标本分离菌中 PA 占第 1 位，而构成比有下降趋势；•医院获得性肺炎（HAP）中 MDR-PA 比例较高，呼吸机相关性肺炎（VAP）中 MDR-PA 比例更高；•下呼吸道感染中碳青霉烯类耐药 PA（CRPA）的比例上升明显，已经成为当前临床抗感染治疗的难题。
▶ DTR-PA 的概念在所有的革兰氏阴性菌中，PA 的耐药表现形式复杂多样。
过去，大家对铜绿多重耐药（MDR-PA）、泛耐药（XDR-PA）、全耐药（PDR-PA），包括碳青霉烯类耐药（CR-PA）的概念比较清晰，但是根据新的形势，共识提出了 DTR-PA——难治耐药性铜绿假单胞菌，这个新的概念。
这一次新共识里面，对于耐药的新形式：DTR-PA 做了重点介绍。
DTR-PA 这个概念最早是在 2015 年由美国 CDC 提出，并做了简单的定义，2018 年，通过一项回顾性队列分析正式阐述了 DTR-PA 的概念及其对于临床治疗的影响。
首先，DTR 是不同于传统的 MDR、XDR，因为 DTR 更加关注一线治疗药物的耐药性，如果出现 DTR 则意味着我们失去了高效、低毒性的治疗药物选择，因此这个概念的区分是更加贴近临床的。
其实 DTR 菌株完全符合 CDC 定义的 MDR、XDR 的概念，但是和 PDR 比较，DTR 提供了更符合临床实际应用的概念，因为 DTR 关注点是细菌是否对所有一线药物产生耐药性，而无需扩展到所有的抗菌药物。
▶适应性耐药其次，新共识关注了 PA 复杂的耐药机制。
在新的耐药机制中特别强调了两点：第一是生物被膜的形成，第二是群体感知系统。
下呼吸道感染铜绿假单胞菌的耐药性研究
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铜绿假单胞菌专家共识
(二)耐药机制
、靶位改变 ：
①拓扑异构酶突变：氟喹诺酮类抗菌药物的作用靶位 是细菌拓扑异构酶 和拓扑异构酶。对喹诺酮类药物 耐药主要是由于编码两类拓扑异构酶的基因突变， 导致酶结构改变，使药物不能与酶复合物稳定结合 而失去抗菌效力。
②核糖体甲基酶是氨基糖苷类抗菌药物耐药的原因之 一。
(二)耐药机制
年细菌耐药性检测结果显示，对碳青霉烯类的耐 药率巳经高于青霉素类和头孢菌素类抗生素，其 机制尚需要进一步探讨，应引起临床医生的高度 重视。
三、诊断
痰或者经气管吸引标本 分离到的，是感染菌？
三、诊断
由于在呼吸道的定植极为常见，目前临床 上对所致下呼吸道感染的最大困惑是诊断 问题。
区别定植与感染对于抗菌药物的合理使用非 常重要，否则极易导致治疗不足或治疗过 度。
二、流行病学
(一)流行状况：
近年来，感染的流行病学特点突出地表现 在两个方面，
一是院内感染，尤其是肺部感染的发病率不 断增加。
二是的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测 数据（)显示，在致病原中居前几位，同时 对常用抗菌药物的耐药率逐年升髙。
二、流行病学
导致的社区获得性肺炎（)非常少见； 需要人住、有结构性肺病变（支气管扩张
下呼吸道感染可以分为以下类型： （）慢性气道疾病合并感染； （）吸人性肺炎（社区获得性或医院获得性）； （）血源性肺炎。 值得注意的是，在临床怀疑下呼吸道感染引起
的体温升高时，需排除其他感染如鼻窦炎、尿 路感染或导管相关感染等导致的发热。
(三)如何区别定植与感染
很少血培养阳性，所以难以通过血培养确定病原 学诊断。
(二)耐药机制：
、膜通透性下降 ： ①主动外排系统过度表达：细胞膜上的许多蛋白具有将抗菌药物主动外排到细胞外
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PA感染的临床表现
PA菌血症多继发于大面积烧伤、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重 慢性疾病等的过程中，病死率高，可有高热，常伴休克、急性呼吸窘 迫综合征(ARDS)或弥散性血管内凝血(DIC)等。
在严重全身感染时炎症标志物，如内毒素和降钙素原(PCT)可以出现升 高。
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
方式； (3)充分的疗程； (4)消除危险因素； (5)重视抗感染外的综合治疗。
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
药物选择
（一）青霉素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦（他唑仙）、美洛西林、阿洛西林等
（2012年CHINET细菌耐药性检测结果示：PA对哌拉西林/他唑巴坦的 敏感度为68.4%；在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可达 78%，是治疗PA感染的基础用药之一。）
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
流行病学
PA导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见。 一项包括127项研究、涉及33148例患者的荟萃分析结果提示，由PA引
起的CAP患者只有18例，但是总病死率高达61．1％，说明需要入住 ICU、有结构性肺病变的CAP中PA也是不可忽视的致病原。 结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是PA感染 的高发人群。
(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见 等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示PA优势生 长则具有较大的临床意义”。
一旦决定针对PA进行治疗后，应在72 h内评价疗效，判定 是否继续原治疗方案。
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
治疗原则
PA下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则： (1)选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗； (2)根据药代动力学(PK)／药效学(PD)理论选择正确的给药剂量和用药
铜绿假单胞菌下呼吸道感染的 治疗
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
临床特点
铜绿假单胞菌（PA)是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵 菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还 可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感 染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。
我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南 的耐药率分别高达70.7%和48.8%，远高于CHINET监测 中各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类的耐药率。
※厄他培南对PA无抗菌活性
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
文献
•美罗培南与亚胺培南/西司他汀治疗中、重度肺部感染疗效与安全性 的荟萃分析
RCT
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
PA感染的危险因素
常见的包括： (1)皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重
烧伤、留置中心静脉导管或胃管 (2)免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、
糖皮质激素治疗及获得性免疫缺陷综合征(AIDS) (3)慢性结构性肺病，如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤
维化 (4)长期住院，尤其是长期住ICU (5)曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑
制剂青霉素等抗菌药物，致菌群失调。
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
PA感染的危险因素
在呼吸系统疾病中，慢阻肺是最常见的容易发生PA感染的基础疾病 之一，当慢阻肺急性加重患者出现以下4项中的2项时应考虑PA感染的 可能：
原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色 脓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑PA感染的可能。
PA下呼吸道感染的影像学无特异性，可表现为弥漫性支气管肺炎，伴 有小结节和小的透亮区“微脓肿”(其病理改变基础类似体表感染，为 特征性坏疽性深脓疱，周围有红斑环绕)
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
(1)有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或 持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；
(2)宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病 相关的危险因素如机械通气与否及时间等；
(3)正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重， 在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重；
16
总人数
3055
美罗培南组
1519
亚胺培南/西司他汀组
1536
铜绿假单肖胞菌红下丽呼吸，道感曹染邦治疗伟，荷欢，等.美罗培南与亚胺培南/西司他汀治疗中、重度肺部感 染疗效与安全性的荟萃分析,中国感染与化疗杂志，2010,10（4）:264-269
耐药机制
（1）产生灭活酶 （2）膜通透性下降
①主动外排系统过度表达 ②膜孔蛋白丢失或表达下降 （3）靶位改变 ①拓扑异构酶突变 ②16s核糖体RNA甲基酶是氨基糖苷类抗菌药物耐 药的原因之一 （4）细菌生物被膜形成
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
治疗
呼吸道标本分离到PA的患者是否需要药 物治疗应参考以 下几点：
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
微生物学特点
假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的 非发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌。
PA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的 70％以上。
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流行病学
近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面： 一是院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。 二是PA的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据(SENTRY)显示， PA在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高。
(1)近期住院史； (2)有经常(>4个疗程／年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史 (3)病情严重(FEV1<30％) (4)应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松龙>10 mg／天）
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
PA感染的临床表现
患者出现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急 等呼吸道症状时，应考虑PA感染的可能；
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
药物选择
品名
头孢他头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂
敏感度（%） 74.0
71.7
62.5
49.6
铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗
药物选 择
（三）碳青霉烯类品名 敏感度（%）
美罗培南 67.7
亚胺培南 66.6
注：在教学医院HAP患者痰中分离到的PA对这两种药 物的敏感度只有30%左右。