异常事件根本原因分析流程
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人為因素
設備問題
自然災害
其他(列舉說 明_
可容忍故障 設計圖
設計 設計的審覈
設備/部件不良
采購
預防措施
( )
重復故障
管理機制
個體行為
情緒，精神，壓力 所致
有流程書，但未遵 循
遵循流程但仍犯錯
報警器或顯示器已 偵測出或反映出問
題
報警器，顯示器控 制器，工具或設備 死別或運行不正常
執行此工作或懂得 機器的顯示，並對 異常做出反映，需 要人員掌握更多技
能
工作環境惡劣
工作涉及重復動 作，不舒服的姿 勢、震動或重力
以下轉入根 源目錄調查
人力工程 工作指導 工Байду номын сангаас指導
流程 人力工程
流程
人力工程
培訓 流程 人力工程
培訓 工作指導
人力工程
培訓 人力工程 工作指導
團體行為
以下轉入根 源目錄調查
存在口頭溝通或輪 班的問題
錯誤是被允許的
存在語言溝通障 礙，或需要其他輔 助工具完成溝通
技術錯誤 圖紙、打印錯 誤，或未更新
SPAC
SPAC的溝通需加 強
剛剛修改SPAC SPAC效力不夠
沒有方法實施 責任義務沒有
劃分
沒有經常審計或 評估
審計或評估缺 乏深度
審計評估不獨立
缺乏和職員溝通
職員反饋不足
改善措施需加 強
改善措施沒有 實施
方向錯誤
/ /
/
/ /
環境不適用 修訂錯誤 沒有審覈
形式恚雜 使用過多步驟 需額外參考其
他流程 多項選擇
公差設定缺陷 細節不完善
數據計算錯誤或 不完整
制圖不完善 沒有檢查
審覈不嚴格 指示不明確
未事前分析，或 分析結果說明不
需培需
決定不培訓
沒有學習目標
未執行，或此任 務不需技能
設備標識不足
學習目標不明確 學習計劃需完善
指導不足 實踐不足 確認成果不足
溝通
培訓 溝通 工作指導
溝通
管理系統
任務執行需要捷徑
此問題已警告過管 理階層，或曾經發
生過
制度，政策，規定 或流程未遵循。(丟
失或存在不足)
品質控管可以發現 此問題
管理系統 工作指導
管理系統
管理系統 工作指導
流程
品質控管
沒有流程 流程不可使用或不
方便使用
流程使用困難
流程可有可無
印刷錯誤 順序錯誤 條款錯誤
持續培訓需加強
沒有要求檢查
無關鍵檢查動 作
有關鍵檢查動作 但未執行
檢測指導書需完 善
檢測技術需完善
未隔離異物
溝通系統需完善 溝通不及時
無標准傳輸系統 沒有使用傳輸系
統
傳輸系統需改進
沒有使用標准語 或專業術語
標准解釋需改善
沒有重復確認 語句太長
溝通環境嘈雜
(SPAC
無SPAC
SPAC不夠嚴格
SPAC含糊或不 完整
設備問題
自然災害
其他(列舉說 明_
可容忍故障 設計圖
設計 設計的審覈
設備/部件不良
采購
預防措施
( )
重復故障
管理機制
個體行為
情緒，精神，壓力 所致
有流程書，但未遵 循
遵循流程但仍犯錯
報警器或顯示器已 偵測出或反映出問
題
報警器，顯示器控 制器，工具或設備 死別或運行不正常
執行此工作或懂得 機器的顯示，並對 異常做出反映，需 要人員掌握更多技
能
工作環境惡劣
工作涉及重復動 作，不舒服的姿 勢、震動或重力
以下轉入根 源目錄調查
人力工程 工作指導 工Байду номын сангаас指導
流程 人力工程
流程
人力工程
培訓 流程 人力工程
培訓 工作指導
人力工程
培訓 人力工程 工作指導
團體行為
以下轉入根 源目錄調查
存在口頭溝通或輪 班的問題
錯誤是被允許的
存在語言溝通障 礙，或需要其他輔 助工具完成溝通
技術錯誤 圖紙、打印錯 誤，或未更新
SPAC
SPAC的溝通需加 強
剛剛修改SPAC SPAC效力不夠
沒有方法實施 責任義務沒有
劃分
沒有經常審計或 評估
審計或評估缺 乏深度
審計評估不獨立
缺乏和職員溝通
職員反饋不足
改善措施需加 強
改善措施沒有 實施
方向錯誤
/ /
/
/ /
環境不適用 修訂錯誤 沒有審覈
形式恚雜 使用過多步驟 需額外參考其
他流程 多項選擇
公差設定缺陷 細節不完善
數據計算錯誤或 不完整
制圖不完善 沒有檢查
審覈不嚴格 指示不明確
未事前分析，或 分析結果說明不
需培需
決定不培訓
沒有學習目標
未執行，或此任 務不需技能
設備標識不足
學習目標不明確 學習計劃需完善
指導不足 實踐不足 確認成果不足
溝通
培訓 溝通 工作指導
溝通
管理系統
任務執行需要捷徑
此問題已警告過管 理階層，或曾經發
生過
制度，政策，規定 或流程未遵循。(丟
失或存在不足)
品質控管可以發現 此問題
管理系統 工作指導
管理系統
管理系統 工作指導
流程
品質控管
沒有流程 流程不可使用或不
方便使用
流程使用困難
流程可有可無
印刷錯誤 順序錯誤 條款錯誤
持續培訓需加強
沒有要求檢查
無關鍵檢查動 作
有關鍵檢查動作 但未執行
檢測指導書需完 善
檢測技術需完善
未隔離異物
溝通系統需完善 溝通不及時
無標准傳輸系統 沒有使用傳輸系
統
傳輸系統需改進
沒有使用標准語 或專業術語
標准解釋需改善
沒有重復確認 語句太長
溝通環境嘈雜
(SPAC
無SPAC
SPAC不夠嚴格
SPAC含糊或不 完整