胸腔积液诊断与常规处理
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
–敏感性为98%，特异性为74%。
改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2） 胸水/血清LDH>0.6。
–敏感性和特异性为97.3/80.3。
胆固醇标准（渗出液> 1.56 mmol，敏感性低 而特异性高）,建议用于漏出液可能性大的疾 病的鉴别。
Light 标准存在的主要问题：
CHF导致的漏出液，也可能符合渗出液的标 准。此种情况下，应同时检测血清和胸液 的白蛋白水平。如血清与胸液白蛋白差值 大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。
[超声波]：Supersonics
超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出 100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深 度(液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中 有无沉淀物、局部纤维化或机化。
诊断步骤
病史 + 体征 胸部X-线、B超
胸腔积液
胸腔穿刺术
漏出液 心、肝、肾
胸膜活检 胸腔镜
渗出液 感染、恶性肿瘤 风湿病 Meig’s综合征
胸液的来源
正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆 蛋白比0.15～0.2） 漏出液2～3g/dl 肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7） －胸水来源于体循环
正常胸液的产生量
早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液 的产生高估。 利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵 羊胸液产生量为0.01ml/kg×h，据此推算 60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为
有关胸水的PH值和葡萄糖
胸水PH值< 7.30, 而血PH值正常，考虑为渗出液
见于脓胸、复杂的肺炎旁积液、慢性类风湿性胸膜炎、食管破裂。恶
性肿瘤、结核性胸膜炎以及狼疮性胸膜炎 胸液葡萄糖< 60 mg/dL ，或胸液/血清葡萄糖< 0.5 ，并伴有低胸液 PH值，为渗出液 尿胸是唯一的低PH值的漏出液，多由于慢性尿路病引起 若胸液的葡萄糖浓度为0 mg/dL，仅见于脓胸和类风湿胸 胸液的PH值< 7.00 常常见于脓胸，不管是肺炎旁积液或伴有食管破 裂 复杂的肺炎旁积液/脓胸，类风湿胸以及肺吸虫引起的胸液是能引起 pH < 7.30，葡萄糖< 60 mg/dL以及LDH > 1,000 U/L 三联征的三大 原因
影像诊断：Radiologic Examination
以第2、4前肋为界 少量：第4前肋以下 中量：第2前肋以下 大量：第2前肋以上
1. 少量积液：（0.3—0.5L）积液X线下仅见肋 隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角 恢复。
2. 中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧 形密度均匀增高影，与膈影相续
三、渗出液、漏出液的常见 病因及相关疾病的化验特点
胸水检查
一. 常规检查 1.外观 2.比重 3.pH 4.蛋白质 5.细胞计数及分类 二. 生化检查 1.类脂 2.葡萄糖 3.酶 三. 免疫学检查 四. 细菌学检查 五. 病理学检查
渗出液和漏出液的鉴别：Light标准
Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水 /血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于 血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中 的一项或多项可判断为渗出液。
3. 大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴 影，纵隔被推向对侧。
4. 包裹性积液：局限于一处形成大小不等的圆 形、卵圆形或半圆形密度增高阴影，凸面向肺 内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。
CT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆 形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。CT值 有助于肺不张的鉴别。
肺底积液
<0.1 ×109/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主， 后者不超过15~20% <200U/L <0.6
葡萄糖 明显低于血糖 胸水葡萄糖 <1 /血清葡萄糖 溶菌酶 >200μg/L 细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌
>3.34mmol/L >1
<200μg/L
——
胸水检查
胸水气味:
–腐臭味：脓胸（厌氧菌感染） –尿味：尿液胸（胸肌酐＞血肌酐）
脏层胸膜
静水压 +24cm H2O 29cm H2O
胶体渗透压 +34cm H2O
29cm H2O 35-29=6cm H2O
胶体渗透压 +5cm H2O
胶体渗透压 +34cm H2O
29cm H2O 29-29=0cm H2O
胸腔积液的产生原因
• 胸膜毛细血管静水压增高（不论是脏层或壁层）
• 胸膜毛细血管壁通透性增加 • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 • 壁层胸膜淋巴引流障碍 • 损伤
LDH ：胸膜炎症的可靠指标
– ＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已经并发细菌感染 – 活性在肺炎旁积液（尤其是脓胸）中最高，达正常水平的30 倍 – 次为恶性胸腔积液，同工酶测定 LDH2升高。LDH4、5降低时 支持恶性 – 结核仅略高于正常血清水平 – 还可作为治疗反应的指标
透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放
－Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by
二、胸腔积液的诊断
二、胸腔积液的诊断
结合病史、体检、影 像学和胸水的检查进 行确定
–常见症状包括呼吸困 难、胸痛（胸膜性胸 痛）、牵涉性疼痛 – 300ml以下时体检难 以发现。500ml以上 时容易出现体征
无症状 良性石棉性 胸水 类风湿性胸 膜炎 肾病 低蛋白血症 黄甲综合征 肺萎陷 尿胸 腹膜透析
有症状
细菌性胸膜炎 狼疮性胸水 心脏创伤后综合征 恶性间皮瘤 癌性胸水 肺栓塞 充血性心衰
症状
• 呼吸困难
•
•
胸疼
胸闷
•
•
发热
咳嗽(干咳）
体征
望：呼吸动度减弱 触：触觉语颤减弱 叩：实音 听：呼吸音消失
细胞分类 以多形核粒细胞为主 伴肺浸润 肺炎旁积液 肺栓塞
及支气管肺癌
不伴肺浸润 肺栓塞、病毒感染、胃肠疾病和 石棉、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎
单核细胞为主 嗜酸细胞＞10％ 间皮细胞
病毒性、结核性、恶性、肺栓塞
肺吸虫、石棉、药物或胸腔内存在空气或血液 、何杰 金淋巴瘤、其它肿瘤、BAPE、真菌感染 漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主，结核常低于5%
15ml
胸液的吸收
壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m） 直接和胸膜腔相通 *胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收 – 胸水吸收时蛋白含量不增加 – 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质 – 提示利尿消胸水不会使胸水蛋白增加 淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍
lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90
恶性胸腔积液
呼吸困难是最常见的临床表现，常常伴有咳嗽 对于大量胸腔积液的患者，约三分之二是恶性的 大量胸腔积液伴有纵隔向对侧移位，积液常常由肿 瘤引起，且肿瘤为非肺脏原发肿瘤 当偏侧胸廓大片或完全的高密度影而不伴有同侧或 对侧的纵隔移位
– 肺癌是最为可能的原因，常常是肺磷癌伴有主支气管的 阻塞 – 其它的诊断：恶性肿瘤的淋巴结侵犯导致纵隔固定，胸 膜间皮瘤，以及实质肿瘤的侵犯
颜色
–红色： 真性、假性血性胸腔积液 血胸 胸水HCT ＞50％的周围血红细胞比容 HCT＜ 1％ 无意义 –血性胸腔积液常提示为恶性肿瘤、肺栓塞或 创伤
胸水检查
透明度
– 乳糜胸：上清液混浊（脂类含量过高），多由肿瘤、创伤及一些特发性原 因引起，积液的甘油三酯水平增加（＞1.21mmol/L) – 假性乳糜胸：胆固醇水平升高（＞5.2mmol/L)
炎症、肿瘤理化刺激胸 膜发炎而体液渗出
凝固性 能自凝，沉淀多 pH 比重
Rivalta 反应
阳性
阴性
总蛋白量 胸水总蛋白 /血总蛋白
>30g/L >0.5
<30g/L <0.5
白细胞计数 >0.1 ×109/L *细胞分类 以淋巴细胞为主， 亦可以中性粒细胞为主 LDH >200U/L 胸水(LDH) >0.6 /血清(LDH)
气管、纵隔向健侧移位
影像学检查
单侧积液 双侧积液 感染性：结核、病毒、肺 漏出液：最常见 炎 渗出液：最常见为 结缔组织病：狼疮、类风 恶性胸水、结核以 湿 及结缔组织病等 肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、 白血病 其他：BAPE、肺栓塞、药 物、黄甲综合征、甲减、尿 毒症、乳糜胸、缩窄性心包 炎 膈下疾病：
葡萄糖:漏出液和血清相似
– 肺炎旁积液 明显降低，多＜1.12mmol/L – 结核 轻度下降1.68～3.08mmol/L – 恶性 多与血清相似，若有下降，表明胸膜广泛转移，预后差 – 类风湿 葡萄糖水平极低，多为0～0.56mmol/L
胸水检查
淀粉酶
– 升高见于 胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂 – 恶性属于唾液型
酸性磷酸酶：升高见于前列腺癌 脱落细胞学
Biblioteka Baidu– 阳性率9～62%
胸水检查
侵入性检查
– 闭式胸膜活检： 与分枝杆菌培养相结合，结核性胸腔积液的诊断阳性率大于80 ％ 恶性相对较低，约为45% – 支气管镜：伴肺部异常的75％可明确诊断，无异常者阳性率 低于10％ – 胸腔镜 诊断阳性率可达95％
胸腔积液的诊断和处理
概 述
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙； 正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的 液体，在呼吸运动时起润滑作用；
胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓， 即形成胸腔积液。
一、胸水循环的机制
正常胸膜腔的解剖结构
壁层胸膜：体循环 脏层胸膜：肺循环
渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表
渗出性胸水 漏出性胸水
病因
病例 外观
充血性心力衰竭、肝硬变或低 蛋白血症等使静脉压增高或胶 体渗透压下降而体液渗出 多为一侧 多为双侧 多混浊，浆液纤维素色， 透明或微混，浆液状，淡黄色 血性，草绿色或绿色
不自凝，沉淀少 ＞7.4 <1.017 ＜6.8－7.2 >1.018
恶性胸腔积液
双侧胸腔积液伴有正常的心脏形态
–恶性胸腔积液（50％）
–另外50%
由间皮细胞组成
胸腔积液的生成
传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过， 由肺循环吸收。 现代观点： （1）.胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗 透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，*正常 情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。 （2）.胸水的滤过 在胸腔上部大于下部，吸收主 要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。
结核性与肿瘤性胸水的鉴别
结核性 年龄 青、少年多见 PPD试验 （＋） 胸液量 多为中、少量 细胞类型 淋巴细胞为主 PH 多<7.30 LDH同工酶 LDH4、5增高 溶菌酶活力 >65ug/ml 胸水／血液 >1 肿瘤性 中、老年多见 （－） 多为大量,生长快 大量间皮细胞 多>7.40 LDH2增高 <65ug/ml <1
– 若＞8ug/ml，则支持间皮瘤诊断
胸水检查
肿瘤标志物
– CEA＞20ug/L.胸液与血清之比大于1，恶性 特异性92％，敏 感性低 – 胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90％
T淋巴细胞亚群分析
– 结核性胸腔积液中T细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数 明显高于外周血， – 恶性则低于外周血
－Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;19952012
壁层胸膜
静水压 +30cm H2O 35cm H2O
胸膜腔
胸膜腔内压 -5cm H2O
结核性与肿瘤性胸水的鉴别
腺苷脱氨酶 胸水／血液 CEA 胸水／血液 铁蛋白 类粘蛋白 胸膜活检 抗TB治疗
结核性 >45u/L >1 <20ug/L <1 <700ng/ml >1g/L 结核肉芽肿 反应较好
肿瘤性 <45u/L <1 >20ug/L >1 >700ng/ml <1g/L 肿瘤组织 效果不佳
胸水检查
PH 值
– 正常胸水接近7.6 – 降低 脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、肿瘤 – PH＜7.0仅见于脓胸及食管破裂
ADA:其水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。
– 结核大都大于45U/ml, 其它仅3％ADA水平大于45U/ml。HIV感染患者 合并结核，胸液ADA多小于40U/ml
改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2） 胸水/血清LDH>0.6。
–敏感性和特异性为97.3/80.3。
胆固醇标准（渗出液> 1.56 mmol，敏感性低 而特异性高）,建议用于漏出液可能性大的疾 病的鉴别。
Light 标准存在的主要问题：
CHF导致的漏出液，也可能符合渗出液的标 准。此种情况下，应同时检测血清和胸液 的白蛋白水平。如血清与胸液白蛋白差值 大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。
[超声波]：Supersonics
超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出 100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深 度(液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中 有无沉淀物、局部纤维化或机化。
诊断步骤
病史 + 体征 胸部X-线、B超
胸腔积液
胸腔穿刺术
漏出液 心、肝、肾
胸膜活检 胸腔镜
渗出液 感染、恶性肿瘤 风湿病 Meig’s综合征
胸液的来源
正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆 蛋白比0.15～0.2） 漏出液2～3g/dl 肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7） －胸水来源于体循环
正常胸液的产生量
早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液 的产生高估。 利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵 羊胸液产生量为0.01ml/kg×h，据此推算 60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为
有关胸水的PH值和葡萄糖
胸水PH值< 7.30, 而血PH值正常，考虑为渗出液
见于脓胸、复杂的肺炎旁积液、慢性类风湿性胸膜炎、食管破裂。恶
性肿瘤、结核性胸膜炎以及狼疮性胸膜炎 胸液葡萄糖< 60 mg/dL ，或胸液/血清葡萄糖< 0.5 ，并伴有低胸液 PH值，为渗出液 尿胸是唯一的低PH值的漏出液，多由于慢性尿路病引起 若胸液的葡萄糖浓度为0 mg/dL，仅见于脓胸和类风湿胸 胸液的PH值< 7.00 常常见于脓胸，不管是肺炎旁积液或伴有食管破 裂 复杂的肺炎旁积液/脓胸，类风湿胸以及肺吸虫引起的胸液是能引起 pH < 7.30，葡萄糖< 60 mg/dL以及LDH > 1,000 U/L 三联征的三大 原因
影像诊断：Radiologic Examination
以第2、4前肋为界 少量：第4前肋以下 中量：第2前肋以下 大量：第2前肋以上
1. 少量积液：（0.3—0.5L）积液X线下仅见肋 隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角 恢复。
2. 中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧 形密度均匀增高影，与膈影相续
三、渗出液、漏出液的常见 病因及相关疾病的化验特点
胸水检查
一. 常规检查 1.外观 2.比重 3.pH 4.蛋白质 5.细胞计数及分类 二. 生化检查 1.类脂 2.葡萄糖 3.酶 三. 免疫学检查 四. 细菌学检查 五. 病理学检查
渗出液和漏出液的鉴别：Light标准
Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水 /血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于 血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中 的一项或多项可判断为渗出液。
3. 大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴 影，纵隔被推向对侧。
4. 包裹性积液：局限于一处形成大小不等的圆 形、卵圆形或半圆形密度增高阴影，凸面向肺 内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。
CT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆 形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。CT值 有助于肺不张的鉴别。
肺底积液
<0.1 ×109/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主， 后者不超过15~20% <200U/L <0.6
葡萄糖 明显低于血糖 胸水葡萄糖 <1 /血清葡萄糖 溶菌酶 >200μg/L 细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌
>3.34mmol/L >1
<200μg/L
——
胸水检查
胸水气味:
–腐臭味：脓胸（厌氧菌感染） –尿味：尿液胸（胸肌酐＞血肌酐）
脏层胸膜
静水压 +24cm H2O 29cm H2O
胶体渗透压 +34cm H2O
29cm H2O 35-29=6cm H2O
胶体渗透压 +5cm H2O
胶体渗透压 +34cm H2O
29cm H2O 29-29=0cm H2O
胸腔积液的产生原因
• 胸膜毛细血管静水压增高（不论是脏层或壁层）
• 胸膜毛细血管壁通透性增加 • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 • 壁层胸膜淋巴引流障碍 • 损伤
LDH ：胸膜炎症的可靠指标
– ＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已经并发细菌感染 – 活性在肺炎旁积液（尤其是脓胸）中最高，达正常水平的30 倍 – 次为恶性胸腔积液，同工酶测定 LDH2升高。LDH4、5降低时 支持恶性 – 结核仅略高于正常血清水平 – 还可作为治疗反应的指标
透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放
－Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by
二、胸腔积液的诊断
二、胸腔积液的诊断
结合病史、体检、影 像学和胸水的检查进 行确定
–常见症状包括呼吸困 难、胸痛（胸膜性胸 痛）、牵涉性疼痛 – 300ml以下时体检难 以发现。500ml以上 时容易出现体征
无症状 良性石棉性 胸水 类风湿性胸 膜炎 肾病 低蛋白血症 黄甲综合征 肺萎陷 尿胸 腹膜透析
有症状
细菌性胸膜炎 狼疮性胸水 心脏创伤后综合征 恶性间皮瘤 癌性胸水 肺栓塞 充血性心衰
症状
• 呼吸困难
•
•
胸疼
胸闷
•
•
发热
咳嗽(干咳）
体征
望：呼吸动度减弱 触：触觉语颤减弱 叩：实音 听：呼吸音消失
细胞分类 以多形核粒细胞为主 伴肺浸润 肺炎旁积液 肺栓塞
及支气管肺癌
不伴肺浸润 肺栓塞、病毒感染、胃肠疾病和 石棉、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎
单核细胞为主 嗜酸细胞＞10％ 间皮细胞
病毒性、结核性、恶性、肺栓塞
肺吸虫、石棉、药物或胸腔内存在空气或血液 、何杰 金淋巴瘤、其它肿瘤、BAPE、真菌感染 漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主，结核常低于5%
15ml
胸液的吸收
壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m） 直接和胸膜腔相通 *胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收 – 胸水吸收时蛋白含量不增加 – 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质 – 提示利尿消胸水不会使胸水蛋白增加 淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍
lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90
恶性胸腔积液
呼吸困难是最常见的临床表现，常常伴有咳嗽 对于大量胸腔积液的患者，约三分之二是恶性的 大量胸腔积液伴有纵隔向对侧移位，积液常常由肿 瘤引起，且肿瘤为非肺脏原发肿瘤 当偏侧胸廓大片或完全的高密度影而不伴有同侧或 对侧的纵隔移位
– 肺癌是最为可能的原因，常常是肺磷癌伴有主支气管的 阻塞 – 其它的诊断：恶性肿瘤的淋巴结侵犯导致纵隔固定，胸 膜间皮瘤，以及实质肿瘤的侵犯
颜色
–红色： 真性、假性血性胸腔积液 血胸 胸水HCT ＞50％的周围血红细胞比容 HCT＜ 1％ 无意义 –血性胸腔积液常提示为恶性肿瘤、肺栓塞或 创伤
胸水检查
透明度
– 乳糜胸：上清液混浊（脂类含量过高），多由肿瘤、创伤及一些特发性原 因引起，积液的甘油三酯水平增加（＞1.21mmol/L) – 假性乳糜胸：胆固醇水平升高（＞5.2mmol/L)
炎症、肿瘤理化刺激胸 膜发炎而体液渗出
凝固性 能自凝，沉淀多 pH 比重
Rivalta 反应
阳性
阴性
总蛋白量 胸水总蛋白 /血总蛋白
>30g/L >0.5
<30g/L <0.5
白细胞计数 >0.1 ×109/L *细胞分类 以淋巴细胞为主， 亦可以中性粒细胞为主 LDH >200U/L 胸水(LDH) >0.6 /血清(LDH)
气管、纵隔向健侧移位
影像学检查
单侧积液 双侧积液 感染性：结核、病毒、肺 漏出液：最常见 炎 渗出液：最常见为 结缔组织病：狼疮、类风 恶性胸水、结核以 湿 及结缔组织病等 肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、 白血病 其他：BAPE、肺栓塞、药 物、黄甲综合征、甲减、尿 毒症、乳糜胸、缩窄性心包 炎 膈下疾病：
葡萄糖:漏出液和血清相似
– 肺炎旁积液 明显降低，多＜1.12mmol/L – 结核 轻度下降1.68～3.08mmol/L – 恶性 多与血清相似，若有下降，表明胸膜广泛转移，预后差 – 类风湿 葡萄糖水平极低，多为0～0.56mmol/L
胸水检查
淀粉酶
– 升高见于 胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂 – 恶性属于唾液型
酸性磷酸酶：升高见于前列腺癌 脱落细胞学
Biblioteka Baidu– 阳性率9～62%
胸水检查
侵入性检查
– 闭式胸膜活检： 与分枝杆菌培养相结合，结核性胸腔积液的诊断阳性率大于80 ％ 恶性相对较低，约为45% – 支气管镜：伴肺部异常的75％可明确诊断，无异常者阳性率 低于10％ – 胸腔镜 诊断阳性率可达95％
胸腔积液的诊断和处理
概 述
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙； 正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的 液体，在呼吸运动时起润滑作用；
胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓， 即形成胸腔积液。
一、胸水循环的机制
正常胸膜腔的解剖结构
壁层胸膜：体循环 脏层胸膜：肺循环
渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表
渗出性胸水 漏出性胸水
病因
病例 外观
充血性心力衰竭、肝硬变或低 蛋白血症等使静脉压增高或胶 体渗透压下降而体液渗出 多为一侧 多为双侧 多混浊，浆液纤维素色， 透明或微混，浆液状，淡黄色 血性，草绿色或绿色
不自凝，沉淀少 ＞7.4 <1.017 ＜6.8－7.2 >1.018
恶性胸腔积液
双侧胸腔积液伴有正常的心脏形态
–恶性胸腔积液（50％）
–另外50%
由间皮细胞组成
胸腔积液的生成
传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过， 由肺循环吸收。 现代观点： （1）.胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗 透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，*正常 情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。 （2）.胸水的滤过 在胸腔上部大于下部，吸收主 要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。
结核性与肿瘤性胸水的鉴别
结核性 年龄 青、少年多见 PPD试验 （＋） 胸液量 多为中、少量 细胞类型 淋巴细胞为主 PH 多<7.30 LDH同工酶 LDH4、5增高 溶菌酶活力 >65ug/ml 胸水／血液 >1 肿瘤性 中、老年多见 （－） 多为大量,生长快 大量间皮细胞 多>7.40 LDH2增高 <65ug/ml <1
– 若＞8ug/ml，则支持间皮瘤诊断
胸水检查
肿瘤标志物
– CEA＞20ug/L.胸液与血清之比大于1，恶性 特异性92％，敏 感性低 – 胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90％
T淋巴细胞亚群分析
– 结核性胸腔积液中T细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数 明显高于外周血， – 恶性则低于外周血
－Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;19952012
壁层胸膜
静水压 +30cm H2O 35cm H2O
胸膜腔
胸膜腔内压 -5cm H2O
结核性与肿瘤性胸水的鉴别
腺苷脱氨酶 胸水／血液 CEA 胸水／血液 铁蛋白 类粘蛋白 胸膜活检 抗TB治疗
结核性 >45u/L >1 <20ug/L <1 <700ng/ml >1g/L 结核肉芽肿 反应较好
肿瘤性 <45u/L <1 >20ug/L >1 >700ng/ml <1g/L 肿瘤组织 效果不佳
胸水检查
PH 值
– 正常胸水接近7.6 – 降低 脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、肿瘤 – PH＜7.0仅见于脓胸及食管破裂
ADA:其水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。
– 结核大都大于45U/ml, 其它仅3％ADA水平大于45U/ml。HIV感染患者 合并结核，胸液ADA多小于40U/ml