甲强龙的作用和副作用

强的松、地塞米松、甲强龙的作用和副作用

（在治疗哮喘中的作用和副作用）

强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素是一类具有很强抗炎和免疫抑制作用的药物，对许多非感染性炎症性疾病尤其是以哮喘、过敏性鼻炎哮喘综合症等位代表的过敏性疾病的过敏性炎症中具有良好的治疗作用。糖皮质激素用于呼吸系统疾病的治疗已历经半个多世纪，从20世纪50年代初用于哮喘病的治疗，氢化可的松、强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素曾经在哮喘的治疗中占据重要地位，但是由于这些药物的较为严重的副作用，包括骨质疏松、高血压、食欲增加、糖尿病、液体潴留、体重增加、满月脸、性情改变、胃溃疡、股骨非化脓性坏死、下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制、白内障、肥胖、皮肤变薄、易损伤和肌无力。导致了很多医生和患者对该类药物产生了畏惧心理，大大限制了该类药物的使用，目前在大多数情况下主要用于危重度哮喘的治疗或抢救。随着对随着哮喘慢性气道炎症学说的建立和认识的深入，加上近年来发明了吸入性糖皮质激素，这是是一类具有很强的局部消除呼吸道过敏性炎症的药物，在哮喘治疗和预防中取得了极为显著的疗效，吸入性糖皮质激素在哮喘治疗和预防中的地位得到了广泛肯定，成为目前治疗和预防哮喘病最有效的药物，而氢化可的松、强的松、地塞米松、甲强龙等全身用糖皮质激素已经在临床应用中逐渐减少。本文主要介绍强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素在危重度哮喘中的作用、副作用和临床应用。关于吸入性糖皮质激素则另文介绍。

第一节糖皮质激素在危重度哮喘时的

作用机制

哮喘病是一种以嗜酸细胞、肥大细胞和淋巴细胞等炎性细胞浸润为主的慢性气道炎症。气道炎症以及这些炎症细胞释放的炎性介质，可导致气道高反应性、支气管痉挛和气道阻塞。哮喘急性发作时或哮喘呈危重状态时，上述炎症反应加重，有研究证实，哮喘急性发作后8小时嗜酸细胞即开始显著上升达1倍，24小时达3倍，48小时最高达4倍，96小时约3倍，以后快速回落，而7-14天与基础水平差别不明显。哮喘急性发作时嗜酸细胞被活化后细胞膜可产生大量的白三烯类物质，并释放碱基蛋白、嗜酸细胞过氧化酶，及嗜酸细胞衍生的神经毒物质，可引起支气管上皮受损，其中白三烯不仅收缩血管作用较组织按和胆碱能强，而且还能引起微血管渗漏、粘液分泌增加及炎症细胞浸润。强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素是最有效的非特异性抗炎药物，在危重度哮喘的抢救中占有重要地位。其主要药理机制有以下几方面：

（1）抑制磷脂酶A2使磷脂生成花生四烯酸减少，从而使炎症介质中起主要作用的白三烯类减少，达到抗炎作用。

（2）稳定溶酶体膜，减少溶酶体释放炎性物质，从而减轻炎症过程。

（3）提高血管对儿茶酚胺感受性，使血管收缩，通透性降低，炎症减轻。

（4）免疫抑制作用，减少过敏介质的产生，抑制肥大细胞脱颗粒释放组织胺和白三烯类等介质。

（5）哮喘急性发作时β2受体数目减少并且功能下调，强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素能增加β2受体的反应性。

（6）哮喘危重发作时，体内激素受体含量可急剧下降，内源性受体激素生理效应减低，故使用足量的强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素可提高体内的激素水平，抑制炎症而控制哮喘的发作。

第二节临床常用糖皮质激素

一、吸入糖皮质激素（ICS）

目前临床上ICS主要有布地奈德(BUD)、氟尼缩松（Flunisolide,FLU）、曲安奈得（Triamcilolone Acetonide, TAA）、二丙酸倍氯米松(BDP)、、丙酸氟替卡松(FP)和糠酸莫米松（Mometasone furoate, MF）。国内使用的仅有BUD 、BDP 、FP三种。MF和FP的抗炎活性最强，其抗炎作用是BUD和BDP的2倍，而TAA的抗炎作用最弱，仅相当于BUD

和BDP的1/5，其次是FLU，相当于BUD和BDP的1/2。这几种ICS的抗炎活性大小依次为MF=FP>BUD>BDP>TAA>FLT。与全身激素不一样，GINA推荐的不同的ICS剂量之间的换算关系见表22-1。MF是最晚问世的ICS，我国国内尚未上市。MF是目前抗炎活性最强的ICS，而且全身的绝对生物利用度也较低，是目前较为理想的ICS之一。

二、全身使用强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素

全身使用强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素包括口服用药和静脉用药。目前临床上用于危重度哮喘治疗的激素主要有氢化可的松、甲基强的松龙、强的松和地塞米松。不同的药物其抗炎活性、起效时间、血浆半衰期和对肾上腺皮质轴的影响不同，表22-2为常用激素的药理学比较。目前对急性重度发作哮喘的治疗多选用甲基强的松龙和氢化可的松，而甲基强的松龙更具独特的优势1）高受体亲和力；2）起效时间短，为1-2小时，而氢考为4-6小时；3）抗炎作用强，是氢化考的松的5倍；4）无钠水潴留作用；5）血浆半衰期短，清除迅速，体内不蓄积，可重复使用，且全身不良反应轻；6）对脑垂体-肾上腺皮质轴的抑制时间短。但其价格较贵,目前尚不能普遍应用。临床上应根据不同的情况有选择地使用。地塞米松虽然作用强而持久，但对肾上腺垂体轴的抑制作用强，宜慎用。强的松主要用于非急性发作期的重度持续、急性发作的早期和急性发作期静脉应用后的序贯治疗。

表22-2 常用GCs药理学药动学比较

皮质激素相当剂量抗炎活性*潴钠作用*血浆半衰期 HPA抑制时间

（m

g）（小时）（天）氢化可的松 20.0 1.0 1.0 1.

5 1.25~1.50

可的松 25.0 1.8 0.8 0.

5 1.25~1.50

强的松 5.0 3.5 0.3

1.0 1.25~1.50

强的松龙 5.0 4.0 0.3 3.

5 1.25~1.50

甲基强的松龙 4.0 5.0 0 3.

5 1.25~1.50

地塞米松 0.75~1.0 30 0 6.

0 2.75

倍他米松 0.6~1.0 30 0 6.

0 3.25

二丙酸倍氯米松 1.0 300 0 -

- --

丁地去炎松 1.0 600 0 -

- --

注：抗炎活性与潴钠作用以氢化可的松1为标准。

第三节强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素在危重度哮喘的使用

哮喘是一种慢性病，在疾病进程中需要长期的防治管理，无论是在非急性还是在急性发作期，均应根据疾病的严重程度进行分级治疗，随病情的变化升级或降级治疗。其治疗管理的目标是：1）有效控制急性发作症状,并维持最轻症状，甚至无任何症状；2）防止哮喘的加重；3）尽可能使肺功能维持在接近正常水平；4）保持正常活动(包括运动)的能力；5）避免哮喘药物的不良反应；6）防治发生不可逆的气流受限；7）预防哮喘死亡，降低哮喘死亡率。

一、非急性发作期

强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素是哮喘长期治疗管理的关键药物，非急性发作期哮喘患者除严重持续吸入大剂量激素不能控制而考虑口服强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素外，均使用ICS。有充分的证据表明，非急性发作期哮喘使用ICS能够提高患者的肺功能、缓解症状、减少急性发作次数和住院次数，但调查发现，仅有1/3的慢性哮喘患者规则使用激素，可见不合理的治疗可能导致哮喘急性发作或死亡。根据GINA方案我国制定了非急性发作期哮喘的分级治疗管理方案（详见第二十五章哮喘病缓解期治疗总论），在哮喘治疗过程中应以患者的严重程度为基础，并根据病情的控制变化增减（升级或降级）的阶梯治疗原则选择激素的使用。ICS借助定量雾化气雾剂（MDI）或干粉剂吸入,通常需要连续规则吸入一周后方能奏效，因此ICS应与吸入性β2受体激动剂或茶碱类合用，先吸入β2受体激动剂，5~10分钟后再吸入糖皮质激素。中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素治疗(每日200~1000μg或>1000ug)，吸入糖皮质激素的剂量要与病人的哮喘严重程度相一致,争取以