2型糖尿病外科手术治疗现状与展望

2型糖尿病外科手术治疗现状与展望

摘要】目前，全球2型糖尿病不断增加，目前较成熟可靠的治疗仍为内科降糖

药物，但并不能够完全阻止其并发症的发生。外科手术发现部分2型糖尿病血糖

可有效降低，手术治疗有可能是2型糖尿病新型有效的治疗方式，其机制尚处于

探索阶段。

【关键词】2型糖尿病手术治疗治疗机制

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是由多种病因引起的以慢性高血糖为主要

特征的代谢紊乱，以2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）为多见，占

糖尿病总数的90％左右。目前全球T2DM不断增加，尤以我国、印度等发展中国

家更明显。据2009年公布的我国最新糖尿病流行病学调查，目前我国城镇人口

中糖尿病患者人数已超过4000万,患病率达11.6%，已成为世界糖尿病人口最多

的国家[1]。其发病机制复杂，至今对T2DM的病因并不十分明确，其危害严重，

是严重威胁人类健康的世界性问题公共卫生。而对T2DM的治疗经典方法（一般

治疗、饮食运动治疗、口服药物治疗、胰岛素治疗等）虽能有效降糖，但血糖控

制仍不够稳定，不能避免糖尿病所致的各种严重并发症的出现及病情的进一步加

重[2]。仍需不断探索发现新的治疗途径。1982年，Pories等[3]在手术治疗肥胖症时,偶然发现合并有T2DM的患者术后体重减轻的同时血糖也恢复了正常,且可不

再采用降糖措施。这引起了医师们的极大兴趣。从20世纪90年代初开始，肥胖

外科手术在T2DM患者的应用越来越广泛，在原有肥胖外科手术方式的基础上，

出现了一些新的手术方式。但机制尚不完全明确,本文对其作一综述。

1.外科治疗T2DM的历史回顾与现状

T2DM外科治疗源于肥胖外科，肥胖症的外科治疗早在20世纪50年代业已

开始。1954年,由Kre-men和他的同事Linner首先报道了空回肠旁路手术,随后又

出现了胆胰转道术(BPD ),胃转流手术(胃旁路术，GBP，ROUX-EN-Y GBP),胃成形术(VBG)以及胃捆扎术(GB)等不同的术式[4]。其中,由于其手术并发症、病死率较高

或减肥效果差,空回(结)肠术及胃成形术已基本淘汰。胆胰转流术虽然操作难度较大、手术并发症较多,但减肥效果最佳,所以报道仍不少。同时,由于腹腔镜技术的

发展，腹腔镜胃旁路术已成为目前美国应用最广的减肥术式,而腹腔镜可调节式胃

捆扎术则在欧洲最流行[5]。不同术式的减肥手术对T2DM的治愈率存在较大差

别,GBP和BPD对并存的T2DM治愈率达83%～86%;非转流的减肥手术,如可调节

捆扎带胃缩窄减容术、袖状胃成形术等治疗T2DM治愈率10%,其中以GBP的治愈率最高,可达83%～95%,是目前临床上常采用的一种治疗T2DM和(或)肥胖症的术

式[6]。

2.手术方式

2.1术式选择对于术式的选择,一般选用GBP术式。1969年，Mason将其他方式的GBP改进为RYGBP，由于手术效果良好、并发症相对较少，从上世纪90年

代开始至今，该术式一直被推崇为肥胖外科的首选术式，也是目前糖尿病外科最

流行的术式[7]。

2.2手术方法(用线型吻合器)将胃切成两部分：近端小囊状的胃（15～20 mL）和远端的残端胃（约占胃容积的95%）；于Trietz氏韧带下20～50 cm处分离、

切断空肠，远端空肠与近端胃大弯侧吻合；近端空肠与距胃空肠吻合口远端50～150 cm处空肠壁行端侧吻合[7]。此术式使得食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上段。其Y形空肠襻的长度设计:胃肠吻合空肠襻: BMI≤25时,长度

=60cm;BMI+1,长度+10,公式: 10×(BMI-19);肠肠吻合空肠襻:胰岛素抵抗指数(HOMA- IR)≤1,长度=40 cm;HOMA-IR+0.5,长度+10 cm,公式: 20×(HOMA-IR+1)。手术可用常规

开腹的方法,也可用腹腔镜的方法,且取得同样的疗效而且创伤较小[8]。

2.3术后并发症手术以及术后的死亡率大约在0.5～1%，大多由肺栓塞、脓毒

血症引起。并发症包括：深静脉血栓形成、吻合口瘘、切口疝、胃肠道出血、溃疡、肠扭转、闭合袢肠梗阻、吻合口狭窄、创口感染、胆囊结石、倾倒综合症、

营养不良及微量元素及维生素的缺乏(铁、钙,维生素B12,维生素D,叶酸)等[5,9]。Service等人还发现GBP术后的一种罕见的并发症—胰岛细胞增生症或称为胰岛β

细胞功能亢进。他们研究发现,术后胰岛直径较对照组显著扩大,甚至还有胰岛细

胞瘤的病例出现[4]。

3.胃肠转流手术治疗T2DM的机制探讨

目前胃肠转流手术治疗T2DM的机制尚不明确，主要有以下几种机制。

3.1食物摄入减少及体重下降作用这是初期观点，认为减肥手术后,食物摄入

减少及体重下降,糖尿病从而得到改善,但临床观察表明术后血糖和胰岛素恢复正

常远远早于体重下降[10]且术后超过规定时间后,进食能力完全恢复甚至增加,但血

糖仍长期维持在正常水平[11]。因此手术治疗T2DM应另有更重要的作用机制。

3.2肠-胰岛素轴改变的作用目前大多数学者认为手术对糖尿病的治疗作用是

十二指肠和近端空肠被旷置后引起胃肠道激素分泌变化的结果[1, 12]。调节胰岛

素分泌的胃肠道激素可分为二类:一类为刺激胰岛素分泌的激素,包括胰高血糖素

样肽-1(GLP-1)、高血糖素、抑胃肽(GIP)、缩胆囊素(CCK)、胃泌素、胰泌素,其中以GLP-1的作用最强;另一类为抑制胰岛素分泌的激素,如生长抑素。糖尿病外科手术

对胃肠道激素分泌的影响以及由此产生的胰岛素分泌或敏感性改变的机制，目前

存在两种假说：前肠假说（foregut hypothesis）和后肠假说（hindgut hypothesis）。前肠假说是指营养物质避开对胃十二指肠的刺激，减少胃肠道中抑制胰岛素分泌

和（或）合成的激素（如：GIP）的分泌，从而促使胰岛素的合成和（或）释放，甚至增加了胰岛素的敏感性[13]。后肠假说是指食物刺激诱导能促进胰岛素分泌

和（或）合成的肠源性内分泌激素（如：GLP-1）的合成和（或）分泌，从而增加了胰岛素的合成和（或）释放，改善了外周组织对胰岛素的敏感性[14]。

3.3脂肪-胰岛轴学说该学说认为, 脂肪组织通过释放脂肪细胞因子参与调节

葡萄糖与胰岛素的代谢。脂肪细胞因子包括leptin、脂连素与抵抗素( resistin)。胰岛β细胞上有瘦素受体。T2DM患者中脂肪-胰岛轴的反馈机制被破坏,瘦素水平升高与脂连素水平降低,可出现高胰岛素血症,加剧胰岛素抵抗。术后瘦素水平降低

与脂连素水平升高,β细胞的正常急性胰岛素反应恢复,可使血糖长期维持正常[15-16]。

3.4炎性介质假说已观察到术后患者lep-tin、IL-6和TNF水平显著下降[16],认为T2DM的高血糖是由于十二指肠、空肠在食物的刺激下产生了促炎性因子,特别

是肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)-1、IL-6和leptin,引起下丘脑-垂体-肾上腺

轴产生ACTH,使皮质激素水平升高,继而升高血糖[17]。术后由于食物转流解除了

上述刺激因素,故血糖可下降。

3.5异常信号机制学说 T2DM病人由于高血糖引起十二指肠和空肠的胰岛素

信号应答机制出现异常,长期过度的高热卡饮食又加剧了异常的恶化,最终形成导

致糖尿病的异常信号应答和胰岛素抵抗。而术后由于食物转流,避免了继续刺激产

生异常的信号应答,从而改善了糖耐量和血糖异常,消除了胰岛素抵抗[18]。

3.6食欲调节学说研究显示,胃肠释放的肽类激素可通过作用于下丘脑弓状核