前列腺癌靶区勾画建议
前列腺癌靶区勾画
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
前列腺移动产生的位置变化
运动方向
前后方向 两侧方向 上下方向
标准差(SD) 1.5-4.1 mm 0.7-1.9 mm 1.7-4.5 mm
48.9% 36.7%
49.8% 36.5%
0.008 0.48
Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003
盆腔预防照射随机研究(2)
RTOG 94-13：结果
无失败率
全盆腔照射:前列腺照射
新辅助激素:辅助激素治疗
Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003
和平均位置比较
Lat: SD 1.9
20 17
8 7.5
2 5.3 (mean)
6.3 (mean) 10.8 8.8 9.9 13
7
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
前列腺移动产生的位置变化
膀胱体积、直肠充盈度和 治疗体位影响前列腺位置
前后和上下方向移动较大, 侧位方向移动较小
盆腔预防照射随机研究(2)
RTOG 94-13：结果
高危病人盆腔预防照射改善无病 生存率，但未改善总生存率
新辅助放疗和辅助放疗无差别
Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003
前列腺癌预后分组、靶区和治疗原则
预后好
预后中等
预后不良
定义 Gleason分级 PSA(ng/ml) 分期
26%有包膜外明显浸润 前列腺包膜外浸润平均为2 mm,
范围为0.5-12.0 mm 2.8%的病人超过>5mm
常见肿瘤靶区勾画之欧阳法创编
作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。
放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。
对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。
我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。
从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000 ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。
CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3 mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。
·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78 Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。
2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。
·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
前列腺癌根治性放疗的靶区勾画
前列腺癌根治性放疗的靶区勾画
根治性放疗
CTV勾画
前列腺和精囊
先勾画前列腺中央区，这是最容易分辨的前列腺边界；
对于临近尿生殖膈（GUD）的前列腺尖端的确定主要基于图中所示的用于辨别肛提肌汇聚部位（如McLaughlin裂缝等）的标志侧界：肛提肌
前界：纤维肌性基质前缘（fibromuscular stroma,AFS）
后界：直肠一般对用于前列腺中央区的背面，但直肠下端处与前列腺分离，因此，必须从肛管开始观察直肠的位置，以避免靶区误差上界：最终的CTV包括精囊，但可不包括和精囊伴随的脉管。
精囊可以单独勾画，但如果将精囊腺包含在内，形成一个单独结构的CTV，可以使靶区结构平滑过渡，保持CTV与邻近膀胱之间的连续性从3D结构上进行核对以评估靶区勾画的对称性和纠正可能存在的误差
下图为NCCN定义的低危前列腺癌患者，MRI提示可能存在精囊侵犯，患者接受根治性前列腺和精囊照射的靶区图像
该图像模拟CT层厚为2mm，主要显示了CTV的轮廓，图像起自前列腺顶部并延续至前列腺尖部（未包含所有的层面）
盆腔淋巴结 45Gy
CTV勾画
目标血管：髂总血管位于L5-S1椎间隙下缘；髂外血管和髂内血管汇入阴部血管和闭孔血管
PTV的后界（髂内血管分支）是最常见过度勾画的部位，可导致直肠收到高剂量照射
终点：髂外血管止于股骨头顶部，盆腔下部淋巴结勾画（闭孔/阴部）止于耻骨联合上缘。
前列腺癌靶区的勾画
直肠：D25=70Gy 膀胱：D30=65Gy
前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画plan1
前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画plan1
前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画plan1
前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画plan1
前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画plan1
前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画plan1
前列腺癌盆腔照射46~50Gy后的靶区勾画plan2
前列腺癌盆腔照射46~50Gy后的靶区勾画plan2
前列腺癌盆腔照射46~50Gy后的靶区勾画plan2
前列腺癌盆腔照射46~50Gy后的靶区勾画plan2
前列腺癌盆腔照射46~50G照射46~50Gy后的靶区勾画plan2
Node（＋）＝2/3PSA＋（Gleason－6）×10
=2/3X98.8+(9-6)X10 =96%
直肠膀胱耐受情况
直肠耐受剂量： 马省总医院的经验：DVH图上70%直肠可以耐受到60Gy, 30%可耐受75Gy,超过则直肠出 血将显著增加。 Kucher等认为接受70Gy照射的直肠体积不超过30%,则RTOGⅡ级的晚期并发症可控制在 10%以内。 Pollack等的分析结果，25％的直肠体积照射剂量不超过70Gy时则RTOGⅡ级的晚期并发症 可控制在16%以内。 膀胱的限制剂量： Marks等结论： 30%的膀胱照射50-65Gy或者20%的膀胱照射65-75Gy,则泌尿系统的并发症可以控制在510%以内
前列腺癌盆腔淋巴结转移可能性估计
前列腺癌精囊转移可能性估计
SV（＋）＝ PSA＋（Gleason－6）×10 结果大于15％则认为精囊受侵可能性大。
此例：
肿物侵及双侧精囊腺,压迫膀胱底壁,向外侵及前列腺周围脂肪 间隙 。 Gleason评分为4+5分 PSA:98.86ng/m 分期]：T3bN0M0 Ⅲ期. (T4?) 公式估算盆腔淋巴结转移几率： T3对应25%以上转移率
前列腺癌靶区勾画概要
本研究仅对了一定数量的患者进行了研究，样本量相对较小。未来可以通过扩大样本量，对更多患者进行深入研究，验证 本研究结论的可靠性。
探索前列腺癌靶区勾画技术的个性化应用
不同前列腺癌患者的肿瘤生物学特性可能存在差异，因此需要对每个患者进行个性化的靶区勾画。未来可以探索利用人工 智能等技术，实现前列腺癌靶区勾画技术的自动化和个性化应用。
图像处理与软件应用
利用相关的图像处理软件和技术，对医学影像资 料进行处理和分析，初步确定肿瘤的位置和范围 。
靶区验证与调整
完成初步靶区勾画后，需要通过医学影像学检查 对勾画的靶区进行验证和调整，以确保靶区的准 确性和合理性。
03
前列腺癌靶区勾画技术
图像融合技术
MRI与CT图像融合
将MRI与CT图像进行融合，以获得更具辨识度的靶区形状和位置。
建立完善的标准操作流程，以确 保所有参与勾画的人员都按照相 同的标准进行操作。
图像质量评估与选择
对所有用于靶区勾画的图像进行 质量评估，以确保图像清晰、分 辨率高，适合用于靶区勾画。
定期质量检查与审核
定期对勾画出的靶区进行质量检 查与审核，发现并纠正问题，不 断提高勾画质量。
勾画质量的培训课程
培训课程设计
针对不同水平的勾画人员，设计不同难度的培训课程，以确保培训内容与实际工作紧密相 关。
培训周期与考核
确定培训周期和考核标准，对参与培训的人员进行严格的考核与评估，确保培训效果达标 。
培训反馈与改进
根据培训过程中的反馈和考核结果，及时改进培训计划和内容，以提高培训效果和勾画质 量。
05
前列腺癌靶区勾画的挑战与解决方案
高放疗效果。
保护正常组织
03
前列腺癌靶区勾画概要
靶区勾画的注意事项
保持勾画的规范性和一致性
为确保治疗的准确性和可比性，应在遵循相关指南和共识的基础 上，保持靶区勾画的规范性和一致性。
充分考虑患者的个体差异
由于患者的个体差异（如体型、组织结构等），靶区勾画需充分考 虑这些因素，以制定个性化的治疗方案。
与治疗团队充分沟通与协作
靶区勾画是一个多学科合作的过程，需与放疗科、泌尿外科、影像 科等治疗团队充分沟通与协作，以确保治疗的顺利进行。
05
前列腺癌靶区勾画的未来发展 方向
人工智能在靶区勾画中的应用
人工智能技术
利用深度学习、机器学习等技术，辅助医生进行前列腺癌靶区的自 动勾画，提高勾画的准确性和效率。
数据训练
通过大量的影像数据和标注数据进行训练，使人工智能模型能够识 别肿瘤的位置、形状和大小，并生成准确的靶区勾画结果。
临床应用
在临床实践中，医生可以根据人工智能的辅助，对靶区进行更加精确 的勾画，从而提高放射治疗的精度和效果。
围正常组织的损伤。
图像引导
利用影像学技术，如CT、MRI等 ，在放疗过程中对肿瘤靶区进行 实时跟踪和调整，确保放疗的高
精度和准确性。
治疗效果的评估与监测
肿瘤退缩
通过定期的影像学检查， 观察肿瘤靶区的缩小程度 ，评估放疗对肿瘤的控制 效果。
症状改善
关注患者症状的改善情况 ，如疼痛、排尿困难等， 评估放疗对生活质量的影 响。
靶区勾画的流程
01
02
03
确定靶区范围
根据影像学和病理学信息 ，勾画出肿瘤及其周围组 织的范围，作为靶区的基 础。
调整靶区边界
根据肿瘤的生物学特性和 治疗需求，适当调整靶区 的边界，以确保足够的覆 盖范围。
常见肿瘤靶区勾画之欧阳歌谷创编
前列腺癌根治性放疗靶区建议欧阳歌谷（2021.02.01）作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30 随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。
放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。
对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。
我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。
从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000 ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。
CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3 mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。
·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78 Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。
2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。
·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
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前列腺癌根治性放疗靶区建议
中国医科院肿瘤医院放疗科 刘跃平 李晔雄 王维虎 房辉
随着人均寿命的延长，我国老年人口不断增加，威胁着老年男性健康的前列腺癌发病率逐年上升。
放射治疗是前列腺癌的重要治疗手段，放疗从局限低中高危的前列腺癌到盆腔淋巴结转移或远处转移的前列腺癌都能发挥积极作用。
对于局限期前列腺癌，放射治疗可取得与手术相当的疗效但治疗并发症却比根治性前列腺切除术更低，近年来随着放射治疗技术的不断进步，三维适形放疗、调强放射治疗、立体定向放疗、以及影像引导放疗等新技术的出现和发展，使前列腺癌靶区放疗越来越准确，而正常组织的保护则更为可靠，因而接受放射治疗的病例越来越多，为了能使前列腺癌放疗靶区规范和合理，我们参照了美国放射肿瘤协会（RTOG）关于前列腺癌放疗靶区勾画建议、美国国家癌症综合治疗指南（NCCN）、欧洲泌尿协会前列腺癌诊治指南、并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议。
依据危险因素分组的局限期前列腺癌放疗及内分泌治疗建议以及放疗靶区建议见表1。
表1：依据危险因素分组的局限期前列腺癌放疗及内分泌治疗建议以及放疗靶区建议
危险分组 低危组 中危组 高危组
危险评价指标 T1–T2a
PSA <10 ng/mL
GS <7 T2b–T2c
PSA 10–20 ng/mL
GS 7
T3–T4
PSA >20 ng/mL
GS 8–10
放疗及内分泌 治疗建议 3DCRT/IMRT=75.6‐79.2Gy 3DCRT/IMRT = 76‐81
Gy
+新辅助及辅助内分
泌治疗4‐6个月
3DCRT/IMRT≧81 Gy
+新辅助及辅助内
分泌治疗2‐3年
放疗靶区建议 前列腺 前列腺+
2‐2.5 cm SV 前列腺 +
2‐2.5 cm SV + 盆腔淋巴引流区 (LNM >15%)
缩写：PSA：前列腺特异性抗原；GS：（Gleason score）格里森评分；3DCRT：三维适形放疗；IMRT：调强适形放疗；Gy：戈瑞，放疗剂量单位；SV：（seminal vesicle）精囊腺；LNM：淋巴结转移。
从上表可以得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺、及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗靶区确定我们提出如下建议：
1. CT定位及放疗建议：
1.1 定位前1小时排空膀胱和直肠，口服1000ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。
CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3厘米
1.2 建议采用三维适形放疗或调强适形放疗，如果放疗剂量≥78Gy，建议使用图像引导放疗
（IGRT）
2. 前列腺及精囊腺靶区勾画建议：
2.1 局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺，局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移风险≤
15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺
2.2因前列腺癌往往为多发灶，且CT和MRI无法检测出前列腺内的全部病灶，因此前列腺
癌难以勾画GTV（转移淋巴结除外），我们只勾画CTV
2.3 前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织，如果前列腺存在钙化，需将
全部钙化区域包全
2.3 前列腺尖部以尿道球部上0.5厘米，或阴茎脚上缘为标志
2.4精囊腺只需包括紧邻前列腺的2～2.5厘米的范围
2.5 PTV为CTV向各方向外放1厘米，向后方向仅外放0.5 cm以减少直肠照射
2.6 前列腺和精囊腺放疗剂量为74~81Gy
3. 盆腔淋巴引流区靶区勾画建议：
3.1 有多个高危因素或根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移风险>15%的建议行盆
腔淋巴引流区预防照射
3.2 盆腔淋巴引流区从腰5椎体与骶1椎体交界处（L5/S1交接水平）勾画至耻骨联合上缘
水平
3.3盆腔淋巴引流区应当包括：髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、部分髂总淋巴结、
骶1‐3椎体水平的骶前淋巴结
3.4 CTV勾画包括髂血管及其径向7mm距离，不能包含过多小肠、膀胱、骨、及肌肉组织 3.5 骶1‐3椎体水平应当包全髂内外淋巴结和骶前淋巴结，骶前包含椎体前1.5～2cm范围 3.6 骶3椎体以下只需包全髂内外淋巴结及闭孔淋巴结，骶前淋巴结勾画终止于梨状肌出现
层面
3.7 髂外淋巴结一直要勾画至股骨头顶端层面，即腹股沟韧带处（髂外动脉与股动脉分界处，
即定位CT所示股骨头顶端层面水平）
3.8闭孔淋巴结要勾画至耻骨联合上缘水平
3.9盆腔淋巴引流区PTV 为CTV前后方向外放0.8～1cm，左右方向外放0.7 ～0.8cm，头尾
外放0.5 ～1cm
3.9 盆腔淋巴引流区预防剂量为45~50Gy，影像学明确证实的盆腔转移淋巴结剂量不能低于
70Gy
4. 正常组织和结构勾画建议：
4.1 主要勾画直肠、膀胱、股骨头、小肠、和结肠等正常组织和结构。
直肠从坐骨结节水平
勾画至骶3椎体水平，膀胱勾画全膀胱体积，股骨头勾画全股骨头范围，小肠勾画PTV 层面及PTV以上3个层面的小肠体积（层厚0.3厘米），结肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的结肠体积。
4.2 正常组织器官剂量限制
正常器官 剂量限制
直肠 50 Gy ≤ 50%
70 Gy ≤ 20‐25%
膀胱
50 Gy ≤ 50% 70 Gy ≤ 30%
股骨头 50Gy ≤ 5%
小肠
50Gy<5%
最大剂量≤ 52Gy
结肠
50Gy<10%
最大剂量 ≤55Gy
5. 图示各层靶区及正常组织和结构勾画
z L5/S1水平包全髂总骶前淋巴结
z CTV 应当包括髂血管及其径向7mm 距离z 骶前区域包括椎体前1.5‐2 cm
z 不能包含过多小肠、膀胱、骨、及肌肉
z 骶1‐3椎体水平应当包全髂内外淋巴结
和骶前淋巴结
z 撇开小肠、膀胱、肌肉和骨等
z骶3椎体以下只需包全髂内外淋巴结及闭孔淋巴结
z骶前淋巴结勾画终止于梨状肌出现层面
z髂外淋巴结一直要勾画至股骨头上缘层面，即腹股沟韧带处
z闭孔淋巴结要勾画至耻骨联合上缘水平
z前列腺和精囊腺只勾画CTV
z前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织
z前列腺尖部以尿道球部上0.5厘米，或阴茎脚上缘为标志
z精囊腺只需包括临近前列腺的2～
2.5cm范围
z前列腺和精囊腺PTV为CTV向各方向外放1厘米，向后方向仅外放0.5 cm
以减少直肠照射
z盆腔淋巴引流区PTV 为CTV前后方向外放0.8～1cm，左右方向外放0.7 ～
0.8cm，头尾外放0.5 ～1cm
z勾画直肠、膀胱、股骨头、小肠、和结肠等正常组织和结构
z直肠从坐骨结节水平勾画至骶3椎体水平，膀胱勾画全膀胱体积，股骨头
勾画全股骨头范围，小肠勾画PTV层
面及PTV以上3个层面的小肠体积（层
厚0.3厘米），结肠勾画PTV层面及PTV
以上3个层面的结肠体积。
由于欧美国家前列腺癌发病率较高，而放疗是前列腺癌重要的根治治疗手段，近年来接受根治性放疗的前列腺癌越来越多，目前在前列腺癌根治性放疗靶区勾画上欧美已基本形成共识，美国放射肿瘤协会（RTOG）在其网页上已公布多个有关前列腺癌靶区勾画的指南性建议，随着我国前列腺癌发病率的不断升高，国内前列腺癌放疗靶区的勾画也应当规范和合理，此次前列腺癌放疗靶区勾画建议可供临床作为参考，今后我们将继续学习和探索，期望在临床实践中不断加以完善。