NSTE-ACS危险分层及处理策略(

危险分层（二）
• GRACE危险评分
GRACE危险评分
• 评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险
总分 住院死 亡风险 （%） ≤60 ≤0.2 70 0.3 80 0.4 90 0.6 100 0.8 110 1.1 120 1.6 130 2.1 140 2.9 150 3.9 160 5.4
NSTE-ACS药物治疗
抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/糖蛋
白IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝：低分子肝素/普通肝素/新型抗凝剂 抗缺血和抗心绞痛：β阻滞剂、ACEI/ARB、硝
酸盐、钙拮抗剂等
稳定斑块：强化他汀治疗
抗血小板：替格瑞洛级别优先
推荐早期使用β阻滞剂
PCI术抗凝药物
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
• ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST 段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。 • 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件 的复发，以选择合适的二级预防。
• 心绞痛的病史特点
危险分层（一）
• TIMI评分
危险因素 评分
•年齡≥65岁； •≥3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、 高血压、家族史、脂质异常、吸烟）
1 1
•已知冠脉狭窄≥50%；
•过去7天已用过阿司匹林； •严重心绞痛（24H内发作＞2次）；
1
1 1
•ST段≥0.5mm；
•心肌坏死标志物升高
药名
依诺肝素
早期使用过抗凝治疗
8—12h前使用过或少于2倍剂量 （<1mg/kg），可追加0.3mg/kg 8h内使用无需追加药物
早期未曾使用过 抗凝药物
0.5mg/kg~0.75mg /kg静脉推注负荷剂量
比伐卢定
既往使用过肝素针，30分钟后静脉推注负荷剂量 给予0.75mg/kg符合剂 0.75mg/kg，然后以1.75mg/kg/h维持 量后以1.75mg/kg/h 维持
+
不稳定性心 绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死
注：“+”为血清心肌标志物阳性
ACS病理基础:
血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
STEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
STE – ACS
ST段抬高型 ACS
NSTE-ACS临床表现
• 突发胸痛(或其他缺血症状)
NSTE-ACS危险分层参数
• 临床状况
年龄 原有基础的左室功能 冠脉解剖 糖尿病及肾肺功能异常等其 它合并病
• 心电图或动态心电图
心肌缺血的表现 ST段和T波改变
• 血生化指标
心肌损伤指标：aTn 高敏肌钙蛋白：新兴生物标 志（暂未提及） BNP/NT-proBNP hs-CRP
不推荐
• NSTE-ACS 处理流程
小结
NSTE－ACS患者的自然转归差别很大， 加强危险分 层有助于判断预后和指导治疗策略； 介入治疗是NSTE－ACS现代治疗整体的一部分，更 适合高危和有合并症的患者； 无论是否进行介入治疗，强化药物治疗对
NSTE－ACS均有重要意义；
结合新型生物标志物和现代治疗理念，拓展更有鉴别
磺达肝癸钠
普通肝素
使用过 Gly IIb/IIIa，追加肝素60IU/kg，否则 85IU/kg
使用过Gly IIb/IIIa，ACT目标为200~250s 未使用Gly IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标值 （Hemo Tec测量目标值为250～300秒； Hemochron测量目标值为300～350秒）
（保守策略 vs 介入策略） 缺血指导策略（基础）
积极药物干预稳定病情
对药物控制不满意者行CAG
介入干预策略
对ACS患者常规进行早期CAG检查， 决定血运重建方式
ACC/AHA治疗策略
难治性心绞痛 心衰或逐渐恶化的二尖瓣反流
即刻侵入治疗 （<2h）
血流动力学不稳定 反复心绞痛发作、静息型心绞痛或积极药物治疗仍有心绞痛发作 持续性室颤或室速 TIMI 0~1，GRACE<109
明显增高 （即 cTnT ＞0.1ug/L ）
出院前风险评估
• 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉
事件的风险评估 • 临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重 程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评 估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，
改善其生活质量
NSTE-ACS 治疗策略选择
价值的评分模型。
欢迎各位专家同道指导！
3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预
测5年MACE事件更优
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
左主干或者三支 血管病变且左心 室功能减低 （LVEF<50%） 的患者（尤其合 并糖尿病时）， CABG后生存率 获益优于PCI （Ⅰ，A）； 二支血管病变且 累及前降支近段 伴左心室功能减 低（LVEF＜50%） 或无创性检查提 示心肌缺血患者 宜CABG或PCI （Ⅰ，A） 强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行PCI时， 可考虑CABG（Ⅰ， B）
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
早期侵入治疗 （<72h）
中华医学会心血管病学分会. 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).
中华医学会NSTE-ACS治疗策略 不做或择期做介入
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高 的心肌梗死
ST段抬高 （STE-ACS） + + +
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
1
1
TIMI危险评分意义
TIMI 分数
0—1 2 3 4 5 6—7
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
4.7 8.3 13.2 19.9 26.2 40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率
缺点：对患者远期预后的预测较差
缺血指导策略
cTn阴性的女性低危患者 缺乏高危特征 无以上特征，GRACE>140
早期侵入治疗 （<24h）
cTn动态变化 新发或可能新发ST段压低 无上述表现，但患有糖尿病 肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2） 左室收缩功能下降（EF<0.40）
延迟侵入治疗 （<25—72h）
心肌梗塞后早期心绞痛
• 无再发胸痛 • 无心衰的体征 • 无新的ECG改变（就诊6-12小时） • TnT 或I正常（就诊6-12小时）
• 合并肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，获益小于并存
疾病危险
介入危险评分
• SYNTAX和临床SYNTAX评分（CSS）
1.特点：单纯从冠脉解剖学角度评价复杂病变（三支或左 主干病变）哪种血管重建方法（PCI或CABG）更为有利。 2.SYNTAX评分：1年内死亡、心源性致死、心肌梗死、 紧急血管重建联合终点的独立预测指标
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
轻度增高 （即cTnT ＞0.01ug/L ，但＜ 0.1ug/L）
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁
静息时胸痛伴一过性 ST段改变（＞ 0.05mV），avR导联 ST段抬高＞0.1mV， 新出现束支传导阻滞 或持续性心动过速
危险分层（三）：中华医学会
分层 低风险（ 无高、中 度风险特 征但具备 下列任一 条） 中度风险 （无高风 险特征但 具备下列 任一条） 原有MI、 CABG、 脑血管疾 病或使用 ASA 病史 胸痛特点 过去2周内新发CCS Ⅱ-Ⅳ级心绞痛，但 无长时间（＞20min ）静息时胸痛，有中 或高度冠心病可能 长时间（＞20min） 静息时胸痛但目前缓 解，有高或中度冠心 病可能，静息时胸痛 （＜20min）或因休 息或含服硝酸甘油后 缓解 长时间（＞20min） 静息时胸痛 年龄＞70岁 临床表现 心电图 T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波 心脏损伤 标志物 正常