慢性阻塞性肺疾病诊治指南2018

定义 (GOLD2018)
危险因素:
最主要的危险因素：吸烟 环境暴露因素：生物燃料暴露和空气污染 宿主因素：遗传异常、肺部发育异常和加 速老化
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
COPD的定义
COPD 患者常会出现呼吸系统症状的急 性恶化，称为急性加重。
ICS（吸入糖皮质激素）

GOLD2016： 对FEV1%<60%，常 规吸入ICS 可以改善 症状、肺功能、生活 质量，降低慢阻肺急 性加重频率
GOLD2017： 常规给予ICS单药，不 能改善FEV1下降程度 或降低患者死亡风险； 停药会导致FEV1下降
推荐
停药
三联疗法

吸入激素联合双支气管扩张剂三联治疗 GOLD 在慢阻肺稳定期管理中指出，对于 症状多、 高风险的慢阻肺患者，当使用双 支气管扩张剂或吸 入糖皮质激素（ICS）/ 长效 β2 受体激动剂，LABA）仍然不能改 善临床症状和其他结局指标时， 推荐应用 吸入激素联合双支气管扩张剂三联治疗。
第四 稳定期的管理

指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢 阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。 用药方案更加的个体化，包括升级和降级 的药物治疗等。
COPD起始药物治疗推荐
慢阻肺稳定期非药物治疗


1.戒烟作为慢阻肺的一级预防和二 级预防，除个体主动戒烟外，GOLD 2018 引用了 发表于 Cochrane Database Syst Rev 的研究，指出 立法戒烟可有效增加戒烟率 和减少二手烟暴露。 2.肺康复 慢阻肺肺康复在国内逐渐受到重 视。 不同国家出版了相应的肺康复指南。 GOLD 2018指 出：肺康复可在很多场所进 行。




一、定义和概述 二、诊断与评估 三、预防和维持治疗证据支持 四、稳定期管理 五、急性加重期管理 六、COPD与合并症
一、COPD的定义和概述
--定义(GOLD2018)
GOLD2016是一种可预防 GOLD 2018将 COPD 定义为一 和治疗的常见疾病，以渐 种常见、可预防、可治疗的疾病。 进性持续气流受限为特点，COPD 主要是因为显著暴露于有 通常与气道或肺对有毒颗 毒颗粒或气体导致气道和/或肺 粒或气体的慢性炎症反应 泡异常，典型的临床表现为持续 增强有关。 性呼吸系统症状和气流受限。

治疗药物：支气管舒张剂→LAMA, LABA, ICS, PDEVi, …; 联合治疗
（ 糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂） 其他：戒烟、康复治疗

第二 诊断与评估—评估

评估目的:
是明确气流受限的程度、疾病对患者的影
响程度和未来的危险因素（如：急性加重、
住院或死亡），以此来指导治疗。
COPD综合评估
慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (GOLD2018) 解读
GOLD 的目标
提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认

知

提高诊断、管理及预防 减少发病和死亡 促进科研
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Байду номын сангаас
2018GOLD更新概要
2016GOLD：

2018GOLD：
A B C D 分 组
1.症状评估 2. 急性加重风险评估

1.症状评估 2. 急性加重风险评估

3.肺功能
3.肺功能评估
在慢阻肺管理中的地位
慢阻肺的评估--症状
• 最新版GOLD推荐使用：
mMRC问卷
仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响 更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和 身心健康的影响
症状
呼吸困难 •进行性加重, •常活动时加重, •持续存在 慢性咳嗽： •间歇性或无症状, •任何类型慢性咳嗽 •咳嗽合并咳痰
危险因素
•吸烟和被动吸烟 •空气污染 •吸水烟、生物燃料 •职业粉尘和化学物质
•宿主因素：遗传异 • •
肺功能检查
吸入支气管扩 张剂后， FEV1/FVC<0.70
常、肺部异常发育 和加速老化
抗生素

与常规治疗相比，阿奇霉素（每 次 250 mg， 每天 1 次，或每次 500 mg，每天 1 次， 每 周服用 3 天）或红霉素（每次 250 mg，每 天 2 次） 治疗 1 年，可降低易发生急性加 重患者的急性发作 风险。阿奇霉素与细菌 耐药性增加和听力受损增加 相关。事后分 析表明主动吸烟者获益较小。没有数 据显 示阿奇霉素长期治疗 1 年以上用于预防慢 阻肺 急性加重的有效性或安全性。
支气管扩张症
结核病
闭塞性 细支气管炎
弥漫性泛 细支气管炎
大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分
辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征
对COPD认识的发展

病生特征：气道阻塞→气流受限
可逆性：不可逆→部分可逆→不完全可逆→持续 气道炎症：不重视→强调 病变部位：肺部→全身 严重度分级：FEV1 →综合性（肺功能、急性发作、生活质量） 治疗反应：无希望→可防可治 疗效指标：FEV1→综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）

COPD 急性加重后，应采取积极治疗措施 避免将来再次出现 COPD 急性加重。
心血管事件
Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, and Rabe KF - Eur Respir J 2008;31:204-212
中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、 痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能
有吸烟嗜好者 咳嗽、咳痰 上楼梯时气促 明显
COPD病因、病生、病理
第二 诊断与评估--诊断
GOLD 2 GOLD 3 中度 重度 FEV1/FVC ＜70%, 50%≤FEV1%预测值＜79% FEV1/FVC ＜70%, 30%≤FEV1%预测值＜79%
GOLD 4
极重度
FEV1/FVC ＜70%, FEV1%预测值＜30%
第三 预防和维持治疗

一、吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（GOLD 2016）改为常规基础治疗。 二、GOLD 2018 增加了 药物临床研究证据，包括双 支气管扩张剂、吸入激素联合双支气管扩张剂、罗 氟司特、大环内酯类抗 生素。
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定义 (GOLD2018)
最常见的症状： 呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。
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GOLD2016： 短期内患者的呼吸道症状加重，超 出了其日常的波动范围，需要更改 药物治疗。 SABA±SAMA被推荐为AECOPD 的优选支气管舒张剂。 甲基黄嘌呤可考虑作为ACOPD的 二线治疗，仅用于对短效支气管舒 张剂反应不佳的患者
GOLD2018： AECOPD定义为：患者呼吸道症状的 急性恶化，导致额外治疗。 SABA±SAMA被推荐为AECOPD的起 始支气管舒张剂。 应在患者出院前尽快开始长效支气管扩 张剂的维持治疗。 甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反 应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。
(C) (A)
CAT<10 mMRC,0-1
(D) (B)
CAT ≥ 10 mMRC ≥ 2
2
1
分 类
> 1 次导 致住院的急 每 年高 性加重 急 性危 加 1次（未 重因 导致住院） 次素 数 ( )
0
GOLD
)
症状 呼吸困难
2017 GOLD 22
COPD的肺功能评估
COPD患者气流受限严重程度分级 评估疾病严重程度 (2001~2014) （建立在吸入支气管扩张剂后 FEV1的基础上） GOLD 1 轻度 FEV1/FVC ＜70%, FEV1%预测值≥80%
COPD
吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险 咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关
2017 GOLD
肺功能在慢阻肺诊断中的价值
1.肺功能 是诊断慢阻肺的金标准，但不能仅依赖一次肺功能 检 查，需要动态随访 加拿大阻塞性肺疾病研究队列（Canadian cohort of obstructive lung disease，CanCOLD） ，1561 例，随访 4 年 ] 观察到慢阻肺诊断存在不稳定性 （包括 2 种情况 ：患者初 始诊断为慢阻肺，随访肺 功能正常，然后又出现肺功能下降 ； 或患者初始正 常，随访肺功能下降达到慢阻肺诊断标准，然后 肺 功能又正常）和逆转性（患者初始诊断为慢阻肺，随 访结束 后恢复正常）[11]。该研究发现，轻 - 中度慢阻 肺患者经常会出 现诊断波动。 GOLD 2018 指出，评估是否存在气流 受限时，单次使用支气 管扩张剂后 FEV1/FVC 为 0.6～0.8时，应在另一场所重复肺功 能检查以确诊。
COPD 患者常合并慢性疾病，这也增加 了 发病率和死亡率。
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慢阻肺属于全身性疾病
吸烟 污染物
肌肉无力 或萎缩
TNF-α 及 IL-6 局部及全身 性炎症
代谢性症状 2型糖尿病
骨质疏松
CAT问卷
19
急性加重风险评估
以下为高风险: 一年中≥2次急性加重 一年中≥1次需住院的急性加重
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慢阻肺综合评估分组
气 流 受 限 · 的
4 3
≥2 次 或
(
高 危 因 素
第三 预防和维持治疗


长效 β2 受体激动剂 / 长效 M 受体阻断剂双 支气管 扩张剂 ：一项Ⅲ期临床药 物试验发现，格隆溴铵 / 福莫特罗联合使用 24 周， 与单支气管扩张剂或安慰 剂相比，可明显改善中 - 极 重度慢阻肺患者的肺功 能。事后研究分析，对于 CAT 评分较高的患者，格 隆溴铵 / 福莫特罗联合使 用可极大改善患者的生活 质量，同时减少急救药使 用，降低急性加重风险 。 LAMAvs LABA: LAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA LABA+LAMA 双支扩剂优于单支扩剂或 ICS/LABA
磷酸二酯酶抑制剂

茶碱是一种非选择性磷 酸二酯酶抑制剂。 体外研究发现通过增加组蛋白去 乙酰化酶 （HDAC）的活性可 改善激素抵抗。目前，
茶碱在中国慢阻 肺患者中的应用较为普遍，但循 证医学证据有限， 且结论不一致，需要进一步研 究。
常规评估吸入技术

新指南强调吸入技术教育、培训、个体化 选择装置及常规评估吸入技术的重要性。 在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评 估吸入技术是否正确。

全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧 合，缩短短期康复时间和住院时间。全身 激素使用时间不应长于 5~7 天。
使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复 发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗 生素使用时间应为 5~7 天。


无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭 COPD 患者（无机械通气禁忌症）的首选通气模 式。无创机械通气治疗可改善气体交换、 减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时 间、改善生存率。
鉴别诊断
慢阻肺
中年后起病
哮 喘
青少年发病(常在儿童期)
症状缓慢进展 活动后呼吸困难
长期吸烟史 持续气流受限
每日症状变化大 常在夜间或者清晨出现症状 可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹
哮喘家族史 气流受限,大部分可逆
和其他疾病的鉴别诊断
充血性心衰
肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿； 肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限) 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指； 胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚 所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影； 微生物检查可确诊；流行地区高发 发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾 接触史；CT检查在呼气相显示低密度影

3.氧疗 长期氧疗的适应证已非常明确：① 静息时 氧分压（PaO2）＜55 mmHg。 ② 静息时二氧化碳分压（PaCO2）为 55 ～ 60 mmHg，伴缺氧导致 的下列问题 ：肺动脉 高压 / 肺源性心脏病 ；充血性 心力衰竭 / 心律失常 ；红细胞增多（血细胞比容＞ 55%）。
第五 急性加重期的管理