慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录文本全过程)
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辅助检查：暂缺
初步诊断：
修正诊断：
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级
3.高血压病3级，极高危
3.高血压病3级，极高危
医师签名：*
医师签名：*
日期：2011.02.07
莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，极易发生耐药菌感染及混合感
染，如MRSA，ESBLS。为及时有效控制感染，故选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西
司他丁针1.0，静滴，每天两次，疗程7-10天期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及时
根据培养结果调整使用抗生素，已经上级医师同意。
较前好转明显，抗感染治疗有效。2011-2-14查生化12项，肝功能13项：甘脯氨酸二肽酶42U/L，
r-转肽酶65u/L。其余正常，与疾病消耗有关。诊断明确为：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，
2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级.，3.高血压病3级，目前肺部感
染控制良好，抗感染有效，可以抗生素降阶梯治疗，根据致病菌特点，换用哌拉西林舒巴坦针2.5
患者病情好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好，能适应床边活动。查
体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及
肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音。同前治疗。
日期：2011-02-14
*科主任查房*
患者，男，78岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。给予积极抗感
，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气
管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；根据以上临床诊断依
据，目前诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡
他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，易发生混合感染与耐药菌感
次交代家属。
日期：2011-02-09
日常病程记录*
患者病情有所好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清，
精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居
中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-8查血常规+CRP
压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
入院辅助检查
暂缺
初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬
化性心脏病心功能3级3.高血压病2级。
诊断依据：
1.患者*，男，78岁。2.因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促
1天”入院，10余年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白
粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，来本院，3.既往史：无手
术史，有磺胺类药物过敏史。4.入院体格检查：T：36.4℃P：72次/分R：20次/分BP：110/68m
mHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结
未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软
日期：2011.02.08
病程记录
日期：
首次病程记录
患者*，男，78岁，退休，因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。
病例特点：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳
，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春
乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春季节好发。本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。昨日，患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不
能缓解，送来本院。入院体格检查：T：36.4℃P：72次/分R：20次/分BP：110/68mmHg，神志清
肺尖，与患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血
等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。3、肺脓疡：多有高热，咳大量脓
臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。下一步诊疗计划：1.同前注意咳嗽咳痰变
化，作抗生素疗效评价。2.注意痰液性质，因为长期使用抗生素，易二重感染，发生真菌感染。若
补充及专科情况
T：37.2℃P：88次/分R：28次/分BP：110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常
既往史：患者过去体质一般。有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史10余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。
色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春季节好发
。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生
院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发
作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄
精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居
中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-10查痰培养：正
常菌群生长，考虑与标本质量有关，仍考虑细菌感染。目前肺部感染控制良好，可以改二级护理。
日期：2011-02-13
日常病程记录*
，与本病人类似。又，该病人为老年人，为冠心病的好发对象，伴有冠心病的高危因素（高血压病
），既往心电图提示有ST-T改变，故可以临床诊断冠心病。条件允许，可以建议患者前往上级医院
进行介入诊治。3.高血压病3级，为原发性高血压病，口服缬沙坦胶囊可以控制血压。鉴别诊断：
1、肺结核：好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状，且病灶好发于两
，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性。
鉴别诊断：
1、肺结核：好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症
状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏
力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。3、肺脓疡：
多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。4、心肌梗塞：多有
冠心病史，常有胸痛，向左侧肩背部放射，心前区压榨感，肌钙蛋白阳性，目前不支持。
诊疗计划：
1、吸氧，雾化，痰培养等。2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃（氨溴索针、
多索茶碱针及潘托拉唑片等）。3、抗炎治疗：慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他
日期：2011-02-07
日常病程记录*
患者活动后仍有气促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持续吸氧，无发热畏寒，大小便尚通畅。
同前观察治疗。
日期：2011-02-08
*科主任查房*
患者，男，78岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。10年前开始反
复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴
染、化痰解痉治疗。患者病情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。
查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未
及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-
14查血常规+CRP：超敏C反应蛋白1mg/L，白细胞计数8.4x10^9/L，中性粒细胞分类数74.7%。
染，如MRSA，ESBLS。为及时有效控制感染，已选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西
司他丁针1.0，静滴，每天两次，疗程7-10天，期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及
时根据培养结果调整使用抗生素。2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3
级.，肺心病是COPD的最常见合并症，严重时表现为呼吸困难，下肢浮肿，肝肿百度文库，颈静脉怒张等
季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在
当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。昨日，患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不
：超敏C反应蛋白21mg/L，白细胞计数7.0x10^9/L，淋巴细胞分类数18.4%，嗜酸性粒细胞绝对
数0.0x10^9/L。考虑感染，符合目前诊治。2011-2-9查尿找霉菌：尿找霉菌阴性，不支持真菌
感染。目前肺部感染有所控制，抗感染有效，同前积极治疗。
日期：2011-02-10
日常病程记录*
患者病情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清，
能缓解，由家人送来本院，急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。
入院体格检查
T：36.4℃P：72次/分R：20次/分BP：110/68mmHg，神志清，精神软，
对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两
肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无
痰液为白色拉丝状，需考虑。3.患者目前考虑慢性肺源性心脏病，需注意心率变化。条件许可，可
以检查心脏超声。本病人反复感染，反复用药，远期预后较差。治疗至今，无药物不良反应发生，
患者情绪稳定。另外，患者肺功能较差，易发生痰阻，呼吸衰竭，必要时需要气管插管呼吸机治疗
。需加强呼吸道管理，防止窒息。该病人反复住院，反复感染，肺功能逐渐下降，预后极差。需多
入院记录
姓名：
*
出生地：
*
性别：
男
民族：
汉族
出生日期:
1933.07.12
联系地址：
*
职业:
退休
病史陈述者：
本人
入院时间:
2011.02.07
书写医师：
*
主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天。
现病史：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为2010/12/6-2010/12/24，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。好转出院，院外使用“阿斯美胶囊，舒利迭”等药物，病情不稳定，1天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
个人史：出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。
月经史：男
婚育史：患者于26岁结婚，配偶身体健康。育有2子1女，子女健康。
家族史：父亲已故，死因：不详。母亲已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：健康。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。
初步诊断：
修正诊断：
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级
3.高血压病3级，极高危
3.高血压病3级，极高危
医师签名：*
医师签名：*
日期：2011.02.07
莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，极易发生耐药菌感染及混合感
染，如MRSA，ESBLS。为及时有效控制感染，故选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西
司他丁针1.0，静滴，每天两次，疗程7-10天期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及时
根据培养结果调整使用抗生素，已经上级医师同意。
较前好转明显，抗感染治疗有效。2011-2-14查生化12项，肝功能13项：甘脯氨酸二肽酶42U/L，
r-转肽酶65u/L。其余正常，与疾病消耗有关。诊断明确为：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，
2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级.，3.高血压病3级，目前肺部感
染控制良好，抗感染有效，可以抗生素降阶梯治疗，根据致病菌特点，换用哌拉西林舒巴坦针2.5
患者病情好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好，能适应床边活动。查
体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及
肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音。同前治疗。
日期：2011-02-14
*科主任查房*
患者，男，78岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。给予积极抗感
，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气
管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；根据以上临床诊断依
据，目前诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡
他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，易发生混合感染与耐药菌感
次交代家属。
日期：2011-02-09
日常病程记录*
患者病情有所好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清，
精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居
中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-8查血常规+CRP
压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
入院辅助检查
暂缺
初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬
化性心脏病心功能3级3.高血压病2级。
诊断依据：
1.患者*，男，78岁。2.因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促
1天”入院，10余年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白
粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，来本院，3.既往史：无手
术史，有磺胺类药物过敏史。4.入院体格检查：T：36.4℃P：72次/分R：20次/分BP：110/68m
mHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结
未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软
日期：2011.02.08
病程记录
日期：
首次病程记录
患者*，男，78岁，退休，因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。
病例特点：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳
，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春
乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春季节好发。本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。昨日，患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不
能缓解，送来本院。入院体格检查：T：36.4℃P：72次/分R：20次/分BP：110/68mmHg，神志清
肺尖，与患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血
等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。3、肺脓疡：多有高热，咳大量脓
臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。下一步诊疗计划：1.同前注意咳嗽咳痰变
化，作抗生素疗效评价。2.注意痰液性质，因为长期使用抗生素，易二重感染，发生真菌感染。若
补充及专科情况
T：37.2℃P：88次/分R：28次/分BP：110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常
既往史：患者过去体质一般。有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史10余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。
色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春季节好发
。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生
院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发
作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄
精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居
中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-10查痰培养：正
常菌群生长，考虑与标本质量有关，仍考虑细菌感染。目前肺部感染控制良好，可以改二级护理。
日期：2011-02-13
日常病程记录*
，与本病人类似。又，该病人为老年人，为冠心病的好发对象，伴有冠心病的高危因素（高血压病
），既往心电图提示有ST-T改变，故可以临床诊断冠心病。条件允许，可以建议患者前往上级医院
进行介入诊治。3.高血压病3级，为原发性高血压病，口服缬沙坦胶囊可以控制血压。鉴别诊断：
1、肺结核：好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状，且病灶好发于两
，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性。
鉴别诊断：
1、肺结核：好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症
状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏
力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。3、肺脓疡：
多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。4、心肌梗塞：多有
冠心病史，常有胸痛，向左侧肩背部放射，心前区压榨感，肌钙蛋白阳性，目前不支持。
诊疗计划：
1、吸氧，雾化，痰培养等。2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃（氨溴索针、
多索茶碱针及潘托拉唑片等）。3、抗炎治疗：慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他
日期：2011-02-07
日常病程记录*
患者活动后仍有气促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持续吸氧，无发热畏寒，大小便尚通畅。
同前观察治疗。
日期：2011-02-08
*科主任查房*
患者，男，78岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。10年前开始反
复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴
染、化痰解痉治疗。患者病情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。
查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未
及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-
14查血常规+CRP：超敏C反应蛋白1mg/L，白细胞计数8.4x10^9/L，中性粒细胞分类数74.7%。
染，如MRSA，ESBLS。为及时有效控制感染，已选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西
司他丁针1.0，静滴，每天两次，疗程7-10天，期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及
时根据培养结果调整使用抗生素。2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3
级.，肺心病是COPD的最常见合并症，严重时表现为呼吸困难，下肢浮肿，肝肿百度文库，颈静脉怒张等
季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在
当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。昨日，患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不
：超敏C反应蛋白21mg/L，白细胞计数7.0x10^9/L，淋巴细胞分类数18.4%，嗜酸性粒细胞绝对
数0.0x10^9/L。考虑感染，符合目前诊治。2011-2-9查尿找霉菌：尿找霉菌阴性，不支持真菌
感染。目前肺部感染有所控制，抗感染有效，同前积极治疗。
日期：2011-02-10
日常病程记录*
患者病情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清，
能缓解，由家人送来本院，急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。
入院体格检查
T：36.4℃P：72次/分R：20次/分BP：110/68mmHg，神志清，精神软，
对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两
肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无
痰液为白色拉丝状，需考虑。3.患者目前考虑慢性肺源性心脏病，需注意心率变化。条件许可，可
以检查心脏超声。本病人反复感染，反复用药，远期预后较差。治疗至今，无药物不良反应发生，
患者情绪稳定。另外，患者肺功能较差，易发生痰阻，呼吸衰竭，必要时需要气管插管呼吸机治疗
。需加强呼吸道管理，防止窒息。该病人反复住院，反复感染，肺功能逐渐下降，预后极差。需多
入院记录
姓名：
*
出生地：
*
性别：
男
民族：
汉族
出生日期:
1933.07.12
联系地址：
*
职业:
退休
病史陈述者：
本人
入院时间:
2011.02.07
书写医师：
*
主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天。
现病史：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为2010/12/6-2010/12/24，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。好转出院，院外使用“阿斯美胶囊，舒利迭”等药物，病情不稳定，1天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
个人史：出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。
月经史：男
婚育史：患者于26岁结婚，配偶身体健康。育有2子1女，子女健康。
家族史：父亲已故，死因：不详。母亲已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：健康。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。