器质性精神障碍的概念诊断及治疗

器质性精神障碍的概念诊断及治疗
王世忠【注】
一、基本概念
器质性精神障碍是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。

由脑部疾病导致的精神障碍称为脑器质性精神障碍。

包括脑变性疾病，脑血管病，颅内感染，脑外伤，脑肿瘤，癫痫等所致精神障碍。

躯体疾病所致的精神障碍是由脑以外的躯体疾病引起的，如躯体感染，内脏器官疾病等，器质性与功能性的区分只能看是人为的，相对的和有条件的，人们都认识到精神障碍或行为紊乱是不可能脱离脑部改变的物质基础。

随着科学技术的发展，在过去不能被发现有脑部病变的病人中，不久的将来，可能会发现脑部存在某些轻微的改变，如全身麻痹症、维生素缺乏引起精神障碍等，后来被证实是器质性的。

但在现阶段的临床实践中，把精神病概分为器质性和功能性两大类是具有实用价值的，因为它们在预后和治疗上有很大的差别，可造成严重后果。

关于器质性精神障碍的患病率很难正确估计，由于人口老龄化的现象存在，人口中老年人数增多，脑器质性精神障碍的患病率必将增高。

关于脑器质性综合征的分类与描述存在许多混乱，这类病人处于精神病学和神经病学共同的范畴内，二科间的医生有其共同观点，有根据症状是否影响及日
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常生活，而将器质性脑综合征分为“精神病性”和“非精神病性”两类，（DSM-Ⅲ 1980）；有根据起病的急慢和是否可恢复性，分为“急性”和“慢性”脑综合征两类。

由于中枢神经系统功能的复杂性，各种病理过程不一定以完全相同的方式影响大脑功能，即使所谓弥漫性脑病变，也可能以影响某一部位为主，急性和慢性脑综合征的名称与其含义也存在不少缺点，但在临床工作中对初步筛选器质性精神病时，还有一定的价值。

急性和慢性的划分概念是从内外科领域内借用过来的，分别表示起病快速或缓慢，病程短促或持久。

急性脑病综合征多见于急性中毒感染状态。

而慢性综合征多见于脑部病变。

通常认为急性脑综合征是可逆的，而慢性脑综合征是不可逆的。

事实上也非绝对如此，如恶性贫血和甲状腺功能不足的患者，起病缓慢，病程较长，和某些起病很急的脑外伤患者的症状都是可逆的，相反，急性起病的严重一氧化碳中毒或Wernicke脑病患者也可出现慢性不可逆的综合征。

此外，在临床上可见同一病人具有急性和慢性脑综合征的各种不同组合与交错。

决定临床症状的重要方面不存在于中毒或器质性病理的本身，而主要在于病理变化发生与发展的速度，由于以上原因，临床精神科医生常从病人的思维过程和内容，判断、理解对现实认识能力等方面，将脑器质性综合征分为下述三大类。

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二、器质性精神障碍的常见综合征：
器质性精神病具有相对的共同临床特征，它是和功能性精神病相鉴别的主要依据，由于器质性和功能性精神病的处理原则不同，因此各科医生都应熟悉这些类型的临床特征，各种器质性精神病的病因尽管不同，大多数这类病人的精神症状归纳为：意识模糊、遗忘和痴呆综合征。

（一）意识模糊综合征（谵妄）
这是一组广泛的认知功能障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。

常由大脑弥漫的暂时的中毒或代谢紊乱所引起，因为它常发生于急性起病，病程短暂，病情发展迅速的中毒、感染、外伤等病变，故有人称为急性脑病综合征。

意识障碍是急性脑器质性综合征的基本特征和断定其严重程度的主要标志。

患者的早期有构思与注意集中困难，推理逻辑障碍，联想减少，分辨能力和回忆减退。

导致对时空和人物定向障碍，常出现恐怖性错觉和幻觉，奇异幻想和生动梦境。

结合患者病前性格，可产生历时短暂、片断的被害妄想。

随着意识障碍的加深，精神运动行为逐渐减少，行动缓慢、重复。

有时呈吵闹不宁、行为紊乱和生动错觉和幻觉的谵妄状态，有时可出现危险攻击性行为或因恐怖而产生逃避行为，症状常呈昼轻夜重。

本综合症可突然发生或先经过一段时间的不宁，失眠生
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动梦境的先驱阶段，再进入谵妄状态，一般持续三到五天，也可继以昏迷，死亡或残留遗忘——痴呆综合症。

（二）遗忘综合症
本综合症是一种选择性或局灶性认知功能障碍，以严重的近事记忆障碍为主要临床特征，对周围发生的事情不能铭记或迅速遗忘，意识清晰，人格常保持完整，轻者常以小本子记述某些日常事情，也有杜撰虚构的内容并讲的有声有色，以回答他人的询问（虚构症），也可伴有时间地点的定向障碍，某些病人虽已存在轻度的痴呆症状，但常以严重的记忆障碍而被掩盖，情感较平淡也可呈现轻度的欣快症状。

遗忘综合症以往曾被认为是慢性酒精中毒患者所特有的症象而被名为柯萨可夫精神病。

实际上，除酒精中毒外，还可见于脑外伤，脑缺氧，维生素B缺乏，一氧化碳中毒等疾病。

（三）痴呆综合症
痴呆是指严重的，持续的认知障碍，临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍，因起病缓慢，病程较长，故又称为慢性脑病综合症，当临床上一旦确诊为痴呆综合症以查明局灶性或弥漫性，颅内的或颅外的病变及其病因，才能给予有效地治疗措施。

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痴呆综合症大多缓慢出现，少数起病于急性脑外伤或脑缺氧，一般以兴趣或工作效率减退，思维迟钝，记忆减退和注意集中困难开始，碰到生疏或不能胜任的事情时，易感疲乏，沮丧，焦虑。

此时可产生消极意念，需予警惕。

思维概括和推理能力逐步减退，联想减少，词语贫乏，支离破碎，常见刻板和重复语言，计算能力减退与记忆障碍同时出现，由于记忆障碍领会困难，以及受到病前人格特点的影响，在病程中可出现短暂多变，片段的被害妄想和被盗窃妄想，更由于推理判断和自制力受损，偶尔可以出现愚蠢性犯罪行为。

后期患者则呈情绪淡漠，幼稚，愚蠢性欣快，哭笑无常，日常生活不能自理。

上述各综合症可在同一病人中出现于不同的病程阶段，也可在同一病人中同时存在。

三、发病机制
（一）病变进展速度，一般而言脑部病变进展速度越快，则越易导致意识障碍，缓慢渐进发展的脑肿瘤，脑萎缩，代谢障碍及慢性中毒引起的脑病，常不引起意识障碍,而易导致痴呆综合症。

（二）脑损坏的广泛性和严重性，明显的精神症状常见于损及大脑两侧半球的病变，一侧半球的严重破坏并不一定产生精神障碍，但当损害波及另一侧半球时，即使其损害
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程度很轻，也会导致精神症状。

（三）脑损害的部位在非弥漫性脑病变的患者中最易出现精神症状的部位是损及间脑—皮层联合机制，边缘系统和颞叶等部位的病变。

（四）个体素质倾向，由于脑部病变的存在可加强内因性精神病遗传素质倾向的外显性。

（五）其他因素，除上述因素外精神刺激或环境因素对大脑疾病的精神症状类型特点与其严重程度也有一定的影响。

在对每一个器质性病例的诊断时必须考虑这些方面如病史中有明显精神因素存在的病例，不能轻率下心因性反应的诊断，而必须做仔细的体格与神经系统的检查。

四、诊断原则
临床工作中，首先应初步识别器质性精神综合症的类型，然后进一步弄清器质性精神病的病因学分类。

要确定具体病人的病因同内科学中的诊断一样，需依靠病史，躯体与神经系统的检查，以及其他实验室检查的结果，单凭精神综合症是不可能做出器质性精神病的定性或定位诊断的。

当发现患者有可疑的器质性精神病的征象时，即使尚未发现肯定的阳性神经系统体征，仍需密切仔细继续观察与检查，以免漏诊。

五、治疗原则
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器质性精神病的治疗主要是尽可能寻找病因，给予相应的病因治疗，在精神科方面，由于突出的精神症状，如急性患者的兴奋躁动或慢性衰退患者的行为紊乱和生活不能自理，对症治疗和良好护理是在治疗中的两个重要环节。

（一）对病因处理中的一些问题，症状性精神病与中毒性精神病所致的急性脑病综合症，为精神科临床与会诊中所多见。

在控制其伴有的兴奋症状时需考虑到病因及其病理生理机制，对这些病人，如果发现他们原先维持脑的氧供应能力已很低，所以解除了他们的呼吸道感染或心力衰竭等因素，减轻脑缺氧常能使急性脑综合症获得迅速改善，改善他们的营养状况，给予各种维生素也有一定的帮助。

（二）精神药物应用原则，由于脑器质病变患者的脑储备能力普遍降低，体内解毒过程减弱，药物载体内的吸收、分布、代谢和排泄的改变是他们的耐药性降低。

有时即使应用小剂量的抗精神病药物便可产生严重的药物副反应或全身并发症，有时可危及生命，因而对器质性精神病患者应用抗精神病药物时需比一般病人更为谨慎小心，用量应从一般
剂量的1
2～
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开始，缓慢递增等症状好转，即宜减量。

应选择
锥体外系副作用较小的药物，在现有国产药物中，奋乃静较为常用，氟哌啶醇由于易致严重的锥体外系副反应，不宜选用或慎用，这类患者不宜久服抗精神病药物，因易导致迟发
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运动障碍副反应。

如一旦发生而不及时停药，这种副反应可称为持久性，往往难以治愈，加重病人的痛苦。

（三）对痴呆病人的治疗和护理，应该纠正以往对痴呆患者所持的无所作为的消极态度，对家属在护理和生活安排中给予指导，以减少病人对已丧失功能的依赖，和适当利用其尚保存完好的功能来得到补偿，尽可能让家属或邻居多与他们接触，安排他们做一些力所能及的简单家务劳动或者某些重复性简单的手工，减少其自信丧失和心里紧张，从而也可减少焦虑攻击性发作和类偏狂反应，有认为丰富这类病人的日常生活内容或对环境的接触与兴趣，可延缓其精神衰退的进程。

总的来说，良好的护理直接关系到器质性精神病的预后和结局，在这方面，既要注意对躯体症状的护理，又要注意精神科的特别护理。

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