重症监护的护理常规

重症监护的护理常规
一、护理评估
1、评估现存的护理问题。

2、评估护理措施是否具体到位。

3、评估安全问题。

二、护理措施
1、病室环境干净整洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，加强对患者的保暖。

2、根据病情给予适当卧位，使患者舒适，便于休息。

对昏迷、烦躁不安的患者，应采用保护性措施，给予床档、压疮防治垫等，经家属知情同意后以约束具保护。

3、严密观察病情：监测生命体征、SPO2、尿量、意识、瞳孔、CVP、出血情况、末梢循环、疼痛、专科症状及体征情况。

记录24小时出入量，观察并记录排泄物的颜色、性状、量、发现异常及时通知医生。

积极配合医生进行治疗和抢救，并做好护理记录。

4、保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。

有活动性假牙应取下，有舌根后坠时，可用舌钳将舌头固定，或放置口咽气道，必要时行气管切开或气管插管术。

每2小时为患者翻身、叩背一次，防止坠积性肺炎。

5、建立有效的静脉通路，保证静脉通道通畅，遵医嘱行补液治疗，维持有效循环血量，保持水、电解质平衡，注意观察药物的作用及不良反应。

6、根据管道专科要求执行管道护理，标示管道风险等级。

保持
管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术，防逆行感染。

7、做好危重患者的营养护理：根据患者病情给予饮食指导。

必要时遵医嘱给予鼻饲，并记录每次鼻饲时间和量，做好管饲护理。

8、安全护理：确保抢救用物、药品和器械，均处于备用状态。

评估使用中的仪器设备运行状态，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态。

9、加强基础护理：行晨、晚间护理，口腔护理每日至少2次；留置尿管患
者，每日行尿道口护理2次；气管切开护理每日4-6次。

及时评估压疮、跌倒、坠床、管道滑脱、深静脉血栓形成等风险，落实各项预防措施。

10、心理护理：及时巡视、关心患者，根据病情做好与患者家属沟通，建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解，树立患者战胜疾病的信心。

11、按要求做好护理记录。

三、健康指导要点
清醒患者做好饮食指导，有效咳嗽及呼吸，早期床上的主动运动。

四、注意事项
做好患者各种风险评估，如防压疮、深静脉血栓形成，坠床及导管滑脱。

五、护理记录单记录书写规范
1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以
及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。

记录时间应当具体到分钟。

2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。

可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

3）护理记录应体现相应的专科护理特点。

①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。

监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。

②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。

手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。

③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。

④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。

⑤因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。

4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

5）及时打印重病护理记录并签名。

护理查房记录。